江維，申才良

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院脊柱外科，安徽 合肥 230022）

筆者選擇近十年來于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科行兩種不同手術方式治療的85例胸腰椎結核患者，分A、B兩組，A組46例采用前路手術；B組39例采用前后路聯(lián)合手術，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組85例，男47例，女38例；年齡18～69歲，平均39歲；病程2個月～7年，平均14個月；31例患者有低熱，盜汗，62例表現(xiàn)為持續(xù)的胸腰部疼痛，37例伴下肢放射痛，73例有雙下肢肌力、痛覺、觸覺減退。68例有脊髓受壓癥狀，按照ASIA 2000神經(jīng)功能分級：B級3例，C級27例，D級38例。受累部位：胸椎15例，其中單椎體2例，兩個椎體9例，三個椎體3例；胸腰段28例，其中單椎體2例，兩個椎體22例，腰34例；腰椎42例，其中單椎體5例，兩個椎體31例，腰3 6例。

1.2 影像學檢查

CT和MRI顯示有明顯死骨73例，明顯椎旁膿腫81例。伴隨有高血壓病16例，冠心病4例，糖尿病3例，肝炎4例，紅斑狼瘡1例。所有患者經(jīng)臨床和影像學診斷為脊柱結核，術后均獲病理診斷證實。

表1 兩組手術入路的病變椎節(jié)

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 （1）患者入院后要求其絕對臥床休息，常規(guī)行胸片、心電圖、三大常規(guī)、止凝血、輸血前檢測、生化（肝腎功能、電解質(zhì)）、結核抗體及結核菌素實驗（PPD實驗）、血沉、CRP及脊柱X片、CT、MRI檢查，同時行痰涂片及培養(yǎng)；（2）對所有患者均行2～4周的4聯(lián)抗結核治療（異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇），肝損害患者予以護肝片治療，竇道形成者，首先選用廣譜抗生素治療，每日換藥，有膿液及干酪組織流出者須送至病理及細菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)培養(yǎng)結果選用敏感抗生素。待結核中毒癥狀消失，體溫恢復正常，血沉不高于40 mm/h，血紅蛋白不低于100 g/L時[1]，可擇期行手術治療。當然，有脊髓損傷加重情況出現(xiàn)者可適當放寬限制；（3）警惕心腦肺基礎病及糖尿病、甲亢等內(nèi)分泌疾病，必要時請相關科室會診治療。

1.3.2 手術方法

1.3.2.1 A組 前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術氣管插管全身麻醉，根據(jù)病椎的位置和膿腫范圍選擇入路，從病變較重的一側(cè)進入。胸椎病灶采用經(jīng)胸膜外入路；胸腰段病灶采用腎切口；腰椎病灶采用側(cè)臥位經(jīng)腹膜外倒八字切口。充分顯露病椎和鄰近的上下正常椎體，需結扎椎體節(jié)段的血管，徹底清除死骨，膿液，肉芽組織及硬化骨。用刮匙刮除病變椎體緣直到其滲出新鮮血液，用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面。估計病椎缺損大小，取合適大小的髂骨塊植入缺損處，最后在椎體側(cè)前方安裝內(nèi)固定。再次生理鹽水反復沖洗切口后再將鏈霉素2.0 g、異煙肼0.3 g和明膠海綿形成的“三明治”物放置病灶周圍放病灶周圍，留置引流管，逐層關閉切口。

1.3.2.2 B組 一期前路病灶清除植骨融合后路內(nèi)固定術 氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，后路正中切口，C型臂定位病椎。術前根據(jù)CT片評估病椎破壞范圍，若破壞范圍較大，可與病椎上下椎體內(nèi)植入椎弓根螺釘；反之可與病椎椎弓根上置釘。取兩根長度合適的縱桿預彎后安裝，以恢復椎體高度和糾正后凸畸形，最后加裝橫連。然后改為側(cè)臥位，根據(jù)病灶情況從一側(cè)進入。徹底清除結核病灶后沖洗植骨。若對側(cè)膿腫較大無法清除者，可考慮再次從對側(cè)做切口清除。反復沖洗切口后將鏈霉素2.0 g、異煙肼0.3 g和明膠海綿形成的“三明治”物放置病灶周圍。留置引流管，逐層關閉切口。

1.4 術后處理

1.4.1 一般處理 術后需絕對臥床，吸氧，嚴密觀察呼吸、體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度、心率等生命體征。術中出血較多者可輸血治療。觀察引流管是否通暢，記錄每日的引流量，若無引流量增多或引流管堵塞等情況出現(xiàn)，引流管可于24～48 h后拔出。鼓勵患者在床上做積極地咳嗽動作，加強深呼吸鍛煉，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察患者下肢的運動、感覺恢復情況，如癥狀陡然加重，考慮是否為椎管內(nèi)血腫，可及時行二次手術清除。

1.4.2 化療方案 采用3SHRE/9-15HRE標準化療方案，必要時依據(jù)藥敏試驗及肝腎功能及時調(diào)整。定期檢測血象、血沉、CRP、肝腎功能。

1.4.3 抗生素應用 術中、術后1 d天、2 d常規(guī)預防性使用抗生素。若術后患者體溫不高，血象正常，即可停用抗生素。體溫39°以下，囑患者多飲水，予以物理降溫（擦拭，冰袋）。體溫超過39°，抽血化驗血象及肝腎功能電解質(zhì)，必要時做血培養(yǎng)（可反復多次）。

1.4.4 支持治療 定期檢測肝腎功能，應用保護心肝腎的藥物，維持酸堿電解質(zhì)平衡，可少量多次輸血及白蛋白。

1.4.5 支具及功能鍛煉 術后1月內(nèi)臥床休息，四肢關節(jié)可進行屈伸活動，可按摩，翻身等，并可在支具保護下扶床站立活動。術后3月內(nèi)，因為植骨關系，需多臥床少活動。以后活動尚可慢慢增加，直至一年至一年半后去除支具。

1.4.6 觀察指標 術后需密切觀察患者的聽力情況。開始3個月每月復查血沉、CRP、肝腎功能及脊柱正側(cè)位X線片以后每3個月復查一次。

1.5 療效評定

記錄患者的手術時間，出血量，住院天數(shù)。采用ASIA損傷分級[2]來評價患者的術前術后神經(jīng)功能恢復情況。采用后凸Cobb角來評價術前術后后凸矯正情況。定期復查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、CRP來評價結核復發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，各觀察指標用均數(shù)±標準差表示。組內(nèi)比較用配對t檢驗及多樣本頻數(shù)H檢驗，兩組間比較用兩個獨立樣本的t檢驗及H檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

表2 A組（前路）術前、術后ASIA分級情況

表3 B組（前后聯(lián)合入路）術前、術后ASIA分級情況

表4 兩組患者的治療結果

本組85例患者除1例外手術切口均一期愈合。A組平均出血量483.7±110.6 ml，平均手術時間215.9±52.4 min。復發(fā)1例，因患者術后未遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗結核藥物，術后一月出現(xiàn)低熱、腰背痛等癥狀，繼續(xù)予以規(guī)范化療后癥狀緩解；3例服用抗結核后出現(xiàn)肝損害，轉(zhuǎn)氨酶升高但癥狀不明顯，調(diào)整藥物并且保肝治療后肝功能逐步恢復。B組平均出血量775.6±129.7 ml，平均手術時間 288.8±79.5 min。1例前切口愈合較差，在術后20 d左右裂開，考慮脂肪液化。二次手術清洗后切口愈合良好（圖1）。1例于術后2 d出現(xiàn)體溫升高，夜晚最高達39.4°，復查血象較高，血培養(yǎng)未見細菌生長。頭孢西丁治療無效，更換萬古霉素治療1 d后體溫未升高，3日后白細胞恢復正常。2例患者出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎，服用維生素B后癥狀消失。A組術前有神經(jīng)功能障礙者有32例，經(jīng)手術治療后改善29例。B組術前有功能障礙者有36例，經(jīng)手術治療后改善31例。

圖1 1切口脂肪液化，愈合不良2a、2b二次手術清除壞死組織；3術后切口愈合良好

3 討論

3.1 脊柱結核圍手術期處理原則

圍手術期的處理包括：（1）一般治療：休息、營養(yǎng)支持；（2）規(guī)范化療：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量；（3）手術治療：術前準備、選擇手術方法、術后處理、支具保護、監(jiān)測等。

3.2 抗結核藥物的應用

規(guī)范化的抗結核藥物治療是保障手術成功防止術后復發(fā)的一個關鍵環(huán)節(jié)，是貫穿脊柱結核治療全程的主要方面。手術治療僅是結核治療過程中一種輔助手段，不能替代化療[3]。Bakhsh[4]認為，單純的脊柱結核進行單一的藥物化療是可取的，甚至部分有神經(jīng)癥狀的患者也可以考慮該法?？菇Y核藥物的治療應遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”這一原則。（1）早期：即確診后立即給藥；（2）規(guī)律：即用藥不間斷，不隨便更換化療方案；（3）全程：即抗結核藥物需應用于結核治療的全過程；（4）聯(lián)合：即多種藥物聯(lián)合運用，提高療效，降低并發(fā)癥；（5）適量：即不同患者不同的藥物用量。

3.3 手術時機的選擇

正規(guī)抗癆2～4周后，血沉不高于40 mm/h，血紅蛋白不低于100 g/l，肝腎功能恢復正常后可行手術治療。有脊髓損傷加重情況的病人可適當放寬限制。

3.4 手術入路的選擇

目前臨床上最為常用的還是單純前路和前后聯(lián)合入路。胸椎結核采用經(jīng)胸膜外入路；胸腰段結核采用腎切口；腰椎結核采用側(cè)臥位經(jīng)腹膜外倒八字切口。王自立等[5]根據(jù)患者病變部位、病灶表現(xiàn)、術者熟悉程度，再參照MRI影像學表現(xiàn)來選擇不同的手術入路。傳統(tǒng)上，更傾向于選擇前路術式。前路手術適用于胸腰椎結核的任何節(jié)段，具有顯露清晰、直視下清除病灶、解除脊髓前方壓迫及直接撐開椎間高度方便植骨等優(yōu)點[6]。楊學軍等[7]認為前路手術能夠徹底清除病灶中的死骨和膿腔，直接解除壞死組織對硬膜囊的壓迫，減壓徹底且不易損傷神經(jīng)根且植骨塊接觸面積較大，更易于融合。但前路手術也存在巨大的風險，植骨床吸收、假關節(jié)形成、植骨塊塌陷、矯正角度丟失嚴重，后期可能后凸畸形加重。而后路椎弓根螺釘固定可以縮短住院和固定時間，獲得良好長期的后凸矯正，防止植骨區(qū)的塌陷和內(nèi)植物的失敗[8]。前路手術的適應證：（1）椎體破壞明顯，病灶清除后需植骨恢復椎間高度；（2）脊髓前方受壓；（3）后凸畸形不明顯；（4）累及3個椎體以下；（5）膿腫相對局限。前后聯(lián)合入路的適應證：（1）脊柱后凸畸形嚴重；（2）前路病灶清除內(nèi)固定不能維持脊柱穩(wěn)定者；（3）累及3個以上椎體者。

參照文獻和本組研究的39例前后路聯(lián)合入路我們認為，前后聯(lián)合入路不僅具有前路手術的優(yōu)點，且后路椎弓根固定系統(tǒng)更符合脊柱的生物力學特點，在矯正后凸畸形防止遠期后凸發(fā)展、重建脊柱的穩(wěn)定性方面更勝于前路手術。

3.5 支具的使用

不同的內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學性能差異很大，胸腰椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)具有較好的抗軸向壓縮能力，但抗旋轉(zhuǎn)能力較差[9]，應用支具可以限制脊柱的過度活動、減少不良載荷、傳遞部分身體載荷、減輕脊柱植骨區(qū)負擔。為植骨區(qū)提供了良好條件，利于植骨融合。

3.6 術后監(jiān)測

術后監(jiān)測包括體溫、血沉、CRP、肝腎功能、脊柱X線片必要時可行CT和MRI檢查。術后的監(jiān)測應定期進行，這樣才能利于脊柱結核的治愈，防止復發(fā)和及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應。

從本組圍手術期對比分析中可以看出，在規(guī)范化圍手術期處理前提下，前路與前后聯(lián)合入路治療脊柱結核都可以取得滿意的療效，前者手術在住院時間、手術時間、術中出血等方面較后者更有優(yōu)勢，但是在矯正脊柱后凸畸形方面，前后聯(lián)合入路更加有力，且其適應癥較廣，目前臨床上應用較多。

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