楊 麗， 王海泉， 史東燕

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)， 山東 濟(jì)南 250014； 2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院， 山東 濟(jì)南 250021)

寰樞關(guān)節(jié)半脫位，是小兒常見病和多發(fā)病，臨床上尤以自發(fā)性寰樞關(guān)節(jié)半脫位較為多見，有的稱為寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位，其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。首次就診時易漏診和誤診，若處理不當(dāng)可致寰樞椎不穩(wěn)定因素持續(xù)存在，甚至壓迫脊髓并危及生命?，F(xiàn)收集40例小兒患者，對其診斷鑒別和臨床治療作簡要分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收集40例小兒患者，首先排除重大外傷導(dǎo)致和先天畸形患者，其中男29例，女11例，年齡5～17歲，病程最短6 h，最長1.5 a，致病原因上呼吸道感染者21例，頭部輕微外傷者4例，腮腺炎者7例，不明原因者8例。

1.2 診斷依據(jù) 臨床癥狀主要表現(xiàn)為：①旋轉(zhuǎn)絞鎖固定癥，即特發(fā)性斜頸，頸部僵直、疼痛，活動受限，尤以旋轉(zhuǎn)活動受限為明顯。②椎-基底動脈缺血癥狀，即頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。③C2脊神經(jīng)受刺激癥狀，即枕項(xiàng)部感覺異常，頸部疼痛，活動受限，個別出現(xiàn)眼眶脹痛、視物不清。④頸髓受壓癥狀，即四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等[1]。頸椎側(cè)位片：寰齒間距(ADI)為常用，側(cè)位片寰椎前弓后緣與齒狀突前緣之間的距離正常成人<3 mm，兒童<5 mm，大于上述數(shù)值，結(jié)合臨床癥狀可做出寰樞不穩(wěn)或前脫位診斷。在張口正位片寰齒側(cè)間隙兩側(cè)差值成人>3 mm，兒童<5 mm 時加照左右斜 15°開口正位，如寰齒側(cè)間隙差值仍存在，同時寰樞關(guān)節(jié)面有錯動。方可確診寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位[2]。必要時做動力位(過伸過屈)，僅適用于無明顯的神經(jīng)損害及無意識障礙病例，或 CT 檢查(螺旋CT 并做三維呈像)。

2 治療手法

2.1 推拿手法 從兩側(cè)風(fēng)池穴開始沿著兩側(cè)斜方肌直到肩背部施行按揉、彈撥、提拿、點(diǎn)按等手法約10 ～15 min，以進(jìn)行局部肌肉的放松，對一些不配合的患者可適當(dāng)服用一些藥物緩解局部肌肉緊張度。

2.2 整復(fù)手法 以右旋轉(zhuǎn)寰樞關(guān)節(jié)半脫位為例，患者取正坐位，頭頸部充分放松，盡量達(dá)到勁椎生理曲度；醫(yī)者站在其后，左手托住患者的下頜部，右手拇指頂在頸3棘突左上方，雙手固定之后，緩慢向左方斜扳，以聽到“咔嚓”聲和手拇指下有松動感為度，緩緩把患者頭頸部恢復(fù)正位，再以相同的方式斜扳另一側(cè)，之后囑患者左右、上下方向輕度活動頭頸部約1 min。

2.3 拔伸手法 患者取仰臥位，醫(yī)者在其頭頂方向雙手托住患者雙下頜部，助手穩(wěn)定患者的肩部，防止拔伸牽引時位置移動，醫(yī)者以適當(dāng)?shù)睦徛氖┬蓄i椎部位的拔伸并維持一定的牽引力30 s，隨即采取快放的動作，重復(fù)十余次，囑患者頭部固定臥床約10 min。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病程的長短，癥狀的輕重，療程3～14天，顯效：臨床癥狀完全消失，X線或CT檢查齒狀突和側(cè)塊間隙兩側(cè)(<3 mm)。有效：臨床癥狀基本消失，X線或CT檢查無明顯改善。無效：臨床癥狀及X線或CT檢查與治療前無明顯改善。

3.2 治療結(jié)果 顯效29例，有效8例，無效3例，總有效率為92.5%。

4 討論

寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成的復(fù)合體，是連接頭顱和脊柱的特殊結(jié)構(gòu)，而齒狀突作為寰樞椎間的骨性結(jié)構(gòu)，起重要的旋轉(zhuǎn)軸作用[3]。并且，頸部的伸肌群大多覆蓋在C2，因此該處承受的壓力較大。頸部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動前50%首先發(fā)生于寰樞關(guān)節(jié)。由此可見，寰樞關(guān)節(jié)解剖的特殊性及功能活動特點(diǎn)是容易脫位的內(nèi)在因素，并且少兒關(guān)節(jié)囊相對松弛致該病多發(fā)[4]。

不正確的睡眠姿勢，先天畸形，新舊外傷，椎周軟組織的炎性水腫等也可導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)半脫位。而“落枕”是頸部肌群的炎性痙攣，病因主要是由于睡眠姿勢不良，頭頸長時間處于過度偏轉(zhuǎn)的位置，使頭頸處于過伸或過屈狀態(tài)，導(dǎo)致頸部一側(cè)肌肉發(fā)生靜力性損傷。

筆者的導(dǎo)師在臨床上總結(jié)出了三點(diǎn)簡單的鑒別方法：1.患者疼痛較重，頸椎左右旋轉(zhuǎn)活動明顯受限，一般不影響頭部低頭和抬頭動作。2.第1、2頸椎橫突部壓痛程度明顯大于第4～7頸椎橫突部。3.在兩周內(nèi)可能有上感病史或咽喉部炎癥病史。

小兒由于表述能力較差，無法準(zhǔn)確表達(dá)主癥和發(fā)病的原因，因此，臨床上醫(yī)者應(yīng)高度警惕避免在首次就診時漏診和誤診。因此，臨床上準(zhǔn)確的診斷是關(guān)鍵，施術(shù)前必須排除頸部骨折、腫瘤、結(jié)核，以免造成醫(yī)源性嚴(yán)重后果。非手術(shù)療法安全性高，操作簡便，縮短療程，提高了療效，減輕了患兒的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床的推廣與應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張彥彩，李盛華.寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位的診斷進(jìn)展[J].中國骨傷，2005，18(6).

[2]饒書城.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，265-269.

[3]《中華外科雜志》編輯部.寰樞關(guān)節(jié)是否存在半脫位及其相關(guān)問題[J].中華外科雜志，2006，44(20).

[4]王奕斌.按摩配合牽引治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20(12).