李真真，陳冰，魏碧蓉，張明會(huì)

（1.莆田學(xué)院護(hù)理學(xué)院 婦兒護(hù)理教研室，福建 莆田 351100；2.南京軍區(qū)福州總院95臨床部 婦兒科，福建 莆田 351100）

國外研究［1］證實(shí)，異常出生體質(zhì)量新生兒存在不同程度的體格發(fā)育、神經(jīng)行為、認(rèn)知等方面的問題，目前已知神經(jīng)行為發(fā)育落后與新生兒近期和遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量密切相關(guān)［2－3］。新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測定 （neonatal behavior neurological assessment，NBNA）法是中國早教專家鮑秀蘭教授［4］根據(jù)美國Brazelton和法國Amiel－Tison的方法，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)而建立的行為神經(jīng)測定方法，該方法對發(fā)現(xiàn)早期輕微腦損傷及評(píng)估追蹤高危兒行為神經(jīng)發(fā)育有較大的應(yīng)用價(jià)值，它包括了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對刺激的統(tǒng)合與神經(jīng)系統(tǒng)先天個(gè)體差異、成熟度和圍生期因素對新生兒的影響等［4］，有利于優(yōu)育和新生兒的早期智力開發(fā)。本研究通過檢測不同胎齡兒早期行為神經(jīng)發(fā)育水平，探討出生體質(zhì)量及胎齡對足月新生兒行為神經(jīng)發(fā)育的近期作用，為進(jìn)一步探索其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量提供參考，并為早期護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年5－9月，采用便利抽樣法選取在我院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科出生的單胎正常足月兒93例，胎齡37～42周，平均（39.68±1.14）周，產(chǎn)婦年齡20～39歲，平均（25.47±3.95）歲，所有產(chǎn)婦均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦圍產(chǎn)期有局部缺血缺氧史及影響胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的疾??；新生兒有嚴(yán)重窒息、先天畸形或遺傳代謝性疾病。將新生兒根據(jù)出生體質(zhì)量與胎齡關(guān)系的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］分為3組，其中小于胎齡（small for gestational age，SGA）新生兒組27例，平均出生體質(zhì)量（3.04±0.20）kg，胎 齡 （39.55±1.14）周，男 10 例 （37.04%）、女17例（62.96%），順產(chǎn)15例（55.56%）、剖宮產(chǎn)12例（44.44%），產(chǎn)婦平均年齡（24.30±3.04）歲；適 于 胎 齡 （appropriate for gestational age，AGA）新生兒組35例，平均出生體質(zhì)量（3.43±0.16）kg，胎齡（39.44±0.90）周，男16例（45.71%）、女19例（54.29%），順產(chǎn)17例（48.57%）、剖宮產(chǎn)18例（51.43%），產(chǎn)婦平均年齡（25.43±4.09）歲；大于胎齡（large for gestational age，LGA）新生兒組31例，平均出生體質(zhì)量（4.10±0.32）kg，胎齡（40.07±1.31）周，男14例（45.16%）、女17例（54.84%），順產(chǎn)18例（58.06%）、剖宮產(chǎn)13例（41.94%），產(chǎn)婦平均年齡（26.55±4.30）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 新生兒體格檢查采用人民衛(wèi)生出版社《兒科護(hù)理學(xué)》第5版中記載的方法及測量標(biāo)準(zhǔn)，用同一電子秤（精度為1g）測量體質(zhì)量（kg）；新生兒神經(jīng)行為發(fā)育檢測應(yīng)用國際接受的鮑秀蘭等修訂的NBNA法。檢查用物：裝2節(jié)1號(hào)電池的手電筒1個(gè)、秒表1個(gè)、直徑5cm的紅色海綿球1個(gè)，能發(fā)出80dB格格聲的新生兒沙錘1個(gè)。要求在兒科專用診室進(jìn)行測定，室溫24～28℃，在光線半暗、安靜環(huán)境中進(jìn)行，于新生兒喂奶后睡眠狀態(tài)開始，10min內(nèi)按規(guī)定順序完成全部檢測項(xiàng)目，家長可陪同、觀看整個(gè)操作過程。內(nèi)容包括：行為能力（對光習(xí)慣形成、對聲音習(xí)慣形成、安慰、對格格聲反應(yīng)、對說話人反應(yīng)、紅球反應(yīng)）、被動(dòng)肌張力（圍巾征、前臂彈回、腘窩角、下肢彈回）、主動(dòng)肌張力（頭豎立、握持反射、牽拉反射、直立反射）、原始反射（擁抱反射、踏步反射、吸吮反射）和一般反應(yīng)（覺醒度、哭、活動(dòng)度）等5個(gè)部分共20項(xiàng)，每項(xiàng)指標(biāo)有0、1、2分3個(gè)等級(jí)，滿分40分，檢測完成后計(jì)算NBNA總分及各項(xiàng)目得分。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 由經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的助產(chǎn)士于新生兒分娩后1h內(nèi)對新生兒進(jìn)行體格檢查，收集產(chǎn)婦和新生兒一般情況，包括產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)史、分娩方式、胎位、是否應(yīng)用催產(chǎn)素；新生兒性別、身長、體質(zhì)量、Apgar評(píng)分等。新生兒出生后48～72h進(jìn)行NBNA檢查。為保證結(jié)果的可靠性，所有研究對象均由同一檢測者進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育行為測試及評(píng)定，檢測者經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練并考核合格。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，偏態(tài)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩變量間關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒出生后早期NBNA評(píng)分 新生兒NBNA評(píng)分多集中在37～40分，少數(shù)為34～36分，平均（38.34±1.70）分，總分40分22例（23.66%），≥36分89例（95.70%）。單因素方差分析顯示，不同分娩方式新生兒的NBNA總分及行為能力、主動(dòng)肌張力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同年齡產(chǎn)婦所生新生兒的一般反應(yīng)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而不同性別、胎位、產(chǎn)次、Apgar評(píng)分及是否應(yīng)用催產(chǎn)素新生兒的NBNA總分及各部分得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 不同胎齡新生兒NBNA各項(xiàng)得分情況 與AGA組相比，SGA組、LGA組新生兒的NBNA總分、行為能力、主動(dòng)肌張力、一般反應(yīng)、對格格聲反應(yīng)、對說話人的反應(yīng)、紅球反應(yīng)、牽拉反射、活動(dòng)度評(píng)分等均明顯降低（P＜0.05），見表2。

2.3 出生體質(zhì)量、胎齡與新生兒行為神經(jīng)評(píng)分的相關(guān)性 分別對新生兒的NBNA總分、行為能力、主動(dòng)肌張力、一般反應(yīng)、對格格聲反應(yīng)、對說話人的反應(yīng)、紅球反應(yīng)、牽拉反射、活動(dòng)度與出生體質(zhì)量和胎齡行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果見表3。

表1 不同分娩方式、產(chǎn)婦年齡新生兒NBNA總分及各部分得分的比較（，分）

表1 不同分娩方式、產(chǎn)婦年齡新生兒NBNA總分及各部分得分的比較（，分）

a：與31～40歲產(chǎn)婦比較，P＜0.05

表2 不同胎齡兒NBNA各項(xiàng)得分情況（n＝93）

表3 新生兒行為神經(jīng)評(píng)分與出生體質(zhì)量、胎齡的相關(guān)分析（r）

3 討論

3.1 新生兒神經(jīng)行為發(fā)育情況 新生兒的神經(jīng)行為受先天遺傳、宮內(nèi)因素及外界環(huán)境因素的共同影響。新生兒行為神經(jīng)測定方法能全面地定量評(píng)價(jià)神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，對早期識(shí)別新生兒腦功能異常效果良好，從而能為早期干預(yù)提供依據(jù)，是近年來新生兒科領(lǐng)域研究的新進(jìn)展。該檢測方法簡便、經(jīng)濟(jì)，測查時(shí)間短，無創(chuàng)傷，結(jié)果穩(wěn)定、可靠，且檢查時(shí)可由家長陪同，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究中，93例新生兒的NBNA總均分及滿分率較高，與本次檢測對象均為正常足月新生兒有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)使新生兒的NBNA評(píng)分下降，其中對行為能力及主動(dòng)肌張力的影響最明顯，說明剖宮產(chǎn)對新生兒行為神經(jīng)的早期發(fā)展不利，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［6］?？赡艿脑蚴瞧蕦m產(chǎn)新生兒失去了產(chǎn)程和分娩過程中被產(chǎn)道擠壓的經(jīng)歷，對大腦整合功能及運(yùn)動(dòng)能力造成了影響。另外，剖宮產(chǎn)時(shí)麻醉劑應(yīng)用、胎肺未受壓易致呼吸困難等因素都可能對新生兒的腦功能造成影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡過大所生新生兒的一般反應(yīng)弱于正常足月兒。Voigt等［7］認(rèn)為，母親年齡≥31歲，其新生兒為SGA的概率大大增加，甚至可能造成神經(jīng)行為發(fā)育滯后。

3.2 不同胎齡新生兒行為神經(jīng)項(xiàng)目評(píng)分的差異本研究結(jié)果顯示，原始反射、被動(dòng)肌張力等大部分行為神經(jīng)發(fā)育項(xiàng)目在不同胎齡新生兒間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示研究對象的中樞神經(jīng)系統(tǒng)整體上發(fā)育較成熟。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目包括對格格聲反應(yīng)、對說話人的反應(yīng)、紅球反應(yīng)、牽拉反射、活動(dòng)度，體現(xiàn)在行為能力、主動(dòng)肌張力及一般反應(yīng)方面。新生兒行為能力中視聽定向等反應(yīng)的反射弧較高級(jí)、復(fù)雜，需要通過大腦皮層及復(fù)雜的神經(jīng)通道來完成［6］，是判斷大腦皮層發(fā)育情況的客觀依據(jù)。主動(dòng)肌張力是運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的指標(biāo)，檢測時(shí)扣分較多，反映了圍產(chǎn)期存在腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟。小于胎齡新生兒因神經(jīng)系統(tǒng)及各系統(tǒng)器官發(fā)育相對不成熟，對視聽刺激的強(qiáng)度敏感性較低，肌張力也較低，對紅球反應(yīng)、格格聲反應(yīng)、說話人反應(yīng)及牽拉反射較適于胎齡新生兒明顯降低，同時(shí)伴有嗜睡易疲勞等癥狀，覺醒程度較低導(dǎo)致活動(dòng)度略減少。表2還顯示，大于胎齡新生兒早期的行為神經(jīng)能力也受到影響，可能是因?yàn)轶w質(zhì)量過大超出了相應(yīng)的神經(jīng)發(fā)展水平，以后可能影響到運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的發(fā)展。故宮內(nèi)生長過度的新生兒在養(yǎng)育過程中也應(yīng)注重感知覺、平衡能力的訓(xùn)練。

3.3 新生兒行為神經(jīng)評(píng)分與出生體質(zhì)量及胎齡的相關(guān)性 進(jìn)一步分析得出，SGA組新生兒NBNA總分、行為能力、主動(dòng)肌張力、一般反應(yīng)、對格格聲反應(yīng)、對說話人的反應(yīng)、牽拉反射、活動(dòng)度與出生體質(zhì)量及胎齡呈正相關(guān)，LGA組新生兒NBNA總分、行為能力、主動(dòng)肌張力、對格格聲反應(yīng)、對說話人的反應(yīng)、紅球反應(yīng)、牽拉反射與出生體質(zhì)量及胎齡呈負(fù)相關(guān)，而AGA組新生兒的NBNA評(píng)分則與出生體質(zhì)量及胎齡沒有顯著關(guān)系。即按出生體質(zhì)量與胎齡的關(guān)系，過低、過高的出生體質(zhì)量均不利于新生兒早期行為神經(jīng)的發(fā)育。通過對新生兒行為神經(jīng)的檢測可了解新生兒的行為能力，及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷，以便長期隨訪和早期干預(yù)，為新生兒的健康促進(jìn)提供有意義的依據(jù)。目前研究認(rèn)為，SGA所致的低出生體質(zhì)量兒多為宮內(nèi)營養(yǎng)不良導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩，即使沒有缺氧缺血性腦損傷的發(fā)生，SGA新生兒出生后的生長潛力也不如早產(chǎn)兒［8］，認(rèn)知能力（智商、閱讀理解）和運(yùn)動(dòng)能力均有不同程度下降［9］。因此，應(yīng)加強(qiáng)孕婦的孕期保健，指導(dǎo)其進(jìn)行合理的營養(yǎng)攝入，盡量減少對胎兒的不利影響，降低SGA的發(fā)生率。

目前對大于胎齡新生兒的神經(jīng)行為發(fā)育研究較少，但巨大體質(zhì)量對新生兒遠(yuǎn)期體格與心理行為發(fā)育并無益處。研究表明［10］，妊娠糖尿病母親巨大兒與健康母親巨大兒出生后均易出現(xiàn)低血糖，血清胰島素水平均升高，且出生后血糖水平與出生體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，出生體質(zhì)量和血清胰島素水平呈正相關(guān)。新生兒早期低血糖若未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正，會(huì)影響腦細(xì)胞的代謝及發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成不可逆的腦損傷［11］。因此，即使是健康產(chǎn)婦分娩的巨大兒，胎齡越大，出生體質(zhì)量越高，也越易出現(xiàn)行為神經(jīng)異常。這提示孕婦應(yīng)避免營養(yǎng)過剩［12］，以減少LGA的發(fā)生；對于LGA新生兒，出生后應(yīng)盡早開奶、加強(qiáng)保暖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，一旦發(fā)生低血糖時(shí)及早喂糖水［11］。

總之，不管是SGA還是LGA，新生兒的行為神經(jīng)評(píng)分均低于AGA，且出生體質(zhì)量和胎齡與行為神經(jīng)評(píng)分有相關(guān)性，對新生兒的神經(jīng)發(fā)育可能會(huì)有不良影響，故應(yīng)及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以促進(jìn)其行為神經(jīng)的正常發(fā)育。

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