刁曉潔 李彪 孫昊 柳稚旭 王旭東

1.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院口腔科，烏魯木齊 830000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科；上海市口腔醫(yī)學重點實驗室，上海 200011

上頜骨橫向發(fā)育不足的成年患者的骨骼骨化程度高，彈性差，經(jīng)單純的正畸擴弓往往不能滿足治療要求，應用外科輔助上頜骨快速擴弓（surgically assisted rapid maxillary expansion，SARME）技術可以達到治療的目的[1]。SARME的手術方式多采用腭中縫截骨術+側方骨皮質切開術+雙側翼頜連接截骨術[2]。傳統(tǒng)治療中，常采用電動或氣動動力系統(tǒng)完成手術，因其創(chuàng)傷大，出血多，震動感強烈，故手術要在全身麻醉下進行。近年來，骨外科手術設備中引進了新的動力系統(tǒng)——超聲骨刀，因其不損傷軟組織，同時具有創(chuàng)傷小，切割精確等特點，已在口腔上頜竇提升手術、根尖囊腫刮治術等手術中獲得廣泛應用[3-5]。本研究嘗試在局部麻醉下應用超聲骨刀行SARME手術，并行超聲骨刀術中感覺評價問卷調查，對患者術中的感受進行調查，以對該技術的可行性進行評價和驗證。

1 材料和方法

1.1 病例資料

選擇2011年3月—2012年7月于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科治療的14例上頜骨橫向發(fā)育不足患者為研究對象。14例患者中，男性6例，女性8例，年齡18～20歲，其中唇腭裂患者1例。所有患者均表現(xiàn)為前牙擁擠，上頜骨橫向發(fā)育不足，上頜牙弓寬度不足，上下牙弓比例不協(xié)調，牙弓寬度相差5.5～7.5 mm，平均6.5 mm。經(jīng)與正畸醫(yī)生討論，14例患者的臨床表現(xiàn)均符合SARME適應證，確定需要采用SARME法配合正畸治療以糾正上頜骨橫向發(fā)育不足。正畸醫(yī)生于術前1周在患者口內安置牙支持式擴弓器（Hyrax tooth-born appliance或Haas tooth-born appliance）。

1.2 手術設備

SARME手術應用法國賽特力超聲骨刀PiezotomeTM進行，超聲骨刀的選定頻率為28～36 kHz，冷卻系統(tǒng)的功率為40 W。

1.3 SARME手術及麻醉方法

患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，牽張上唇使之緊繃，以利于穿刺時減少疼痛。在雙側上頜前庭溝處注射1%利多卡因約5 mL（含1∶100 000腎上腺素），先注射少量于黏膜內形成一小皮丘，再由淺至深分層注射至手術區(qū)域組織中，最終到達骨面，以利于骨膜剝離（圖1a）；然后用阿替卡因腎上腺素注射液（法國碧蘭公司）在切牙孔、雙側腭大孔、雙側上頜結節(jié)處分別行鼻腭神經(jīng)、腭前神經(jīng)、上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉，注射劑量分別為0.1、0.2、0.2 mL。待麻醉顯效后，在上頜14—24位置前庭溝上方處做飛鳥形切口，切開黏膜、黏膜下層、肌層、骨膜，用剝離子剝離骨膜，翻瓣顯露骨面，暴露梨狀孔、鼻前棘、上頜竇前外側壁、顴牙槽嵴，并沿上頜結節(jié)的弧形骨面，向后潛行剝離直達翼上頜連接處。翻瓣后，直視下在雙側眶下孔處注射阿替卡因腎上腺素注射液0.1 mL進行眶下神經(jīng)阻滯麻醉。用剝離子在梨狀溝分離鼻中隔前份黏骨膜，顯露骨性鼻底前份，保護黏膜，用超聲骨刀做上頜骨側方骨皮質切開，自梨狀孔水平向兩側至翼上頜連接處截骨（圖1b、c）。咬骨剪剪斷鼻前棘，超聲骨刀截開鼻中隔軟骨。在梨狀孔下緣正中至11和21之間的牙槽嵴處用超聲骨刀垂直截骨。此時采用超聲骨刀截骨的工作完成，改用骨鑿，在一些關鍵部位加強截骨，以確保截骨處完全截開。先用4 mm骨鑿沿11和21之間截骨線向鼻底方向垂直鑿入，方向偏向硬腭，鑿入1.5 cm；再往牙槽嵴頂方向鑿一下，鑿的同時用食指抵在腭皺襞處保護，以免腭部黏膜穿通；再換用8 mm骨鑿向后鑿入，聽到錘子敲擊骨鑿的聲音從實聲變?yōu)樘撀暠砻麟裰锌p被劈開，撬動骨鑿，可見到11、21之間牙縫增寬。用彎骨鑿順著上頜結節(jié)后方伸入翼上頜裂處，骨鑿向前向下鑿入，當離斷翼上頜連接時也會聽到錘擊聲音的改變。因為使用骨鑿鑿骨時會產生一定的震動感，所以使用骨鑿的步驟均放在最后迅速完成，以減少患者的痛苦。截骨完畢，側方骨皮質、腭中縫和翼上頜連接3條截骨線均被截開（圖1d）。術中患者清醒，配合手術，出現(xiàn)疼痛時，隨時追加阿替卡因腎上腺素注射液。

圖1 采用超聲骨刀行SARME手術的過程Fig 1 Using piezosurgery for SARME operation

1.4 問卷調查

術后1周內對患者進行超聲骨刀術中的感覺進行問卷調查，調查項目包括術區(qū)震動感，聲音畏懼感，術區(qū)疼痛感，牙齒酸痛感和牙齒麻木感?；卮鹨曰颊叩淖晕腋杏X為主，分值設為0、1、2、3，分別代表無感覺，輕度、中度和重度感覺。

1.5 模型測量

手術前及手術后6個月采用游標卡尺在患者模型上測量上頜尖牙、第一前磨牙和磨牙間寬度；上頜尖牙寬度為兩側上頜尖牙（13—23）牙尖之間的距離，上頜第一前磨牙寬度為兩側第一前磨牙（14—24）頰尖之間的距離，上頜磨牙寬度為兩側磨牙（16—26）近中頰尖之間的距離。

2 結果

所有患者的SARME手術均在門診手術室采用局部麻醉完成。術中患者均耐受并配合手術。每例患者術中出血量約30 mL，均未形成血腫；患者術后反應較小，術區(qū)有輕度腫脹，未發(fā)生感染，切口愈合良好。術后1周，采用問卷調查方式了解患者在局部麻醉下接受超聲骨刀截骨術的感受，其結果見表1：8例患者（占57.14%）在術中沒有感覺或僅感覺到輕度的超聲骨刀震動感；12例患者（占85.71%）在術中沒有或僅感覺到輕度的疼痛和牙齒酸痛；11例患者（占78.57%）對超聲骨刀的聲音無畏懼感或僅有輕度畏懼感；這些結果表明大部分患者可以耐受在局部麻醉下進行此手術?；颊咝g前和術后6個月牙弓的寬度見表2，可以看出手術擴弓的效果非常明顯。術后隨訪CT可見上頜骨腭中縫被擴開的縫隙及成骨情況（圖2）。比較術前術后口內照片可見，擴弓后雙側中切牙間隙增大，牙弓變寬（圖3、4）。

表1 SARME術中患者自我感覺評價結果Tab 1 The patients’ feeling during SARME operation n/%

表2 術前術后患者牙弓寬度的變化Tab 2 Width of arch in maxillary pre- and post-operation

圖2 患者術前（左）和術后6個月（右）的CT片F(xiàn)ig 2 CT imaging preoperatively (left)and six months postoperatively (right)

圖3 患者術前的口內像Fig 3 Intraoral view preoperatively

圖4 患者術后6個月的口內像Fig 4 Intraoral view six months postoperatively

3 討論

對于上頜骨橫向發(fā)育不足，牙弓縮窄，牙列擁擠的患者，正畸治療時通過擴大牙弓的方法可以獲得牙弓間隙，解除擁擠。上頜快速擴弓（rapid maxillary expansion，RME）技術是正畸治療上頜牙弓狹窄所采用的一種擴大牙弓的經(jīng)典方法，應用黏固在牙齒上的快速擴弓矯治器來擴展上頜腭中縫，刺激骨縫內新骨沉積。對多數(shù)患者來說，18歲以前擴展腭中縫是有效的，隨著年齡的增長，腭中縫骨融合逐漸致密，擴展腭中縫變得非常困難，此時需要借助外科手術的手段。SARME技術是應用外科截骨術松解顱面部存在阻力的骨骼結構并將上頜骨不完全離斷，然后依賴擴弓器快速而穩(wěn)定地打開上頜骨的技術。SARME的適應證包括：1）單側上頜骨狹窄[6]；2）只有上頜骨橫向發(fā)育不足，無其他骨畸形，需增加牙弓長度，糾正后牙反；3）當擴弓量大于5 mm時，需先行SARME擴開上頜牙弓，為正頜外科手術做準備；4）腭裂繼發(fā)上頜骨發(fā)育不全的擴弓治療；5）存在上頜牙弓狹窄，但無拔牙指征；6）使用快速擴弓技術擴開腭中縫失敗后[7]；7）上頜骨橫向發(fā)育不足并伴有鼻中隔偏曲或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[8]；8）在成年人正畸治療中為減少牙齒疼痛及減輕牙周并發(fā)癥[9]。本研究中14例患者均為上頜骨橫向發(fā)育不足的成年人，若單純采用正畸方法，其矯治力量已經(jīng)不能滿足治療的需求，需要采用SARME手術。SARME手術時，顱面部的主要阻力存在于前方的梨狀孔支柱、側方的顴突支柱、后方的翼頜連接和中央的骨化腭中縫[7]。本研究采用腭中縫截骨術+側方骨皮質切開術+雙側翼頜連接截骨方式，將上頜骨內部連接離斷又不使上頜骨移位。很多學者的研究證明，采用這種手術方式離斷翼上頜連接后，顱面多數(shù)部位的應力下降，可以很好地保護顱底的重要解剖結構，以避免出現(xiàn)顱底骨折并發(fā)癥[10-12]。對于SARME是否可在局部麻醉下離斷翼上頜連接，國外醫(yī)生存在爭議：部分醫(yī)生不主張離斷，認為離斷翼上頜連接時視野不清，容易出現(xiàn)術中出血[13-14]；但是還有人認為如果離斷翼上頜連接，就可以達到很好的上頜腭中縫擴弓效果[15-16]。本研究中手術前對患者的牙弓不調進行了分析，明確牙弓不調在前部還是后部。如果集中在前部，手術時不離斷翼上頜連接；如果經(jīng)過分析，牙弓后部也需要擴弓，則需要離斷翼上頜連接。本研究中，未出現(xiàn)離斷時出血的情況，尚需更多病例的觀察和經(jīng)驗累積。

傳統(tǒng)SARME術的截骨動力系統(tǒng)是電動或氣動骨鋸，創(chuàng)傷大，出血多，手術通常在全身麻醉下進行。近年來，隨著超聲骨刀技術的發(fā)展，超聲骨刀已成為傳統(tǒng)骨切割技術之外的一個新選擇。超聲骨刀目前已經(jīng)在一些口腔門診手術，如上頜竇提升手術、根尖囊腫刮治術、牙周手術、牙槽外科手術中廣泛應用。超聲骨刀創(chuàng)傷小，切割精確，切割創(chuàng)面清晰整齊，有利于創(chuàng)口愈合；工作尖具有多種角度的設計，符合解剖形態(tài)；60～200 μm振幅的微震動確保了只有硬組織被切割。工作時選用頻率為28～36 kHz，這個頻率可使截骨時軟組織和神經(jīng)組織免于受損[17]；只有當頻率大于50 kHz時，才有可能對軟組織產生創(chuàng)傷[18-19]。在SARME術中，上頜骨骨壁較薄，用超聲骨刀在上頜竇區(qū)切割時，降低了上頜竇黏膜損傷的危險，減少了手術創(chuàng)傷和出血，使SARME在門診局部麻醉下實施成為可能。但是，超聲骨刀和其他骨刀一樣，工作時會發(fā)出聲音和震動感。本研究中對術中患者的感受進行調查，結果表明：50.00%的患者感到術中超聲骨刀截骨時有輕度震動感，42.86%感到有中度震動感，7.14%無明顯震動感；術中對超聲骨刀發(fā)出的聲音有輕度畏懼感的患者占42.86%，中度占14.29%，無聲音畏懼感的占35.71%。這些結果說明，大部分患者可接受超聲骨刀的震動和發(fā)出的聲音，也提示外科醫(yī)生術前需告知患者術中能夠聽到骨刀的聲音并有震動感，以便讓患者有充分的心理準備。

因為超聲骨刀的特性，筆者嘗試采用局部麻醉進行手術。1%利多卡因溶液和阿替卡因腎上腺素注射液中均含有低體積分數(shù)的血管收縮劑——腎上腺素，有延緩麻醉藥物吸收，降低毒性反應，延長麻醉時間和減少組織出血的作用。本研究術中采用分次、少量、多點注射的方式給予兩種局部麻醉藥物，結合局部浸潤和神經(jīng)阻滯麻醉兩種方式，獲得了很好的麻醉效果。經(jīng)調查，50.00%的患者在術中不感覺疼痛，35.71%感輕微疼痛，僅14.29%有中度疼痛?；颊咝g中清醒，可以配合手術，與全身麻醉相比較，局部麻醉手術風險小，更安全。

本研究中，通過對14例上頜骨橫向發(fā)育不足的患者在局部麻醉下用超聲骨刀行SARME手術，達到了與全身麻醉手術相同的擴弓效果。手術均在門診手術室完成，手術帶來的創(chuàng)傷、疼痛及術中超聲骨刀的聲音都能被患者耐受。采用這種方式進行麻醉及手術，減輕了患者的痛苦和恐懼，減少了手術風險；此外，患者不需住院治療，節(jié)省了費用和時間，也節(jié)省了醫(yī)院的成本和時間。由此可見，這種方式下行SARME手術是可行的，但仍需要更多病例的實踐和更長時間的隨訪來驗證其效果。

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