崔學(xué)軍

(安陽市人民醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000）

隨著科技的發(fā)展，神經(jīng)外科立體定向手術(shù)也越來越多。由于神經(jīng)外科立體定向手術(shù)的特殊性，患者在進(jìn)入手術(shù)室以前需要放置定位架，進(jìn)而導(dǎo)致患者頭后仰受限，聲門暴露困難，同時(shí)影響麻醉操作。安陽市人民醫(yī)院麻醉科采用光棒氣管插管成功克服了麻醉氣管插管的困難，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇21例神經(jīng)外科立體定向手術(shù)患者，其中男14例，女7例，年齡25～67歲。腦出血13例，神經(jīng)損毀手術(shù)6例，精神病患者和癲癇各1例。

1.2 麻醉方法 所有患者常規(guī)禁食、禁水。手術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)前，用利多卡因凝膠充分潤滑光棒和氣管導(dǎo)管，將光棒的前端固定在距導(dǎo)管尖端約0.5 cm處，在氣管導(dǎo)管套囊后緣將導(dǎo)管前端彎曲成80°～90°備用。

麻醉誘導(dǎo):咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚 2 mg/kg，阿曲庫銨 1 mg/kg，地塞米松10 mg。面罩加壓給氧3 min后行氣管插管。插管方法:患者取正中仰臥位，操作者左手將患者口腔打開，右手(執(zhí)筆式）將光棒緩慢置入患者口腔，當(dāng)光棒前端達(dá)到咽部時(shí)注意觀察頸前是否有光點(diǎn)及光點(diǎn)位置，并通過旋轉(zhuǎn)及上下移動光棒直到頸前正中環(huán)甲膜附近看到一明亮光點(diǎn)，表明氣管導(dǎo)管前端到達(dá)聲門。右手固定光棒，左手向下緩慢推送導(dǎo)管到氣管內(nèi)的合適深度，順氣管導(dǎo)管彎曲方向退出光棒，如果在氣管導(dǎo)管接頭處退出受阻，可減小光棒的彎曲角度。連接麻醉機(jī)手控呼吸，看到胸廓起伏，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，連接呼吸機(jī)行間歇正壓通氣。一次插管時(shí)間不超過 60 s，脈搏血氧飽和度大于95%，否則中止操作。插管3次仍不成功，改用其他插管方法。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄患者麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值，包括誘導(dǎo)后，插管時(shí)，插管后5 min的收縮壓(SBP）、舒張壓(DBP）、心率(HR）。同時(shí)記錄插管次數(shù)、插管時(shí)間和手術(shù)后24 h并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(）表示。不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值相比，誘導(dǎo)后患者SBP、DBP均顯著下降;插管時(shí)SBP、DBP上升，與誘導(dǎo)前比較，差異無顯著性，與誘導(dǎo)后比較，差異有顯著性。氣管插管后5 min，血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，接近誘導(dǎo)后，見表1。

21例患者全部氣管插管成功，平均插管時(shí)間(28.5±7.4）s，11例1次成功，7例2次成功，3例患者經(jīng)調(diào)整光棒折彎長度及角度，調(diào)整患者頭頸位置，或者在助手幫助按壓環(huán)狀軟骨下插管成功。見表2。手術(shù)后24 h隨訪，有3例患者訴咽部稍有不適，2例訴咽喉干燥，僅1例有咳嗽癥狀，見表3。

表1 插管前后血流動力學(xué)變化情況(n=21）

表2 患者插管時(shí)間和成功率(n=21，）

表2 患者插管時(shí)間和成功率(n=21，）

插管次數(shù) 成功率(%） 插管時(shí)間/(t/s）1次 11(52.4）2次 7(33.3） 28.5±7.43次 3(14.3）

表3 患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生情況(n=21）

3 討論

神經(jīng)外科立體定向技術(shù)使得手術(shù)定位準(zhǔn)確，減少組織創(chuàng)傷和出血量，做到了對神經(jīng)及全身組織微創(chuàng)，手術(shù)遠(yuǎn)期效果滿意，減少了患者死亡率和重殘率［1］。但是由于神經(jīng)外科立體定向手術(shù)患者的特殊性，需要手術(shù)前安置一套金屬固定架，影響了患者頸部后仰;由于固定架的存在，使得麻醉喉鏡置入變得困難。以往氣管插管均采用清醒插管，對患者損傷大，耗時(shí)長，血流動力學(xué)波動明顯。使用光棒氣管插管需要的口腔間隙小，只要張口度可容納一根適當(dāng)型號氣管導(dǎo)管的光棒即可。對于頸部解剖正常的小口畸形患者，也是使用光棒的適應(yīng)癥［2］。光棒氣管插管不需要挑起會厭，對患者咽喉部刺激相對小，氣管插管時(shí)血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。

光棒前端折彎角度太大易進(jìn)入會厭谷，折彎角度太小易進(jìn)入食道。Nishiyama等研究認(rèn)為，40°～60°的彎曲是光棒使用的最佳角度，此角度不僅透光性良好，還能降低氣管插管難度［3］。王磊等研究結(jié)果顯示60°比90°彎曲氣管插管一次成功率高，頸前光點(diǎn)尋找時(shí)間短，退管時(shí)間短，成功率高［2］。但對于聲門位置偏高的困難氣管插管患者，光棒彎曲成90°時(shí)，更有利于進(jìn)入聲門［4］。本研究也表明，80°～90°是聲門不易暴露、頸部活動受限患者氣管插管的最佳角度。當(dāng)光棒氣管插管遇到困難時(shí)，調(diào)整光棒折彎長度及角度，調(diào)整患者頭頸位置，或者在助手幫助按壓環(huán)狀軟骨等方法，能有效提高氣管插管成功率。

臨床研究表明，光棒氣管插管比較安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低。氣管插管時(shí)，光棒位于氣管導(dǎo)管內(nèi)，并不直接接觸口腔和咽腔黏膜;同時(shí)氣管導(dǎo)管有一定柔韌度，可以有效減輕氣管導(dǎo)管前端對咽喉黏膜的刺激。只要熟悉解剖，操作輕柔，并且經(jīng)過一定培訓(xùn)，不易引起并發(fā)癥［4］。少數(shù)患者插管后出現(xiàn)異物感、咽痛、聲嘶、吞咽困難等并發(fā)癥，主要出現(xiàn)在插管時(shí)間長的患者，往往程度較輕，勿須特殊處理。

綜上所述，光棒氣管插管應(yīng)用于立體定向手術(shù)患者麻醉具有安全有效，成功率高，心血管反應(yīng)低，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。具有很高臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］王增光，王 東，楊衛(wèi)東，等.CT引導(dǎo)下立體定向顯微外科手術(shù)清除淺表腦實(shí)質(zhì)血腫［J］.中華顯微外科雜志，2012，35(5）:425-427.

［2］王 磊，鄧曉明，劉具會，等.Lightwind光棒插管在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2009，1(18）:21-24.

［3］Nishiyama T，Matsukawa T，Hanaoka K.Optimal length and angle of a new lightwand device(Trachlight）［J］.Jclin Anesth，1999，11(4）:332-335.

［4］盧 焱，徐銘軍.光棒引導(dǎo)氣管插管的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012 ，9(22）:36-38.