陳萍　姚健　劉紅等

【摘要】 目的：促進(jìn)臨床用血的安全、合理、規(guī)范、有效。方法：制定臨床用血各項(xiàng)規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序；加強(qiáng)多種形式的培訓(xùn)；從醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)為協(xié)調(diào)層、輸血科為具體執(zhí)行層的全程雙層監(jiān)管模式對(duì)臨床用血科室進(jìn)行規(guī)范管理。結(jié)果：2012年與2011年比較，臨床成分血使用的增長(zhǎng)率低于住院人次和手術(shù)臺(tái)次的增長(zhǎng)率，臨床用血適應(yīng)證符合率升高，臨床輸血病歷的質(zhì)量逐步提高。結(jié)論：運(yùn)用全程雙層監(jiān)管模式加強(qiáng)臨床用血科室的監(jiān)督管理，是臨床合理用血、安全用血的有力保證。

【關(guān)鍵詞】 雙層功能監(jiān)管模式； 輸血適應(yīng)證； 臨床用血全過(guò)程

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)作為一門重要的獨(dú)立學(xué)科，得到迅速的發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)救治過(guò)程中起到不可替代的作用。由于我國(guó)輸血工作起步較晚，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，無(wú)論是臨床輸血相容性檢測(cè)技術(shù)，還是臨床用血的監(jiān)督管理都有較大差距。近年來(lái)雖然國(guó)家相繼出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等輸血相關(guān)法律法規(guī)，以期臨床用血更加規(guī)范。但傳統(tǒng)輸血觀念根深蒂固，科學(xué)合理安全用血已成亟待解決的問(wèn)題[1]。特別是醫(yī)院對(duì)臨床科室的監(jiān)管一直是薄弱環(huán)節(jié)。本院自2006年成立輸血科以來(lái)，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院的實(shí)際情況創(chuàng)建了對(duì)臨床用血全過(guò)程的雙層監(jiān)管模式，即在加強(qiáng)輸血科自身管理的同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)臨床科室的輸血監(jiān)督管理，取得一定的成效，現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 制定規(guī)范的臨床用血管理制度 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定了醫(yī)院臨床用血的相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，內(nèi)容涵蓋臨床用血全過(guò)程。除輸血科自身各項(xiàng)制度外，針對(duì)臨床科室的有《臨床用血申請(qǐng)、審批制度》、《取、發(fā)血制度》、《輸血全過(guò)程的質(zhì)量及退血管理制度》、《輸血適應(yīng)證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等30多個(gè)制度，對(duì)輸血全過(guò)程中每一步、每一個(gè)關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)都做了明確規(guī)定。特別制定了輸血病程記錄規(guī)范，并配有臨床科室輸血病程記錄模版和手術(shù)室術(shù)中輸血病程記錄模版，以及輸血科和臨床科室輸血質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等。使參與輸血的醫(yī)護(hù)人員在工作中有章可循，臨床用血更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

1.2 加強(qiáng)多種形式的培訓(xùn) 本院臨床用血管理委員會(huì)每年都要進(jìn)行多次全院醫(yī)護(hù)人員的輸血相關(guān)制度、法律法規(guī)、輸血過(guò)程中差錯(cuò)事故的防范與處理等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。并將需要臨床醫(yī)護(hù)人員了解掌握的輸血管理制度制定成了《臨床輸血管理手冊(cè)》，人手一冊(cè)，可隨時(shí)查詢。輸血醫(yī)師還分別到臨床各科室進(jìn)行臨床輸血全過(guò)程的管理及輸血病歷檢查存在的問(wèn)題做再培訓(xùn)；共同探討輸血工作中的疑難問(wèn)題；并進(jìn)行臨床醫(yī)師和護(hù)理輸血知識(shí)考試。多次派輸血科及臨床醫(yī)護(hù)人員去參加全國(guó)、省、市舉行的各種輸血知識(shí)培訓(xùn)。在每月一期《輸血簡(jiǎn)報(bào)》中設(shè)有輸血知識(shí)連接欄目，向醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)輸血領(lǐng)域新知識(shí)。通過(guò)以上方式的培訓(xùn)，大大提高了全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血知識(shí)的了解和掌握。

1.3 加強(qiáng)臨床輸血的監(jiān)管 隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，把輸血科的管理納入整個(gè)臨床醫(yī)療質(zhì)量大框架下來(lái)，建立全方位的、相對(duì)獨(dú)立的規(guī)范化和科學(xué)化的，適應(yīng)于現(xiàn)代輸血的管理模式是迫在眉急的[2]。本院結(jié)合實(shí)際情況建立了臨床用血全程雙層監(jiān)管模式，在本院臨床用血管理中，發(fā)揮了有效的作用。所謂雙層功能監(jiān)管模式即由院長(zhǎng)帶領(lǐng)的臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血進(jìn)行內(nèi)部審核；輸血科為執(zhí)行層，具體執(zhí)行臨床用血的監(jiān)督管理。通過(guò)輸血科的監(jiān)管落實(shí)，以此規(guī)范臨床用血全過(guò)程。

1.3.1 輸血申請(qǐng)單的審核 嚴(yán)格要求輸血申請(qǐng)單上的內(nèi)容要規(guī)范填寫(xiě)完整，字跡清晰；配血標(biāo)本標(biāo)識(shí)清楚，標(biāo)本質(zhì)量符合要求。如果無(wú)誤，接、收雙方簽字接收；如不符合要求，輸血科工作人員立即填寫(xiě)《輸血科與臨床醫(yī)生聯(lián)系單》，隨輸血申請(qǐng)單和/或配血標(biāo)本一起，由送檢人員帶回科室整改后再送。同時(shí)還要審查輸血申請(qǐng)合理性，監(jiān)控臨床醫(yī)師對(duì)輸血指證的把握程度，血液成分的選擇及用量是否合理。對(duì)于不合理的輸血申請(qǐng)，立即與申請(qǐng)醫(yī)生溝通，深入了解患者情況，提出合理化建議，達(dá)到提高輸血療效，規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)的目的。對(duì)于超指征的輸血申請(qǐng)，則拒絕發(fā)血，建議臨床醫(yī)師使用無(wú)血醫(yī)學(xué)治療。對(duì)不合理用血申請(qǐng)及與醫(yī)生溝通情況都做詳細(xì)的記錄，每月統(tǒng)計(jì)進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3.2 輸血病歷監(jiān)督、檢查 醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)輸血病歷的監(jiān)督檢查，在輸血病歷檢查中引入PDCA（即計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-改進(jìn)）循環(huán)管理模式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。通過(guò)不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作的管理方法促進(jìn)了輸血工作的不斷完善。在《臨床醫(yī)師合理用血評(píng)價(jià)公示制度及輸血專項(xiàng)檢查制度》中，規(guī)定了臨床科室、輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床用血委員會(huì)對(duì)臨床輸血病歷監(jiān)督檢查的具體操作步驟。統(tǒng)一制定了臨床用血全過(guò)程的監(jiān)督檢查表，內(nèi)容包括：輸血治療同意書(shū)的簽署、輸血醫(yī)囑、輸血相容性檢測(cè)報(bào)告、輸血護(hù)理查對(duì)記錄、醫(yī)生輸血病程記錄、輸血護(hù)理記錄等是否符合規(guī)范要求，存在的缺陷、整改追蹤的情況及追蹤時(shí)間等。臨床科室輸血質(zhì)量負(fù)責(zé)人在輸血完成3 d內(nèi)對(duì)科室輸血病歷進(jìn)行檢查，每月將臨床醫(yī)師合理用血情況及科室輸血全過(guò)程檢查情況進(jìn)行總結(jié)分析，結(jié)果納入醫(yī)生的績(jī)效考核及用血權(quán)限的認(rèn)定；輸血科在輸血完成后3～7 d內(nèi)對(duì)輸血運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，存在的缺陷要求立即整改，并限時(shí)追蹤，檢查整改情況都做好記錄；每月末輸血醫(yī)師對(duì)全院輸血終末病歷進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果上報(bào)臨床用血管理委員會(huì)；醫(yī)務(wù)科每月對(duì)輸血病歷進(jìn)行抽查，并追蹤上月存在缺陷的輸血病歷整改情況，將抽查結(jié)果上報(bào)臨床用血管理委員會(huì)；醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)將輸血全過(guò)程檢查情況以《輸血簡(jiǎn)報(bào)》的形式每月一期向全院通報(bào)，對(duì)不符合規(guī)范要求的病歷按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定做出相應(yīng)處罰，并納入臨床科室全面質(zhì)量考核指標(biāo)中。

1.3.3 指導(dǎo)臨床合理用血 輸血科工作人員隨時(shí)接受臨床醫(yī)護(hù)人員的輸血相關(guān)咨詢，指導(dǎo)臨床合理用血。對(duì)臨床特殊輸血、緊急用血、大量輸血、疑難輸血等病例，輸血醫(yī)師或輸血科主任都參與臨床會(huì)診、討論，提出合理化建議，制定科學(xué)、合理的輸血治療方案，并協(xié)助實(shí)施。對(duì)輸血科不能解決的問(wèn)題，就向上級(jí)單位請(qǐng)教，直到問(wèn)題圓滿解決為止。endprint

1.3.4 臨床用血委員會(huì)的協(xié)調(diào)、評(píng)判 醫(yī)院臨床用血委員會(huì)下設(shè)辦公室（醫(yī)務(wù)科），臨床用血管理由醫(yī)務(wù)科和輸血科共同完成，輸血科負(fù)責(zé)處理日常工作。輸血科每月要對(duì)臨床用血全過(guò)程進(jìn)行內(nèi)部審核，通過(guò)監(jiān)督與檢查，獲得臨床用血的實(shí)際應(yīng)用情況信息，并將此信息反饋給臨床用血管理委員會(huì)。臨床用血管理委員會(huì)作為監(jiān)管、協(xié)調(diào)層，每月將獲取的信息進(jìn)行總結(jié)分析，以《輸血簡(jiǎn)報(bào)》形式對(duì)全院臨床用血質(zhì)量管理工作及相關(guān)制度執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)臨床科室和輸血科工作中存在的缺陷，提出合理化建議和糾正措施，對(duì)新措施進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，確保臨床用血全過(guò)程監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)得到落實(shí)，使體系在實(shí)際應(yīng)用中不斷完善。協(xié)調(diào)臨床科室與輸血科之間，醫(yī)院與外部之間輸血工作的具體情況，促進(jìn)臨床用血工作的發(fā)展。定期向臨床醫(yī)護(hù)人員及病員下發(fā)輸血工作的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)外部評(píng)判輸血管理工作，以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成和完善。

2 結(jié)果

通過(guò)幾年來(lái)輸血科對(duì)臨床用血的指導(dǎo)與監(jiān)管，特別是2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院建立和完善的一系列臨床用血全過(guò)程重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制標(biāo)準(zhǔn)和雙層監(jiān)管模式的具體運(yùn)用，已初步取得了一定成效，從2006-2012年本院未出現(xiàn)1例輸血差錯(cuò)事故。2012年與2011年比較，臨床用血的增長(zhǎng)率低于住院人次和手術(shù)臺(tái)次的增長(zhǎng)率，輸血適應(yīng)證符合率在逐步提高，見(jiàn)表1。分析2012年4-12月臨床輸血病歷質(zhì)量檢查（385份終末病例），2012年4月開(kāi)始檢查時(shí)，9月、10月國(guó)慶節(jié)大假前后，醫(yī)護(hù)人員在思想上有所松懈，輸血管理有所放松，導(dǎo)致輸血記錄的合格率未達(dá)到醫(yī)院的管理目標(biāo)（≥95%），其余月份均在醫(yī)院的質(zhì)量控制管理目標(biāo)內(nèi)，見(jiàn)表2。

3 討論

關(guān)于輸血安全問(wèn)題，往往都認(rèn)為是輸血科的事情，只要輸血科發(fā)出血液是安全的，輸血就是安全的，而忽略了臨床科室在輸血合理性評(píng)估、輸血操作、輸血過(guò)程觀察、輸血不良反應(yīng)處理等環(huán)節(jié)中的重要作用。目前對(duì)臨床用血尚無(wú)統(tǒng)一、較為成熟的監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，加上輸血法律法規(guī)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中貫徹不盡相同或存在制約、傳統(tǒng)觀念的影響，導(dǎo)致對(duì)臨床輸血的監(jiān)管一直是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。2012年8月1日國(guó)家正式頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，其中明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理工作[3]。明確輸血科不再是過(guò)去簡(jiǎn)單的領(lǐng)血、發(fā)血、儲(chǔ)存血液的“血庫(kù)”，要求成為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、參與醫(yī)院血液管理、輸血技術(shù)實(shí)施及血液治療為一體的技術(shù)管理職能部門[4]。但輸血科與臨床科室是同級(jí)科室，對(duì)臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督管理等難度較大，這就需要醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，采取強(qiáng)有力的手段，支持輸血科管理工作的開(kāi)展。

本院在過(guò)去的幾年里，運(yùn)用醫(yī)院制定的臨床用血監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)，由輸血科具體執(zhí)行監(jiān)管，采取內(nèi)部審核、外部評(píng)判結(jié)果分析等手段，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的功能作用。為臨床用血全過(guò)程制定規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，使工作有章可循；加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血知識(shí)的認(rèn)識(shí)了解水平，轉(zhuǎn)變輸血觀念；在用血管理委員會(huì)協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)輸血科對(duì)臨床用血監(jiān)管的具體執(zhí)行；同時(shí)實(shí)行開(kāi)放式監(jiān)管（即外部評(píng)審），以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成。雙向互促效應(yīng)，確保標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，使監(jiān)管不因管理制度的變化而變化，實(shí)現(xiàn)功能監(jiān)管，全院輸血工作開(kāi)展順利、成效顯著。2012年與2011年比較，醫(yī)院輸血總量的增長(zhǎng)率為負(fù)增長(zhǎng)。輸血適應(yīng)證符合率從2011年的97.6%提高到了2012年的99.3%。病歷是醫(yī)生進(jìn)行治療過(guò)程最真實(shí)的反應(yīng)，其完整性是反映醫(yī)院工作綜合質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院開(kāi)展了對(duì)輸血病歷的質(zhì)量檢查，比較2012年4月至12月的輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，4月份剛開(kāi)始檢查時(shí)和9、10月份國(guó)慶大假前后兩月，輸血記錄合格率未達(dá)到醫(yī)院的質(zhì)量控制目標(biāo)（≥95%）。據(jù)此，醫(yī)院用血管理委員會(huì)加大了管理力度，狠抓落實(shí)，將臨床用血全過(guò)程管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理大框架中，常態(tài)管理，輸血病歷質(zhì)量又回到醫(yī)院的管理目標(biāo)控制水平，輸血治療同意書(shū)簽署率、合理用血率、輸血記錄合格率都達(dá)到了醫(yī)院的質(zhì)量管理目標(biāo)，成分血使用率明顯高于國(guó)家三甲醫(yī)院成分輸血的標(biāo)準(zhǔn)（87.60%）[5-6]，合理用血、安全用血、科學(xué)用血、規(guī)范用血得到了具體的落實(shí)，臨床用血雙層功能監(jiān)管模式在監(jiān)督管理執(zhí)行過(guò)程中起到了有力保證，全程雙層監(jiān)管模式值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[2]劉鳳華.轉(zhuǎn)變職能加快輸血科建設(shè)[J].臨床血液學(xué)雜志，2008，2（5）：529-532.

[3]醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[S].衛(wèi)生部【2012】第85號(hào).

[4]鄧梅英，陳宇，粟明麗，等.輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理中的作用[J].醫(yī)護(hù)論壇雜志，2009，6（31）：159-160.

[5]周霞，洪梅，孫麗華，等.我院輸血病程記錄完整性監(jiān)測(cè)持續(xù)改進(jìn)方案探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（1）：45-46.

[6]胡雄燕.加強(qiáng)成分輸血管理杜絕不合理成分輸血[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（8）：157-158.

（收稿日期：2014-03-28） （本文編輯：畢贏）endprint

1.3.4 臨床用血委員會(huì)的協(xié)調(diào)、評(píng)判 醫(yī)院臨床用血委員會(huì)下設(shè)辦公室（醫(yī)務(wù)科），臨床用血管理由醫(yī)務(wù)科和輸血科共同完成，輸血科負(fù)責(zé)處理日常工作。輸血科每月要對(duì)臨床用血全過(guò)程進(jìn)行內(nèi)部審核，通過(guò)監(jiān)督與檢查，獲得臨床用血的實(shí)際應(yīng)用情況信息，并將此信息反饋給臨床用血管理委員會(huì)。臨床用血管理委員會(huì)作為監(jiān)管、協(xié)調(diào)層，每月將獲取的信息進(jìn)行總結(jié)分析，以《輸血簡(jiǎn)報(bào)》形式對(duì)全院臨床用血質(zhì)量管理工作及相關(guān)制度執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)臨床科室和輸血科工作中存在的缺陷，提出合理化建議和糾正措施，對(duì)新措施進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，確保臨床用血全過(guò)程監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)得到落實(shí)，使體系在實(shí)際應(yīng)用中不斷完善。協(xié)調(diào)臨床科室與輸血科之間，醫(yī)院與外部之間輸血工作的具體情況，促進(jìn)臨床用血工作的發(fā)展。定期向臨床醫(yī)護(hù)人員及病員下發(fā)輸血工作的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)外部評(píng)判輸血管理工作，以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成和完善。

2 結(jié)果

通過(guò)幾年來(lái)輸血科對(duì)臨床用血的指導(dǎo)與監(jiān)管，特別是2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院建立和完善的一系列臨床用血全過(guò)程重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制標(biāo)準(zhǔn)和雙層監(jiān)管模式的具體運(yùn)用，已初步取得了一定成效，從2006-2012年本院未出現(xiàn)1例輸血差錯(cuò)事故。2012年與2011年比較，臨床用血的增長(zhǎng)率低于住院人次和手術(shù)臺(tái)次的增長(zhǎng)率，輸血適應(yīng)證符合率在逐步提高，見(jiàn)表1。分析2012年4-12月臨床輸血病歷質(zhì)量檢查（385份終末病例），2012年4月開(kāi)始檢查時(shí)，9月、10月國(guó)慶節(jié)大假前后，醫(yī)護(hù)人員在思想上有所松懈，輸血管理有所放松，導(dǎo)致輸血記錄的合格率未達(dá)到醫(yī)院的管理目標(biāo)（≥95%），其余月份均在醫(yī)院的質(zhì)量控制管理目標(biāo)內(nèi)，見(jiàn)表2。

3 討論

關(guān)于輸血安全問(wèn)題，往往都認(rèn)為是輸血科的事情，只要輸血科發(fā)出血液是安全的，輸血就是安全的，而忽略了臨床科室在輸血合理性評(píng)估、輸血操作、輸血過(guò)程觀察、輸血不良反應(yīng)處理等環(huán)節(jié)中的重要作用。目前對(duì)臨床用血尚無(wú)統(tǒng)一、較為成熟的監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，加上輸血法律法規(guī)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中貫徹不盡相同或存在制約、傳統(tǒng)觀念的影響，導(dǎo)致對(duì)臨床輸血的監(jiān)管一直是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。2012年8月1日國(guó)家正式頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，其中明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理工作[3]。明確輸血科不再是過(guò)去簡(jiǎn)單的領(lǐng)血、發(fā)血、儲(chǔ)存血液的“血庫(kù)”，要求成為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、參與醫(yī)院血液管理、輸血技術(shù)實(shí)施及血液治療為一體的技術(shù)管理職能部門[4]。但輸血科與臨床科室是同級(jí)科室，對(duì)臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督管理等難度較大，這就需要醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，采取強(qiáng)有力的手段，支持輸血科管理工作的開(kāi)展。

本院在過(guò)去的幾年里，運(yùn)用醫(yī)院制定的臨床用血監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)，由輸血科具體執(zhí)行監(jiān)管，采取內(nèi)部審核、外部評(píng)判結(jié)果分析等手段，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的功能作用。為臨床用血全過(guò)程制定規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，使工作有章可循；加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血知識(shí)的認(rèn)識(shí)了解水平，轉(zhuǎn)變輸血觀念；在用血管理委員會(huì)協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)輸血科對(duì)臨床用血監(jiān)管的具體執(zhí)行；同時(shí)實(shí)行開(kāi)放式監(jiān)管（即外部評(píng)審），以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成。雙向互促效應(yīng)，確保標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，使監(jiān)管不因管理制度的變化而變化，實(shí)現(xiàn)功能監(jiān)管，全院輸血工作開(kāi)展順利、成效顯著。2012年與2011年比較，醫(yī)院輸血總量的增長(zhǎng)率為負(fù)增長(zhǎng)。輸血適應(yīng)證符合率從2011年的97.6%提高到了2012年的99.3%。病歷是醫(yī)生進(jìn)行治療過(guò)程最真實(shí)的反應(yīng)，其完整性是反映醫(yī)院工作綜合質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院開(kāi)展了對(duì)輸血病歷的質(zhì)量檢查，比較2012年4月至12月的輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，4月份剛開(kāi)始檢查時(shí)和9、10月份國(guó)慶大假前后兩月，輸血記錄合格率未達(dá)到醫(yī)院的質(zhì)量控制目標(biāo)（≥95%）。據(jù)此，醫(yī)院用血管理委員會(huì)加大了管理力度，狠抓落實(shí)，將臨床用血全過(guò)程管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理大框架中，常態(tài)管理，輸血病歷質(zhì)量又回到醫(yī)院的管理目標(biāo)控制水平，輸血治療同意書(shū)簽署率、合理用血率、輸血記錄合格率都達(dá)到了醫(yī)院的質(zhì)量管理目標(biāo)，成分血使用率明顯高于國(guó)家三甲醫(yī)院成分輸血的標(biāo)準(zhǔn)（87.60%）[5-6]，合理用血、安全用血、科學(xué)用血、規(guī)范用血得到了具體的落實(shí)，臨床用血雙層功能監(jiān)管模式在監(jiān)督管理執(zhí)行過(guò)程中起到了有力保證，全程雙層監(jiān)管模式值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]張彪，姜晶梅.我國(guó)部分地區(qū)用血合理性評(píng)價(jià)系統(tǒng)綜述[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（8）：622-623.

[2]劉鳳華.轉(zhuǎn)變職能加快輸血科建設(shè)[J].臨床血液學(xué)雜志，2008，2（5）：529-532.

[3]醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[S].衛(wèi)生部【2012】第85號(hào).

[4]鄧梅英，陳宇，粟明麗，等.輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理中的作用[J].醫(yī)護(hù)論壇雜志，2009，6（31）：159-160.

[5]周霞，洪梅，孫麗華，等.我院輸血病程記錄完整性監(jiān)測(cè)持續(xù)改進(jìn)方案探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（1）：45-46.

[6]胡雄燕.加強(qiáng)成分輸血管理杜絕不合理成分輸血[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（8）：157-158.

（收稿日期：2014-03-28） （本文編輯：畢贏）endprint

1.3.4 臨床用血委員會(huì)的協(xié)調(diào)、評(píng)判 醫(yī)院臨床用血委員會(huì)下設(shè)辦公室（醫(yī)務(wù)科），臨床用血管理由醫(yī)務(wù)科和輸血科共同完成，輸血科負(fù)責(zé)處理日常工作。輸血科每月要對(duì)臨床用血全過(guò)程進(jìn)行內(nèi)部審核，通過(guò)監(jiān)督與檢查，獲得臨床用血的實(shí)際應(yīng)用情況信息，并將此信息反饋給臨床用血管理委員會(huì)。臨床用血管理委員會(huì)作為監(jiān)管、協(xié)調(diào)層，每月將獲取的信息進(jìn)行總結(jié)分析，以《輸血簡(jiǎn)報(bào)》形式對(duì)全院臨床用血質(zhì)量管理工作及相關(guān)制度執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)臨床科室和輸血科工作中存在的缺陷，提出合理化建議和糾正措施，對(duì)新措施進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，確保臨床用血全過(guò)程監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)得到落實(shí)，使體系在實(shí)際應(yīng)用中不斷完善。協(xié)調(diào)臨床科室與輸血科之間，醫(yī)院與外部之間輸血工作的具體情況，促進(jìn)臨床用血工作的發(fā)展。定期向臨床醫(yī)護(hù)人員及病員下發(fā)輸血工作的滿意度調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)外部評(píng)判輸血管理工作，以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成和完善。

2 結(jié)果

通過(guò)幾年來(lái)輸血科對(duì)臨床用血的指導(dǎo)與監(jiān)管，特別是2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院建立和完善的一系列臨床用血全過(guò)程重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制標(biāo)準(zhǔn)和雙層監(jiān)管模式的具體運(yùn)用，已初步取得了一定成效，從2006-2012年本院未出現(xiàn)1例輸血差錯(cuò)事故。2012年與2011年比較，臨床用血的增長(zhǎng)率低于住院人次和手術(shù)臺(tái)次的增長(zhǎng)率，輸血適應(yīng)證符合率在逐步提高，見(jiàn)表1。分析2012年4-12月臨床輸血病歷質(zhì)量檢查（385份終末病例），2012年4月開(kāi)始檢查時(shí)，9月、10月國(guó)慶節(jié)大假前后，醫(yī)護(hù)人員在思想上有所松懈，輸血管理有所放松，導(dǎo)致輸血記錄的合格率未達(dá)到醫(yī)院的管理目標(biāo)（≥95%），其余月份均在醫(yī)院的質(zhì)量控制管理目標(biāo)內(nèi)，見(jiàn)表2。

3 討論

關(guān)于輸血安全問(wèn)題，往往都認(rèn)為是輸血科的事情，只要輸血科發(fā)出血液是安全的，輸血就是安全的，而忽略了臨床科室在輸血合理性評(píng)估、輸血操作、輸血過(guò)程觀察、輸血不良反應(yīng)處理等環(huán)節(jié)中的重要作用。目前對(duì)臨床用血尚無(wú)統(tǒng)一、較為成熟的監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)，加上輸血法律法規(guī)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中貫徹不盡相同或存在制約、傳統(tǒng)觀念的影響，導(dǎo)致對(duì)臨床輸血的監(jiān)管一直是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。2012年8月1日國(guó)家正式頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，其中明確規(guī)定：醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床用血日常管理工作[3]。明確輸血科不再是過(guò)去簡(jiǎn)單的領(lǐng)血、發(fā)血、儲(chǔ)存血液的“血庫(kù)”，要求成為一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)、參與醫(yī)院血液管理、輸血技術(shù)實(shí)施及血液治療為一體的技術(shù)管理職能部門[4]。但輸血科與臨床科室是同級(jí)科室，對(duì)臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督管理等難度較大，這就需要醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)作為協(xié)調(diào)層，采取強(qiáng)有力的手段，支持輸血科管理工作的開(kāi)展。

本院在過(guò)去的幾年里，運(yùn)用醫(yī)院制定的臨床用血監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)，由輸血科具體執(zhí)行監(jiān)管，采取內(nèi)部審核、外部評(píng)判結(jié)果分析等手段，發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)的功能作用。為臨床用血全過(guò)程制定規(guī)范的操作標(biāo)準(zhǔn)，使工作有章可循；加強(qiáng)臨床培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血知識(shí)的認(rèn)識(shí)了解水平，轉(zhuǎn)變輸血觀念；在用血管理委員會(huì)協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)輸血科對(duì)臨床用血監(jiān)管的具體執(zhí)行；同時(shí)實(shí)行開(kāi)放式監(jiān)管（即外部評(píng)審），以促進(jìn)內(nèi)部監(jiān)管形成。雙向互促效應(yīng)，確保標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，使監(jiān)管不因管理制度的變化而變化，實(shí)現(xiàn)功能監(jiān)管，全院輸血工作開(kāi)展順利、成效顯著。2012年與2011年比較，醫(yī)院輸血總量的增長(zhǎng)率為負(fù)增長(zhǎng)。輸血適應(yīng)證符合率從2011年的97.6%提高到了2012年的99.3%。病歷是醫(yī)生進(jìn)行治療過(guò)程最真實(shí)的反應(yīng)，其完整性是反映醫(yī)院工作綜合質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。2012年4月輸血科獨(dú)立后，本院開(kāi)展了對(duì)輸血病歷的質(zhì)量檢查，比較2012年4月至12月的輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，4月份剛開(kāi)始檢查時(shí)和9、10月份國(guó)慶大假前后兩月，輸血記錄合格率未達(dá)到醫(yī)院的質(zhì)量控制目標(biāo)（≥95%）。據(jù)此，醫(yī)院用血管理委員會(huì)加大了管理力度，狠抓落實(shí)，將臨床用血全過(guò)程管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理大框架中，常態(tài)管理，輸血病歷質(zhì)量又回到醫(yī)院的管理目標(biāo)控制水平，輸血治療同意書(shū)簽署率、合理用血率、輸血記錄合格率都達(dá)到了醫(yī)院的質(zhì)量管理目標(biāo)，成分血使用率明顯高于國(guó)家三甲醫(yī)院成分輸血的標(biāo)準(zhǔn)（87.60%）[5-6]，合理用血、安全用血、科學(xué)用血、規(guī)范用血得到了具體的落實(shí)，臨床用血雙層功能監(jiān)管模式在監(jiān)督管理執(zhí)行過(guò)程中起到了有力保證，全程雙層監(jiān)管模式值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[6]胡雄燕.加強(qiáng)成分輸血管理杜絕不合理成分輸血[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（8）：157-158.

（收稿日期：2014-03-28） （本文編輯：畢贏）endprint