余炳田，鄭季南，李達，柯清輝

（解放軍第180醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000）

神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺細胞瘤，是周圍神經(jīng)中常見的良性腫瘤。腰椎管硬脊膜內(nèi)啞鈴狀神經(jīng)鞘瘤較多見，而位于腰椎管外、脊神經(jīng)根的神經(jīng)鞘瘤則較少見，若沒有相應的神經(jīng)根受損與鄰近器官受壓癥狀，容易造成誤診、漏診。我科手術治療14例腰椎管外神經(jīng)鞘瘤患者，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 14例，男10例，女4例；年齡21～75歲，平均47.8歲；L14例；L24例；L33例；L43例；病程3個月～4年，平均14個月；其主要癥狀和體征：腰部隱痛無明顯神經(jīng)功能異常8例，單側下肢痛麻3例，骶棘肌壓痛、放射痛、直腿抬高試驗陽性3例，股神經(jīng)牽拉試驗（+）3例，受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退3例。

1.2 影響學檢查

腰椎X線示正常6例，椎間孔擴大4例，椎弓根變薄模糊4例。MRI示：腫瘤與周圍組織界限清晰，病變組織在T1為低信號，T2為高信號，病灶內(nèi)部信號不均勻，周圍腰大肌有受壓變形改變，病灶上緣可見鼠尾樣同等信號影伸入相應椎間孔，增強掃描病灶實質(zhì)部分強化明顯。

1.3 治療方法

全麻，經(jīng)椎弓峽部外緣，切除兩相鄰橫突、部分關節(jié)突顯露腫瘤，橫突咬除范圍要求暴露腫瘤上下極，術中見腫瘤多位于單條神經(jīng)根上，距椎間孔2～4 cm，自椎旁及神經(jīng)根上銳性分離包塊，包塊延續(xù)進入神經(jīng)根起始部，可能殘留部分包塊，難以徹底切除，神經(jīng)根無明顯損傷。周圍血供不明顯?？紤]對脊柱穩(wěn)定性影響不大，未行固定。肉眼觀察：腫瘤切取最大約7.0 cm×5.5 cm×4.5 cm，最小約 4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，均有完整包膜，表面呈灰白色，切面呈灰黃色，纖維網(wǎng)狀，腫瘤組織質(zhì)地致密。其中1例腫瘤中心呈囊性變伴少量出血。

2 結果

所有患者術后病理證實確為神經(jīng)鞘瘤。所有患者均明顯改善，無疼痛，下肢放射痛、感覺減退癥狀恢復正常。經(jīng)半年～5年隨訪，復查MRI觀察腫瘤未見復發(fā)及轉移表現(xiàn)。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤是一種孤立性、有包膜、生長緩慢、由神經(jīng)鞘膜細胞組成的腫瘤。椎管外神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于頭、頸、上下肢及后縱膈，很少發(fā)生于腹膜后脊神經(jīng)根，多數(shù)為單發(fā)，偶有多發(fā)，但其又是腹膜后腫瘤中最常見的神經(jīng)源性腫瘤[1]。神經(jīng)鞘瘤病因至今不明，其發(fā)病原因可能與雷克林霍森?、裥突蛉狈蛲蛔冇嘘P[2]。

患者男，68歲，a、b：MRI矢狀位、冠狀位顯示腰1椎體右側緣可見一類圓形稍長T1長T2混雜信號影，病灶內(nèi)部信號不均勻，可見多發(fā)囊變，邊界清楚，邊緣光整，右側腰大肌受擠壓，病灶上緣可見鼠尾樣同等信號影伸入右側胸12-腰1椎間孔，增強掃描病灶實行部分強化明顯。c、d：術后切除腫瘤大小約4.8 cm×5.4 cm×6.7 cm，包膜完整，切面灰白灰紅色，局部區(qū)域見出血，質(zhì)中等。病理圖像（HE染色×100）：神經(jīng)鞘瘤伴囊性變。

腰椎管外神經(jīng)鞘瘤臨床癥狀通常沒有特異性，一般發(fā)現(xiàn)較晚。國內(nèi)報道中多數(shù)患者以腰部隱痛就診或體檢時發(fā)現(xiàn)。當腫瘤壓迫神經(jīng)時，可表現(xiàn)為病變神經(jīng)根分布區(qū)腰背部痛及下肢放射痛或酸脹麻木感，癥狀逐漸加重，休息后不能緩解疼痛。最初沒有感覺障礙或僅有區(qū)域痛覺過敏。脊神經(jīng)根受壓或受到牽拉時，則可產(chǎn)生痛覺減退，所支配肌肉力量減弱或反射改變[3]。腰椎管外神經(jīng)鞘瘤早期無特異性癥狀，診斷困難，極易造成誤診、漏診。探討其術前誤診的原因，我們認為：（1）腰椎管外神經(jīng)鞘瘤較少見，臨床表現(xiàn)沒有特異性；（2）生化檢查、腫瘤標志物檢測（CA199、CEA、AFP、CA125、CA153）尚未發(fā)現(xiàn)特異性指標；（3）腫瘤生長緩慢，早期無癥狀，腫瘤生長部位腹膜后間隙較大，且位置深，體格檢查難以觸及。

近年來，我們發(fā)現(xiàn)，腰椎管外神經(jīng)鞘瘤在MRI的表現(xiàn)為脊柱旁呈球形且邊界清楚的腫物，其長軸與腹膜后脊神經(jīng)走行一致，且緊貼腰大肌。雖然MRI檢查不能準確提供的術前診斷，但其能夠直觀的反應出腫瘤的部位、大小以及與周圍臟器血管的關系。至于腫瘤的組織來源及區(qū)分良、惡性，確診還需依靠手術及病理檢查。

手術的目的是盡可能完整切除腫瘤，解除壓迫，最大程度地恢復神經(jīng)及脊髓的功能。手術入路的選擇應根據(jù)腫瘤的位置及與脊髓之間的關系綜合考慮。有關腰椎間孔周圍病變手術入路較多[4]。（1）對于L1-4單純椎間孔外腫瘤在4 cm以內(nèi)者，宜選用椎弓峽部外緣切除兩個相鄰橫突、部分關節(jié)突暴露切除腫瘤。術中將腫瘤表面神經(jīng)纖維仔細分離保護，在包膜下切除腫瘤。神經(jīng)鞘瘤多呈膨脹性生長，盡管體積巨大，但不侵及相鄰的組織器官，所以可行完整的腫瘤切除。我們應用此切口體會解剖清晰，操作簡單，創(chuàng)傷小，出血少，對椎管無干擾，對脊柱的穩(wěn)定性影響較小，術中未采用內(nèi)固定，術后長期隨訪未見脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象；（2）對于巨大腫瘤，可采用腹部倒八字切口，經(jīng)腹膜外達椎旁腫瘤，切除之[5]。同時應注意椎間孔附近存在較大的腫瘤供血動脈，應仔細分離結扎。因此加強對該病的認識，做好術前評估，充分了解腫瘤的大小、位置、深度等，做好備血及外科術中會診準備，利于降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率。

判定腫瘤部位、大小與周圍組織臟器關系是對術者的手術方式選擇提供很有利的參考，完整的腫瘤手術切除是首選的治療方案，且完整手術切除腫瘤預后良好，復發(fā)率低。

[1]Wong CS，Chu TY，Tam KF .Retroperitoneal schwannoma：acommon tumour in an uncommon site[J].Hong Kong Med J，2010，（16）：66-68.

[2]Jacoby LB，MaccollinM，Louis DN，et al.Exon scanning formuttion in the NF2 gene in schwannomas[J].HumMolGenet，1994，（3）：413-419.

[3]陳莊洪，王虎中，蔡賢華，等.椎間孔外側神經(jīng)根神經(jīng)鞘瘤的診斷與治療[J].頸腰痛雜志，2003，24（4）：228-229.

[4]張明廣，徐啟武，車曉明.椎管內(nèi)外腫瘤的微侵襲手術治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15（11）：484-487.

[5]沈華，周鶴同，于洪波，等.腹膜后神經(jīng)鞘瘤1例報告并文獻學習[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（4）：265-267.