奎敬躍 馬興繼 岳龍

摘要：目的 探討急性胰腺炎的診斷及治療。方法回顧性分析2010年5月~2011年6月我院收治63例急性胰腺炎臨床資料。結(jié)果61例治愈，復發(fā)11例；死亡2例。結(jié)論采取個體化綜合治療，從而使病死率得以大為降低。

關(guān)鍵詞：急性胰腺炎；診斷；治療

急性胰腺炎(acute pancreatitis)指的是胰腺內(nèi)的胰酶被激活后所引起的一系列炎癥過程，其可波及鄰近組織以及其他的器官系統(tǒng)。該炎癥過程大都發(fā)生在成年人身上，在我國最為多見的是膽源性的急性胰腺炎，其中男性中最常見的是酒精性的急性胰腺炎。該炎癥一般分為輕型(間質(zhì)水腫型、水腫型)和重型(出血壞死型、壞死型)兩大類。重型較少見，病情危重，并發(fā)癥多，病死率高。我們收集通?？h人民醫(yī)院2006~2012年共收治進修胰腺炎63例患者，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組63例中，男性45例，女性18例；年齡22~69歲。膽源性胰腺炎39例，酒精性胰腺炎9例，暴飲暴食性胰腺炎5例，高脂血癥性胰腺炎2例，損傷性胰腺炎2例，特發(fā)性胰腺炎（指原因不明）6例。伴三酰甘油血癥6例。

1.2危險性評估綜合相關(guān)報道并結(jié)合我們的經(jīng)驗，確定指標如下：WBC＞16×109/L；血糖＞11.1mmol/L(長期禁食狀態(tài))；血鈣＜2.0mmol/L；PaO2＜60mmHg;CT分級為D、E級；C反應蛋白（CRP）＞120mg/L；乳酸脫氫酶＞350U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶＞250U/L；尿素氮（BUN）增加＞1.78mmol/L，肌酐（Cr）＞26.5μmol/L，少尿（＜30ml/h）；剩余堿＞4mEq/L；三酰甘油＞11.3mmol/L；體液丟失＞6L；早起凝血功能指標凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fib）異常。

1.3方法采取針對病因的治療，是否及何時手術(shù)的個性化方案。急性反應期（2w內(nèi)）、全身感染期（2w~2個月）、殘余感染期（2~3個月）采取分階段治療，再配合胃腸減壓、抑酸（奧美拉唑）、抗膽堿藥（654-2）、抑制胰液分泌（奧曲肽持續(xù)泵入）、靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂中藥大黃和皮硝、床旁血濾等。

2結(jié)果

本組治愈61例（96.8%），復發(fā)11例（18%）；死亡2例，系多臟器功能障礙及感染所致。發(fā)病后2~3d內(nèi)早期手術(shù)治療3例，均因重癥梗阻性膽源性胰腺炎急診手術(shù)。延期手術(shù)32例，均為膽源性胰腺炎，在治療2w病情平穩(wěn)后擇期行膽囊切除、膽總管探查T管引流術(shù)。大部分病例不同程度的出現(xiàn)白細胞升高、血糖升高、血鈣降低、CRP升高、乳酸脫氫酶升高、轉(zhuǎn)氨酶升高；部分患者血脂升高、腎功能損害；重癥病例出現(xiàn)CT分級D或E級、體液大量丟失、凝血功能異常及PaO2剩余堿、血糖、血鈣、CRP、腎功能達上述異常界限。本組合并腎功能損害12例，全身炎癥反應綜合癥15例，多器官功能障礙3例，形成胰腺假性囊腫2例。

3討論

3.1急性胰腺炎（AP）病因

3.1.1膽道疾病在大多數(shù)地區(qū)，膽石癥仍為最主要的病因，占50～60%。急性膽源性胰腺炎（Acute biliary pancreatitis, ABP）在我國尤為多見，約占70～80%。在1901年，Opie最先報道1例死于AP的尸檢患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)其Vater壺腹部有明顯的結(jié)石嵌頓，遂提出"共同通道"理論，但此理論無法解釋各種膽源性胰腺炎的產(chǎn)生。 1974年，Acosta和Ledesma提出學說-"結(jié)石移動"，即結(jié)石是通過Varer壺腹后導致AP發(fā)作，并不是由單純的結(jié)石嵌頓所引起，此理論后來被多數(shù)的研究所證實。近來研究表明，以往所謂的特發(fā)性AP中70%是由于膽道微結(jié)石引起。微結(jié)石是指直徑<2mm的膽固醇結(jié)晶、膽紅素鈣顆粒和碳酸鈣顆粒，不易被B超發(fā)現(xiàn)。在臨床上"微膽石"與B超診斷的"膽泥"可能具有同等意義。膽紅素的表面呈現(xiàn)不規(guī)則狀，該顆粒一旦進入機體的胰管，可導致胰管的損傷、感染及炎癥的發(fā)生等。ABP的發(fā)生與膽石的數(shù)量、大小和膽囊管直徑有相當密切的關(guān)系。膽石大小和AP的危險性呈反比作用。微膽石患者其ABP的發(fā)生率相對較高，且其發(fā)生率與病理發(fā)展有關(guān)，微膽石患者中18.2%胰腺出現(xiàn)出血和壞死病變，而大結(jié)石者僅為2～3%。少數(shù)微膽石誘發(fā)的AP患者即使已行膽囊切除術(shù)，微膽石仍有可能引起AP復發(fā)，對此在臨床上應予重視。若在膽囊內(nèi)、膽道內(nèi)或十二指腸膽汁內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)石或膽紅素及碳酸鈣顆粒，有助于診斷ABP。對膽囊多發(fā)性微膽石患者，為預防ABP，應作膽囊切除術(shù)。

3.1.2酒精中毒在歐美的一些國家，導致急、慢胰腺炎的重要病因之一是酗酒。但在我國占次要第位，但近年呈現(xiàn)逐增的趨勢。除了大家所知的酒精：①可以刺激促膽囊收縮素（CCK）和胰液素釋放增多，增加胰液分泌；②可刺激引起Oddi氏括約肌的痙攣，引起胰液的引流不暢并升高胰管內(nèi)的壓力；③可刺激胰液內(nèi)蛋白含量增多，蛋白質(zhì)栓子形成，使胰小管堵塞，胰液的排出受阻。

現(xiàn)在研究認為：酒精改變體內(nèi)脂質(zhì)代謝、胰腺腺泡細胞膜的完整性和流動性發(fā)生改變，線粒體的腫脹和細胞代謝的障礙，細胞變性壞死。酒精使胰腺腺泡對CCK致敏，刺激胰酶使其激活，激活蛋白質(zhì)分解代謝；酒精可增加胰蛋白酶與胰蛋白酶抑制物的比值。

3.1.3高脂血癥既往認為高脂血癥所致的AP十分少見。近年來調(diào)查表明，高脂血癥所致的AP逐年上升。家族性高脂血癥與脂蛋白酯酶（LPL）基因突變有關(guān)。高脂血癥誘發(fā)AP與下列因素有關(guān)：①高濃度的甘油三酯在胰腺毛細血管內(nèi)被大量脂肪酶所水解，水解后會有大量的游離脂肪酸產(chǎn)生，游離脂肪酸會引起內(nèi)膜損傷及毛細血管栓塞，最終導致AP。②高脂血癥會誘發(fā)機體的動脈粥樣硬化，使血管內(nèi)皮細胞受損，前列環(huán)素（PGI2）的分泌和合成減少；也可以激活血小板，并釋放血栓烷素（TXA2），致使PGI2/TXA2平衡失調(diào)，引發(fā)胰腺的缺血性損傷；此外，高脂血癥會增加血液粘稠度，有利于形成血栓，引起AP發(fā)作。③乳糜微粒過高栓塞胰腺的微血管或胰腺中發(fā)生黃色瘤致AP發(fā)作。高脂血癥誘發(fā)的AP往往不使淀粉酶明顯升高，降低甘油三酯可預防AP。引起高脂血癥的主要因素為酒精、口服避孕藥、妊娠、長期應用雌激素等，具有二項以上者，很容易發(fā)生AP。

3.1.4十二指腸疾病 近年來，壺腹部的腫瘤和胰腺癌所引起的AP也呈上升趨勢，另外潰瘍、憩室和乳頭周圍炎等均可升高十二指腸內(nèi)的壓力，使十二指腸液反流入胰管、誘發(fā)AP。還有十二指淤積、畢Ⅱ氏胃進行切除術(shù)后、膽胰管壺腹及胰腺腫瘤、Vater壺腹肌痙攣、十二指腸乳頭炎、胰腺分離等均可誘發(fā)。

3.1.5其他高血脂、妊娠、藥物、急性傳染病、外傷和腹腔手術(shù)、EREP、動脈粥樣硬化、SLE、遺傳、精神興奮等均可導致AP。

3.2AP的發(fā)病機制AP的發(fā)病機制至今尚未完全明了，已有共識的是上述各種病因雖致病途徑不同，但有共同發(fā)病過程，即胰腺"自身消化"的理論，而與"自身消化"相關(guān)的機制是：①各種病因?qū)е聶C體腺泡的內(nèi)酶原被激活，發(fā)生胰腺"自身消化"的連鎖反應，（其中起主要作用的活化酶有磷脂酶A2、激肽釋放酶、彈性蛋白酶、胰舒血管素和脂肪酶）。②增加胰腺導管內(nèi)的通透性，有利于活性胰酶滲入胰腺組織，加重胰腺炎癥。

上述消化酶的共同作用，造成胰鄰近組織及實質(zhì)的病變、細胞損傷和壞死，又加速消化酶的釋出，故而惡性循環(huán)形成。胰腺炎癥和胰消化酶以及壞死產(chǎn)物還可通過淋巴管和血液途徑，向全身各處輸送，導致多臟器的損害，成為AP致死和并發(fā)癥形成的原因。過去較多地集中于胰消化酶激活在局部和全身損害的作用。近年來，特別是從20世紀90年代以后的研究提示，AP產(chǎn)生復雜的全身炎癥反應，在重癥胰腺炎（SAP）中起著重要作用，繼而引發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）。SAP時的全身炎癥反應涉及單核巨噬細胞、粒細胞、血小板、淋巴細胞、內(nèi)皮細胞和成纖維細胞等多種細胞參與，還有凝血、纖溶、激肽和補體等系統(tǒng)介入。

3.3AP所致?lián)p害及相關(guān)指標分析①腎損傷：重癥胰腺炎（SAP）相關(guān)腎損傷的發(fā)病率為14%~43%[1]。目前臨床上仍以Cr、BUN和尿量作為腎損傷指標。48h內(nèi)Cr上升26.5μmol/L為早期干預及臟器保護指標；增加幅度越高，死亡率也越高。一旦發(fā)生急性腎衰竭，預后較差，必要時需透析治療。防治原則為保護腎灌注及水、電解質(zhì)平衡，維持一定尿量（1000ml/24h）。尿量減少（＜330ml/h）時應及早應用強利尿劑避免使用對腎功能有損害的藥物。②腸源性感染：SAP引起腸粘膜受損，破壞腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)完整性，從而引發(fā)腸道細菌及內(nèi)毒素移位、全身炎癥反應及多臟器功能障礙。③CRP：可反映胰腺細胞損傷壞死程度[2]。其濃度高低與胰腺炎嚴重程度、并發(fā)癥及預后相關(guān)。CRP＞120mg/L為預測SAP指標。④凝血功能異常：SAP患者早期即可出現(xiàn)凝血功能異常（PT、APTT、Fib等）。⑤血鈣降低：發(fā)生在發(fā)病后2~3d。若血鈣＜2.0mmol/L常提示病情嚴重。⑥血糖升高：早期一般為輕度升高，若長期禁食狀態(tài)下，血糖＞11.1mmol/L，則反映胰腺廣泛壞死，預后不良。⑦動脈血氣分析：既可反映機體酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，也可早期診斷呼吸功能不全，需動態(tài)觀察。PaO2＜60mmHg時應考慮急性呼吸窘迫綜合癥可能。

3.4內(nèi)科治療AP內(nèi)科治療除禁食、胃腸減壓，補液維持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療外，常規(guī)療法是給予胰腺外分泌抑制劑或胰蛋白酶拮抗劑、止痛劑、抗生素等，目的在于減少胰腺分泌和使胰腺得到休息。目前因"生長抑素"應用及采取個體化綜合治療，內(nèi)科治療能取得很好療效。本組中，除3例手術(shù)解除膽總管梗阻外，均采取內(nèi)科治療。

現(xiàn)主要介紹目前內(nèi)科治療的幾個熱點問題：

3.4.1營養(yǎng)支持療法大多數(shù)人認為SAP早期進行積極的營養(yǎng)治療不僅能縮短自然病程，而且可以幫助患者順利渡過危險期，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高治愈率。對SAP現(xiàn)主張首先用TPN（腸外營養(yǎng)）得病情趨向平衡再考慮EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）。臨床上SAP患者一旦低血容量被糾正，即可實施。對患者轉(zhuǎn)換營養(yǎng)方式需要以循序漸進的方法來進行，其營養(yǎng)方式主要包括完全口服進食、單純腸內(nèi)營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)、口服與腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)結(jié)合等。

TPN何時轉(zhuǎn)為EN尚有爭議，一般TPN達2~3w才轉(zhuǎn)為EN，但有報導SAP按CT評分D和E級者，在72h后即給予EN，患者也完全能耐受，不增加胰腺負擔，不影響AP的自然病程，且較TPN感染等并發(fā)癥少，同時費用也明顯下降。EN是把鼻飼管放置在Treitz韌帶遠端空腸（經(jīng)空腸給要素飲食可避免胰頭、胃、腸三相的分泌，使其保持靜止修復狀態(tài)，符合AP治療要求）。EN符合人的生理狀態(tài)，正日益受到臨床重視。給予EN時要注意觀察患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等是否加重、定期復查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功能等以評價機體代謝狀況，調(diào)整EN劑量。

TPN營養(yǎng)液配制中，對SAP患者應用低熱、高氮量配方，注意脂肪乳劑及葡萄糖的量，如有高脂血癥的SAP要慎用脂肪乳。注意補充人血白蛋白，維生素及電解質(zhì)，SAP可引起血漿谷氨酰胺（Gln）水平明顯下降，TPN中補充Gln可促進腸粘膜上皮細胞的生長和分化，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)，粘膜屏障功能，腸道免疫功能和微生態(tài)環(huán)境，防治腸道內(nèi)細菌和內(nèi)毒素易位。

3.4.2抗生素應用SAP患者應常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的主要致病菌為g‐菌和厭氧菌等腸道常住菌。抗生素運用應遵循；抗菌譜為g‐菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦頭孢三代、硝唑類聯(lián)合喹諾酮類藥為一線用藥，主張聯(lián)合用藥，劑量要足，療程7~14d，特殊情況可延長使用。

由于SAP時免疫功能低下，加之多種抗生素聯(lián)合運用，在用藥期間要注意菌群失調(diào)及真菌感染。如出現(xiàn)可疑真菌感染癥狀，如不明原因的高熱，不明原因的意識和視力障礙，粘膜白斑，應作真菌涂片或培養(yǎng)，以明確診斷。在培養(yǎng)結(jié)果未出前應經(jīng)驗性應用抗真菌藥。

3.5SAP的外科治療 SAP的手術(shù)方式是決定患者術(shù)后是否存活的及有無并發(fā)癥的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手術(shù)方式非但沒有提高患者術(shù)后生存率，反而加強病情。故目前由外科醫(yī)生已達共識，SAP患者僅少數(shù)需手術(shù)，要嚴格控制手術(shù)的時機以及手術(shù)指征。ABP患者伴有重癥膽管炎或膽道梗阻疾病時，且治療條件無內(nèi)鏡下，可考慮對患者實施早期手術(shù)以解除梗阻癥狀。本組病例中有3例患者伴有膽道的梗阻，實施手術(shù)以解除梗阻病癥。非膽源性胰腺炎患者在經(jīng)臨床的積極治療后在48h病情繼續(xù)進展，并且發(fā)生廣泛性胰腺壞死的嚴重患者，為了清除酶性或毒性滲出物，可將胰周的腹膜后間隙內(nèi)和腹腔內(nèi)大量的滲出物引出，在術(shù)后對患者進行灌洗，在一定程度上減少機體對毒物的吸收和對全身臟器功能的影響以及胰腺及胰外壞死組織感染。

參考文獻:

[1]Uchikov A，Shopov A，Markova D.Renal complications in severe acute pancyeatitis(Sofiia)[J].2003,59:9.

[2]Papachristou GI，Whitcomb DC.inflammatory markers of disease severity in acute pancreatitis[J].Clin Lab Med，2005,25:17-37.

編輯/許言