季明慧

安徽醫(yī)科大學第三臨床學院合肥市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230022

血液透析是慢性腎衰竭患者重要的替代治療措施之一，在我國，終末期腎病 (end-renal-disease，ESRD)透析治療率為70人/百萬人口［1］，良好的血管通路是保障充分透析的必要條件，對透析效果和患者長期存活有重要影響。股靜脈留置雙腔導管建立血管通路技術(shù)的不斷發(fā)展使腎功能衰竭患者的透析效率得到了提高，患者的生活質(zhì)量也不斷改善。但隨之而來的血液透析導管堵塞及導管相關(guān)性感染 (catheter related infections，CRI)增加，對血液透析常規(guī)護理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)，預防導管阻塞及感染，建立安全可靠的血管通路是患者進行血液透析的基本保證。我科應用肝素帽和可來福接頭兩種方法進行封管，取得不同的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①終末期腎病 (ESRD)、尿毒癥患者;②無肝素過敏;③凝血功能無明顯異常 (PT不超過正常對照3s，血小板≥50×109/L);④股靜脈插管留置雙腔導管順利，血管無異常損傷。

1.2 一般資料 選擇我院血透室收治的符合納入標準的83例患者，其中男性40例，女性43例，男女比例為0.9∶1，年齡14～85歲，平均年齡51.2歲。隨機分為試驗組 (可來福無針密封式輸液接頭封管)43例和對照組 (肝素帽封管)40例。兩組患者性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.3 材料及穿刺部位 兩組患者所用導管均為艾貝爾公司生產(chǎn)的型號為雙腔11.5Fr-16cm?？蓙砀＝宇^為美國ICU醫(yī)療公司生產(chǎn)，型號為CLC2000。肝素鈉為常州千紅生化制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為12500U/支。使用NS20ml加一支12500U肝素鈉配成封管液并放2～8℃冰箱保存，有效期24小時。選擇技術(shù)嫻熟的醫(yī)生進行穿刺，穿刺部位均為股靜脈。

1.4 方法 ①兩組患者均采用相同的股靜脈雙腔導管。常規(guī)消毒后，在無菌技術(shù)操作下進行股靜脈穿刺置管術(shù)。穿刺置管成功后，對照組接肝素帽，試驗組接可來福無針密封式輸液接頭。②兩組透析前先分別用10ml生理鹽水沖洗動、靜脈管路，透析結(jié)束時分別用10ml生理鹽水沖洗管路后，在用肝素液 (20ml生理鹽水和1支肝素鈉)2ml分別脈沖式封管;③肝素帽組每次透析均需更換;可來福無針密閉式輸液接頭組無需更換。

1.5 觀察指標及評價標準

1.5.1 觀察指標 記錄插管和拔管時間，觀察:①導管通暢情況。每次血透時消毒后用5ml注射器回抽，不能抽出肝素鹽水和血液者為導管堵塞;②抽出血凝塊;③拔管后導管尖端動靜脈口血栓形成情況;④血流量＜150ml/min。

1.5.2 評價標準 CRI導管相關(guān)感染［2］:①患者在透析期間出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，不能用其他原因解釋;②導管血培養(yǎng)陽性;③置管局部皮膚紅腫膿性分泌物。以上三點具備一點即可診斷。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有資料均SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行結(jié)果分析。計數(shù)數(shù)據(jù)兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在導管堵塞發(fā)生率和導管相關(guān)感染發(fā)生率方面，試驗組均明顯低于對照組，兩組比較均有顯著差異性 (P＜0.05)，具有統(tǒng)計學意義。具體見表1。

表1 兩組導管堵塞率和導管相關(guān)感染發(fā)生率的比較

3 討論

股靜脈留置雙腔導管是一種簡便快速建立臨時血管通路的技術(shù)，影響其留置時間的因素諸多，其中最主要的是導管堵塞和導管相關(guān)感染，雖然使用肝素鈉封管可以有效的預防，但肝素鈉封管過程繁瑣，一些患者不適應，護士在操作過程中易被鋼針扎傷等。由于可來福無針密閉式輸液接頭的獨特裝置，它對醫(yī)務人員及病人具有以下優(yōu)勢。①封管時無需使用鋼針，加強了職業(yè)防護?？蓙砀o針密閉式輸液接頭在封管時可直接連接注射器乳頭，無需使用鋼針，可避免醫(yī)務人員針刺傷而造成的血源性疾病傳播的發(fā)生，保護了自身安全。②簡化工作程序，提高工作效率。肝素帽組患者每次透析后需重新消毒導管，更換肝素帽封管，增加了工作負擔;而可來福組患者每次透析結(jié)束后無需再次更換，提高了工作效率。③可降低堵管率和導管相關(guān)感染率，延長導管放置時間，減輕病人多次置管痛苦?？蓙砀o針密閉式接頭內(nèi)徑2mm，最大流量350ml/min可保證透析時的血流量需求。導管堵塞是股靜脈雙腔置管的常見并發(fā)癥，其主要原因是血栓形成，導管置入后破壞了血管完整性，血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生促凝血因子，血小板活化，促進血液凝固，其最重要的預防措施就是有效的封管。導管內(nèi)血栓形成主要與導管的材料、透析間期導管內(nèi)肝素注入不足，血液反流入導管腔內(nèi)及導管周圍纖維蛋白鞘有關(guān)［3］。透析后如何封管是預防血栓形成的關(guān)鍵?，F(xiàn)在臨床常用的封管方式是利用10～100U的肝素鈉液進行正壓封管。但正壓封管技術(shù)要求較高，若操作不規(guī)范，易發(fā)生導管內(nèi)血栓形成?？蓙砀o針密閉式接頭，由于科學的設(shè)計具有獨特的結(jié)構(gòu)，可以保證內(nèi)部通道密閉無菌，在透析完畢，導管接頭與可來福接頭分離時可自動產(chǎn)生瞬間正壓，將導管內(nèi)液體向前推進，血液不能返流入管形成血栓［4］。在降低導管相關(guān)感染率方面，CRI的主要病理基礎(chǔ)是導管內(nèi)生物被膜的形成和微生物定值，沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位。對于肝素冒封管病人，每次透析結(jié)束時需予以更換，更換時不僅增加了管腔與空氣接觸時間，導管周圍消毒時還易留下纖維雜質(zhì)，造成微粒污染，從而加大了導管感染的幾率。用可來福接頭后，無需更換，接頭中矽質(zhì)帽的彈性封閉作用，能夠大大減少患者感染的機會。

綜上所述，在股靜脈留置雙腔導管血透患者中使用可來福無針密閉式輸液接頭封管不僅可減少導管堵塞率、降低導管相關(guān)感染率，延遲導管保留時間，還可減少醫(yī)務人員的工作量及針刺傷的發(fā)生，值得大力推廣使用。

［1］左力，王梅.我國面臨快速增長的終末期腎病治療負擔［J］.中國血液凈化，2010(1):41-49.

［2］Betjes M G，Van Agteren M.Prevention of Dialysis Catheter Related Sepsis with a Citrate Taurolidine Containing Lock Solution ［J］.Nephrol Dial Transplant，2004，19:1546-1551.

［3］覃祚蓮，楊雅麟.股靜脈血透雙腔導管患者血栓的預防及護理［J］.廣西中醫(yī)藥大學學報，2013，16(1):105-106.

［4］王麗芬，周艷.無針密閉輸液操作系統(tǒng)在腫瘤內(nèi)科的應用［J］.護士進修雜志，2002，17(1):11-12.