劉志文

摘 要：本文以當前公立醫(yī)院改革為背景，站在內部控制的角度，通過對公立醫(yī)院治理結構、事業(yè)目標和運行模式三個方面的分析，得出在中國改革發(fā)展的歷史背景下，公立醫(yī)院有別于私立醫(yī)院的特征和使命。

關鍵詞：治理結構 事業(yè)目標 風險運行模式

中圖分類號：R197.322 文獻標識碼：A 文章編號：1672-8882（2014）10-082-02

一、治理結構與風險控制主體

2009年我國出臺新的醫(yī)療體制改革政策，其中法人治理結構作為改革的重中之重。這一舉措旨在提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和利用效率，提高醫(yī)療機構在服務質量、信譽、態(tài)度等方面的競爭，促進新技術的開發(fā)與應用，對醫(yī)療機構的用人機制、激勵機制等方面提出更高的要求。

（一）治理結構的含義

我國公立醫(yī)院的法人治理結構就是關于政府、公立醫(yī)院本身以及公立醫(yī)院管理者的責權利的制度化安排。其中包含兩層含義：第一，這是一種契約關系，用以規(guī)范各利益相關者，約束其行為，實現(xiàn)醫(yī)院成本的比較優(yōu)勢；第二，合理配置權、責、利，形成一種醫(yī)院所有者對其經營管理者的監(jiān)督和制衡機制，主要以權力制衡為基礎。醫(yī)院的法人治理結構就是確定資產所有者（具有重大事項的決定權利）和資產支配者（醫(yī)院的經營者），明確各方權利、責任和利益，建立監(jiān)督控制機制，其實質就是體現(xiàn)政事分開，管辦分離，推動公立醫(yī)院深化改革。

我國公立醫(yī)院的治理結構有以下四種，

表 5-1四種法人治理模式的特點

治理模式 資本結構 醫(yī)院自主權 管理方式 監(jiān)管部門

行政結構單一型 完全國家產權 重要經營管理權缺失、某些權利太大 政府直接管理、行政化 單一的衛(wèi)生行政主管部門

分權行政機構型 經營管理權部分下放 政府間接管理、行政化 以無錫為代表的獨立監(jiān)管部門以及以上海為代表的內部監(jiān)管部門

理事會管理型 更多自主權 政府間接管理、企業(yè)化 獨立的衛(wèi)生行政機構

董事會管理型 公私混合產權 充分自主權 醫(yī)院管理層1

單一行政治理結構是由計劃經濟沿襲下來的，在我國公立醫(yī)院中還比較普遍，取而代之的是分權行政機構型治理結構，而理事會管理型和董事會管理型在我國的公立醫(yī)院中并不常見，不具有代表性。所以我國公立醫(yī)院的治理結構主要是完全由國家出資，國家具有醫(yī)院對重大事項的決策權利，例如院長的選聘，而醫(yī)院管理者只有某些經營管理權并由特定的監(jiān)管部門監(jiān)督管理。這種治理結構產生了缺乏真正有效的法人治理，導致出資者缺位、醫(yī)院產權主體缺位導致管理權責不清，不能有效監(jiān)督和控制管理層行為等弊端，從而要求對其進行改革。

（二）風險控制主體

借鑒公立醫(yī)院臨床藥學服務中對風險主體的界定，認為我國公立醫(yī)院的風險控制主體分為組織主體和個人主體。組織主體主要是指按照章程，由各級政府確定的管理人員，包括院長、副院長、監(jiān)事、理事等。這些管理人員主要是對醫(yī)院各個部門和臨床科室之間在宏觀環(huán)境下建立的一種控制結構。而個人控制主體主要就是指在一線工作的醫(yī)護人員，防范和規(guī)避其在實際工作中的風險。總的來說個人風險控制是對組織風險控制在日常工作中的具體體現(xiàn)，而組織的風險控制則是個人風險控制的基礎。

所以我國的治理結構直觀反映了政府機構的行政性需求，院長任期責任制也直接決定了醫(yī)院控制風險的人選。

二、事業(yè)目標與風險控制目標

由薩班斯法案可以看出內部控制不僅僅是一個過程，更是一個流程。這就要求內部控制的框架是為了實現(xiàn)特定的目標而設立的，經營的效率和效果是首要的目標，其次是財務報告的真實性，第三符合公司的規(guī)定以及國家政府的規(guī)定。

（一）事業(yè)運行目標

由于撇開了不同組織內部環(huán)境不同造成的影響，COSO給定的內部控制框架雖然比較理想，通用性較強，具體實施很差。而我國的內部控制理論也是在COSO的基礎上對一般的企業(yè)組織進行的內部控制構架，而公立醫(yī)院由于其事業(yè)目標的不同而不能簡單的照搬內部控制框架的內容。

醫(yī)院的事業(yè)目標具有多元性。首先，醫(yī)院具有的公益性決定醫(yī)院的首要目標是救死扶傷，履行其作為醫(yī)療單位的基本責任，擔負著促進人類健康，穩(wěn)定社會發(fā)展的作用。第二，醫(yī)院不斷的吸收先進的醫(yī)療技術以及高科技人才，整合資源，更好的為患者服務。第三，先進的醫(yī)療技術和具有豐富經驗的醫(yī)務人員又是醫(yī)療技術發(fā)展的主力軍。作為回饋社會，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，更加體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性特點。所以，醫(yī)院的事業(yè)目標主要是治病救人、醫(yī)學研究、人才培養(yǎng)三個。

（二）風險控制目標

內部控制目標的根本是要不斷的促進醫(yī)院的事業(yè)目標的實現(xiàn)，醫(yī)院這一主體既不是會計審計導向，也不同于企業(yè)創(chuàng)造價值導向，由于其具有公益性，是以治病救人，服務社會為導向。醫(yī)院風險控制的總體目標通過實施相應的風險控制的措施，保證醫(yī)院實際的各項指標與醫(yī)院開始制定的事業(yè)目標之間的偏離是可接受的。具體而言，醫(yī)院的風險控制目標必須與醫(yī)院的事業(yè)目標相一致，為實現(xiàn)醫(yī)院的目標而服務。醫(yī)院風險控制的具體目標是要在損失發(fā)生前提供經濟有效的保證，在損失發(fā)生后能夠達到令人滿意的復原。具體包括經濟性目標和社會責任目標；經濟性目

基金項目：本文屬于陜西國際商貿學院2013年校級課題。

標又包括維持生存、經營活動迅速恢復正常、實現(xiàn)收益穩(wěn)定和持續(xù)增長、保證醫(yī)院資產完整；而社會目標主要是治病救人、減少恐懼、穩(wěn)定社會、履行國家法律等履行社會責任。

在公立醫(yī)院初建時期，醫(yī)院的社會責任明顯比其自身經營發(fā)展重要，隨意在風險控制上主要關注了社會民生的方面而忽視了對企業(yè)的發(fā)展能力和創(chuàng)造能力的監(jiān)督。隨著市場經濟的發(fā)展，中國對外開放程度的加深，衛(wèi)生部出臺政策放松對國外醫(yī)療機構和個人在華開設醫(yī)療企業(yè)的管制，使得國內醫(yī)院面臨前所未有的市場經濟的競爭。在不斷學習國外先進的管理理念的同時，國家管理者也逐漸放松了對公立醫(yī)院的行政性控制，逐步讓公立醫(yī)院融入市場經濟環(huán)境中，為自身發(fā)展謀出路。所以對盈利能力和發(fā)展能力的控制比重逐漸增加。但醫(yī)院作為事業(yè)單位法人，仍然以社會效益最大化為自己的首要目標?？傊?，醫(yī)院的事業(yè)目標決定了醫(yī)院控制目標的選擇，兩者存在一定程度的一致性。

三、運行模式與風險控制模式

王景明（2007）認為醫(yī)院的運行模式是一個社會學的概念，既包括了醫(yī)院組織結構、工作流程，又有效率和運營指導思想，以及病人員工和社會對醫(yī)院運行模式進行的評價等。按照運行模式的規(guī)模，主要分為院長經營自主權運行模式和各個科室流程運行模式。院長經營自主權運行模式主要是針對整個醫(yī)院系統(tǒng)，院長經營自主權是完全與院長任期責任制掛鉤的，在出資方（主要是各級地方政府）確定了選聘院長的資格之后，不再對醫(yī)院的經營管理進行干預，而全部委托給醫(yī)院的院長。而各個科室的運行模式因其特有的醫(yī)療過程而大相徑庭，但絕大多數(shù)都是按照各自的工作模式建立起來的，例如二級影像科的運行模式就是按照影像儀器檢查項目的方式來設計的，與其工作流程完全相同。

風險控制是一項復雜的系統(tǒng)工程，而風險控制模式是由風險控制的各個部分組成的一個有序的流程結構。風險控制模式主要是風險控制的目標和分析子系統(tǒng)，確定風險控制的中心，考核和評價子系統(tǒng)以及風險反饋四個子系統(tǒng)。在這個系統(tǒng)中，以控制目標為基礎，控制過程為核心，考評和反饋為手段，降低風險為目的。所以，我國公立醫(yī)院的風險控制模式一般也遵循這個流程。

總之，醫(yī)院特有的院長經營自主權的運行模式和風險控制模式的過程都是依據(jù)一般企業(yè)的運行模式和風險控制模式，子系統(tǒng)的運行模式和風險控制模式也都是結合自身工作流程的特點，參考一般模式而進行的。不同的就是選擇的方法，考核的方法的不同而已。所以說，醫(yī)院的運行模式和醫(yī)院的風險控制模式都與醫(yī)院的工作流程緊密的聯(lián)系在一起，二者模式具有一定的相似性。

四、個性特征的結論

公立醫(yī)院是不同于企業(yè)和其他政府機關、非營利性組織的事業(yè)單位。其特殊性表現(xiàn)為：

第一，醫(yī)院作為特定的內部控制系統(tǒng)并不是獨立存在的。內部環(huán)境能產生各種加強或減弱政策制定和實施及其效率的各種影響因素。而根據(jù)一般企業(yè)內部控制的研究成果，結合醫(yī)院的實際情況，本文認為醫(yī)院的控制環(huán)境主要是醫(yī)院的法人治理結構。而目前我國公立醫(yī)院國有資產的出資者缺位，醫(yī)院和政府職能劃分不明確，導致政府直接干預醫(yī)院的經營和運作，醫(yī)院運轉效率低下。

醫(yī)院的治理結構決定了醫(yī)院的風險管理主體，目前我國公立醫(yī)院主要的監(jiān)管部門都是衛(wèi)生管理部門。而我國的衛(wèi)生管理部門代表的是國家行使所有權，形成了醫(yī)院產權主體的缺位，沒有具體部門對醫(yī)院的財產進行監(jiān)督管理。這種權責不清導致醫(yī)院經營者沒有國有產權的概念，經營動力不足，同時，由于國有資產人缺位，衛(wèi)生機構法人對國有資產沒有保值增值的法律責任；由于衛(wèi)生行政部門無權院長的任免，也就很難形成分級管理的經營責任。獨立的監(jiān)管部門和醫(yī)院內部監(jiān)管部門的建立也正是醫(yī)療改革的方向之一。

第二，我國公立醫(yī)院的風險控制目標要時刻與事業(yè)目標靠攏。公立醫(yī)院的事業(yè)目標主要是治病救人、醫(yī)學研究和人才培養(yǎng)。而追求社會公益效益就成為公立醫(yī)院內部控制的首要目標，其中包括了治病救人、減少恐懼和擔憂，穩(wěn)定社會和遵守國家的法律法規(guī)等內容。而作為經濟性目標就是將公立醫(yī)院作為企業(yè)讓其依靠自身的資源和優(yōu)勢維持發(fā)展，主要也就包括了醫(yī)療效率、資產的安全完整等內容。事業(yè)目標的確定給了風險控制一個大的指導性的方向，讓醫(yī)院的風險管理與醫(yī)院的發(fā)展一致。

第三，公立醫(yī)院的組織模式和公立醫(yī)院的內部控制模式相似。各個科室的組織模式是由它的工作流程決定的。而公立醫(yī)院的內部控制模式也是如此，所以兩者都是在醫(yī)院科室的工作流程的基礎設設立的管理模式。

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