焦梅，李艷慧，李康峰，周玉坤

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院 血液凈化中心，江蘇 南京 210015）

近年來，隨著透析人群的增加以及透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，并發(fā)內(nèi)出血的患者不斷增多，如何保證患者安全，保證有效透析成為一個(gè)較為棘手的問題。自2011年1月至2013年7月，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院血液凈化中心對(duì)5例多器官功能衰竭的危重癥患者、5例腦出血急性期患者、1例腸癌晚期腸道出血患者、5名消化道出血患者、2名多囊腎出血患者進(jìn)行了67次連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）［1］治療與325次普通透析（hemodialysis，HD）治療。在治療過程中我們采用了不同比例的硫酸魚精蛋白與肝素鈉，并觀察了其對(duì)出血傾向的防治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月至2013年7月，便利抽樣法選取在第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院血液凈化中心治療的具高危出血傾向的危重病患者18例為研究對(duì)象。其中男10例、女8例。疾病：重癥肺炎合并腎功能衰竭1例、腦挫裂傷合并腎功能衰竭1例、急性腎損傷1例、急性重癥胰腺炎1例、多發(fā)傷患者1例、腦出血患者5例、腸癌晚期腸道出血1例、消化道出血患者5例，腎出血患者2例。按入院時(shí)間的先后將其分為觀察組和對(duì)照組，每組9例。觀察組患者年齡50～86歲，平均（63.56±0.87）歲；對(duì)照組患者年齡46～83歲，平均（62.67±10.77）歲。兩組患者血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）均小于50.0×109／L，存在高危出血傾向。兩組患者在年齡、性別、疾病種類等一般資料上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。兩組患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 18例患者中，有5例患者采用單側(cè)頸內(nèi)靜脈與股靜脈，11例患者采用內(nèi)瘺血管通路，使用BTM25、ACH－10床邊透析機(jī)與AK95S透析機(jī)。CBP的置換液采用AK200金寶機(jī)器在線生產(chǎn)，置換液量為2000～3500ml／h，血泵流速為160～250ml／min，治療模式為連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（count continuous veno－venous hemofiltration，CVVH）、連續(xù)性動(dòng)脈－靜 脈 血 液 透 析 濾 過 （continuity arterial－venous hemodiafiltration，CAVHDF）、連續(xù)性動(dòng)脈－靜脈血液 透 析 （continuity arterial－venous hemodialysis CAVHD），治療時(shí)間8～72h，均選擇前稀釋［2］，透析器均選擇高通量聚砜膜透析器［3］。HD時(shí)間均為4h，血流量180～260ml／min，透析器均選用高通量聚砜膜透析器［3］；回血方法均采用密閉式回血方法［4］?？鼓椒ň捎皿w外局部肝素抗凝。透析器管路預(yù)沖方法如下：230ml生理鹽水加入肝素鈉10支（2ml∶12 500U）［5］，即配制出肝素鈉濃度為463 U／ml或4mg／ml。抽出3ml配制好的肝素鈉溶液加入250ml生理鹽水中，預(yù)沖透析器及管路，采用閉路循環(huán)，流量為150～180ml／min，時(shí)間15～30 min。連接患者后將預(yù)充液全部棄去。開始透析時(shí)，觀察組患者不給予肝素鈉首劑，肝素鈉動(dòng)脈端輸注肝素，硫酸魚精蛋白靜脈端微量推注泵輸入，肝素鈉與硫酸魚精蛋白比例為1∶1.2［6］。

而對(duì)照組患者肝素鈉與硫酸魚精蛋白的比例為1∶1［6］。兩組患者肝素鈉、硫酸魚精蛋白的持續(xù)推注量在1～10mg／h。治療中需要監(jiān)測(cè)兩組患者的活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT），保持濾器中APTT在110s左右。

1.3 觀察指標(biāo) （1）抗凝效果。濾器使用時(shí)間以及濾器和管路凝血情況分為4級(jí)［7］：0級(jí)為無凝血；Ⅰ級(jí)為管路部分凝血，或透析器成束纖維凝血但低于1／3；Ⅱ級(jí)為超過1／3或低于半數(shù)的纖維凝血，應(yīng)考慮更換透析器；Ⅲ級(jí)為濾器靜脈壓明顯增高、超過半數(shù)的纖維凝血，需立即更換濾器。凝血率（%）＝（Ⅰ級(jí)＋Ⅱ級(jí)＋Ⅲ級(jí)）人數(shù)／總?cè)藬?shù)×100%。（2）APTT。CBP與HD治療前、后，兩組患者分別抽外周靜脈血檢測(cè)APTT。（3）出血情況。觀察治療期兩組患者皮膚、黏膜、引流管、呼吸道、創(chuàng)口出血情況以及穿刺部位滲血情況。（4）患者的預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的抗凝效果 兩組患者在CBP與HD治療中，凝血分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。CBP與HD治療中，觀察組患者的凝血率分別為9.09%和3.75%，而對(duì)照組患者為8.82%和4.87%，兩組患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的抗凝效果［n（%）］

2.2 兩組患者治療前后APTT的變化 兩組患者治療前后APTT的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01，表2）。觀察組患者治療后APTT低于對(duì)照組患者，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療期間出血情況 對(duì)照組有1例腸癌晚期患者治療期間排出柏油樣大便，后調(diào)整硫酸魚精蛋白與肝素鈉的比例為1∶1.2，患者大便隱血實(shí)驗(yàn)呈弱陽性。其他患者均未發(fā)生呼吸道、引流管、創(chuàng)口、皮膚和黏膜出血及穿刺部位滲血等情況。

表2 兩組患者治療前后APTT的變化（，t／s）

表2 兩組患者治療前后APTT的變化（，t／s）

a：P＜0.05，與對(duì)照組患者CBP治療后比較；b：P＜0.05，與對(duì)照組患者HD治療后比較

2.4 患者預(yù)后 除對(duì)照組有1例腸癌晚期患者離世外，其余患者經(jīng)過治療后均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 局部肝素鈉抗凝方法抗凝效果較好 存在高危出血傾向的患者，多病情較重，一般采用CBP治療。局部肝素化在CBP中的應(yīng)用已被廣為認(rèn)可，但是CBP所消耗的人力、物力較大，費(fèi)用較高，多數(shù)維持性血液透析患者在病情緩解后選擇HD。由于患者仍存在出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝方法必須慎重。若采用無肝素透析，患者的HD時(shí)間很難堅(jiān)持4h，多數(shù)患者在透析3h后透析器內(nèi)出現(xiàn)凝血，且部分凝血較為嚴(yán)重，需增加沖洗頻率，嚴(yán)重限制了透析器的使用時(shí)間。另外，該方法需大量生理鹽水，而部分患者耐受性較差，常導(dǎo)致患者超濾不充分，液體在體內(nèi)潴留。低濃度枸櫞酸鈉使用相對(duì)比較安全，但增加了液體輸注量，從而會(huì)增加患者的超濾量。高濃度枸櫞酸鈉抗凝有適應(yīng)證的局限性，并可引起多種并發(fā)癥，因此，目前已不作為首選的抗凝方法［8］。而硫酸魚精蛋白與肝素鈉的使用便捷且效果好，因此，在普通HD中采用局部肝素化抗凝比較合理。

3.2 肝素鈉與硫酸魚精蛋白比例1∶1.2可適度降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 目前，使用肝素鈉的患者其并發(fā)癥較多，另外肝素鈉比硫酸魚精蛋白的半衰期延長，有產(chǎn)生反跳的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于存在出血傾向的患者危害更大。因此，降低肝素鈉使用量、對(duì)抗肝素鈉的抗凝作用顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，在CBP與HD治療中，肝素鈉與硫酸魚精蛋白以1∶1.2的比例進(jìn)行治療，患者的APTT均控制得較好；但是在CBP治療中，由于透析時(shí)間較長，加之受患者綜合治療的影響，抗凝率略高，因此在應(yīng)用過程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并提前干預(yù)。

3.3 透析過程中的護(hù)理技術(shù)要點(diǎn) （1）預(yù)沖管路的過程中要保持預(yù)充液緩慢勻速充滿管路與透析器，排盡空氣，禁止出現(xiàn)氣泡，使透析器膜充分濕潤；透析器管路安裝后必須閉路循環(huán)不低于15min，以保證肝素鈉附著于透析膜上；（2）透析過程中要嚴(yán)密觀察靜脈壓力、跨膜壓力、廢液壓力的變化，出現(xiàn)靜脈壓、跨膜壓、廢液壓力異常增大的情況，要考慮凝血的可能，給予生理鹽水沖管，若輕度凝血可繼續(xù)透析，若出現(xiàn)Ⅱ級(jí)凝血應(yīng)立即更換管路與透析器；（3）透析過程中，若患者生命體征平穩(wěn)，應(yīng)給予高流量透析，亦可降低凝血的可能；（4）透析過程中要觀察患者是否有硫酸魚精蛋白過敏的跡象。

3.4 使用局部肝素抗凝過程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)變化 在這兩年來的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，腸癌晚期患者容易出現(xiàn)柏油樣便。因此，在采用局部肝素抗凝的CBP治療中及治療結(jié)束后，凝血參數(shù)的檢測(cè)顯得十分重要。臨床護(hù)理人員可根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素鈉和硫酸魚精蛋白的劑量，并適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子、血小板，從而減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。然而，這在一定程度上增加了護(hù)理人員的工作量及患者治療的總費(fèi)用，這是局部肝素抗凝治療的不足之處。但總的說來，采用CBP與HD治療伴高危出血傾向的危重病患者時(shí)，在嚴(yán)密的臨床觀察及出凝血參數(shù)的監(jiān)測(cè)下，采用體外局部肝素抗凝是安全的、有效的。

［1］李紅巖，孫運(yùn)波，楊紅葉.中心靜脈壓在連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥護(hù)理中的意義［J］.護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2010，25（23）：35－36.

［2］楊曉梅，王革.血液透析中心培訓(xùn)手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：123－137.

［3］左力.高通量透析改善維持性血液透析患者的預(yù)后［J］.中國血液凈化，2010，9（11）：6－11.

［4］馬志芳，向晶.全程生理鹽水密閉式回血法對(duì)降低血液透析中感染危險(xiǎn)性的研究［J］.護(hù)理研究：下旬版，2009，23（5）：1350－1352.

［5］符霞.血液透析護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)手冊(cè)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：138－140.

［6］梅長林，葉朝陽，戎殳.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：71－83.

［7］梅長林，葉朝陽，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：97－116.

［8］季大璽，徐斌.急性腎損傷透析治療的抗凝策略［J］.中國血液凈化，2013，12（2）：59－60.