周力克

【摘要】 目的：探討不同單肺通氣模式對(duì)于呼吸功能及七氟醚FA/FI的影響。方法：選取本院2012年1月-2014年1月45例行開(kāi)胸肺葉切除并行單肺通氣（OLV）的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B和C組各15例。A組行定容通氣，B組行定壓通氣，C組行小潮氣量聯(lián)合PEEP通氣。比較三組雙肺通氣（TLV）后10 min以及OLV后20、45、70 min時(shí)的生命體征以及氣道壓變化；OLV 20 min時(shí)，三組均予以吸入1.5%七氟醚20 min，記錄并比較三組肺泡七氟醚濃度以及吸入濃度比（FA/FI）。結(jié)果：OLV后，T2～T4時(shí)，三組的氣道峰壓均有所升高，但A、B兩組均明顯升高（P<0.05），三組肺順應(yīng)性均有所降低，其中A、C組均明顯降低（P<0.05）；三組肺內(nèi)分流率均明顯升高，但C組明顯低于A、B組（P<0.05）；三組動(dòng)脈血氧分壓均明顯降低（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在初期8 min內(nèi)，B組的FA/FI明顯高于C組，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，三組的FA/FI趨于一致。結(jié)論：在單肺通氣狀態(tài)下實(shí)施定壓通氣有利于提高患者的肺部順應(yīng)性，但對(duì)于麻醉藥物的FA/FI無(wú)明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 單肺通氣； 呼吸功能； 麻醉藥物； 七氟醚； FA/FI

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）是臨床脊柱外科以及胸心外科麻醉中常用通氣模式，但呼吸動(dòng)力學(xué)改變以及低氧血癥是麻醉中面臨的難點(diǎn)問(wèn)題[1]。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者致力于肺動(dòng)脈血氧合以及呼吸動(dòng)力學(xué)影響因素及其控制措施，以期提高臨床麻醉安全性和有效性[2]。本研究比較分析了定容通氣模式（VCV）、定壓通氣模式（PCV）以及小潮氣量聯(lián)合呼吸末正壓通氣模式（PEEP）三種模式在胸外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果及其對(duì)七氟醚肺泡濃度和吸入濃度比（FA/FI），旨在為臨床合理選擇通氣方式提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月在本院行開(kāi)胸肺葉切除并行OLV的45例肺癌患者，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，ASA分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。除外嚴(yán)重心肝腎功能異常者，患者均自愿并知情，均簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A、B和C組各15例。A組15例患者中，男10例，女5例，年齡20～65歲，平均（43.5±4.2）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均（22.1±1.2）kg/m2；B組15例患者中，男11例，女4例，年齡23～60歲，平均（42.7±3.8）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平均（22.7±1.4）kg/m2；C組15例患者中，男9例，女6例，年齡24～63歲，平均（42.5±4.1）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.9±1.5）kg/m2。三組患者的年齡、性別及BMI等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 三組均在麻醉前予以0.5 mg阿托品及1 mg苯巴比妥鈉肌注。麻醉誘導(dǎo)：力月西0.08～0.10 mg/kg、

芬太尼6～8 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.12 mg/kg及依托咪酯0.2～0.3 mg/kg靜脈注射。麻醉維持：予以靜脈泵勻速泵注丙泊酚6～10 mg/（kg·h）以及阿曲庫(kù)銨0.6～0.8 mg/（kg·h），并視麻醉深度予以單次靜注芬太尼，酌情調(diào)整麻醉深度。以PVC雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，男性為F37號(hào)，女性為F35號(hào)。順利插管后，以O(shè)lympus BF3C40型纖支鏡進(jìn)行定位。常規(guī)經(jīng)頸內(nèi)靜脈以及橈動(dòng)脈穿刺置管，以便采集頸內(nèi)靜脈血以及動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。所有患者均在誘導(dǎo)插管以后連接麻醉呼吸機(jī)實(shí)施間歇正壓通氣，在雙肺通氣（TLV）時(shí)設(shè)置潮氣量為10 mL/kg，呼氣末正壓為0，呼吸頻率為10次/min，呼吸比容（1∶E）為1∶1.5，氧流量為1.5 L/min，吸氧濃度為100%。A組患者行VCV模式，參數(shù)設(shè)置：PEEP=0，Rf=12次/min，Vt=8 mL/kg；B組行PCV模式，患者先進(jìn)行VCV單肺通氣，參數(shù)同B組，在氣道壓穩(wěn)定以后，在相同氣道峰壓條件下，換位PCV模式，PEEP=0，Rf=12次/min；C組實(shí)施小潮氣量聯(lián)合PEEP通氣，PEEP=5 cm H2O，Rf=16次/min，Vt=6 mL/kg。術(shù)中注意調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使氣道峰壓<30 mm Hg，呼氣末二氧化碳峰壓（PETCO2）在30～40 mm Hg之間。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2）、五導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IAP）以及心率變化。在單肺通氣20 min后，予以勻速吸入1.5%七氟醚并勻速泵注丙泊酚，20 min以后停止予以吸入七氟醚。密切監(jiān)測(cè)麻醉深度，并據(jù)此調(diào)節(jié)丙泊酚泵注速度，確保血壓在基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 在TLV進(jìn)行10 min（T1）以及OLV進(jìn)行20 min（T2）、45 min（T3）以及70 min（T4）時(shí)，監(jiān)測(cè)患者的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及SpO2變化，監(jiān)測(cè)氣道峰壓、PETCO2、SpO2以及氣道平均壓變化。在上述時(shí)間點(diǎn)采集頸內(nèi)靜脈血以及橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｔ谖肫叻堰^(guò)程中，以1 min為時(shí)間單位記錄患者的七氟醚肺泡濃度和吸入濃度比（FA/FI），連續(xù)測(cè)定20 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組通氣以及氣體交換指標(biāo)的比較 T1時(shí)，三組的肺順應(yīng)性、氣道峰壓、肺內(nèi)分流比以及動(dòng)脈血氧分壓均無(wú)明顯差異（P>0.05）；T2～T4時(shí)，三組的氣道峰壓均有所升高，但A、B兩組均明顯升高（P<0.05），三組肺順應(yīng)性均有所降低，其中A、C組均明顯降低（P<0.05）；三組肺內(nèi)分流率均明顯升高，但C組明顯低于A、B組（P<0.05）；三組動(dòng)脈血氧分壓均明顯降低（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。endprint

2.2 三組七氟醚FA/FI比較 三組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的七氟醚FA/FI均無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 三組不同時(shí)間點(diǎn)七氟醚FA/FI變化曲線

3 討論

低氧血癥以及呼吸動(dòng)力學(xué)改變是影響手術(shù)麻醉安全性與有效性的主要因素，有研究資料表明，良好的輔助通氣有利于維持術(shù)中呼吸動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，降低低氧血癥發(fā)生率[3]。Witt等[4]研究表明，在維持潮氣量相同時(shí)，實(shí)施定壓通氣能夠維持較低氣道峰壓以及氣道平臺(tái)壓，從而提高患者的肺組織順應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，在單肺通氣時(shí)，當(dāng)壓力相同時(shí)，B組的呼出潮氣量較A組增高，故認(rèn)為定壓通氣模式的肺順應(yīng)性?xún)?yōu)于定容通氣。C組在單肺通氣以后的氣道峰壓較雙峰通氣時(shí)提高，但并未見(jiàn)顯著性差異。而A、B組在單肺通氣以后氣道峰壓均顯著高于雙肺通氣時(shí)，提示單肺通氣時(shí)應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合PEEP模式有利于降低氣道峰壓，從而降低氣壓損傷。值得注意的是，通氣相對(duì)不足時(shí)，可能引起通氣側(cè)肺發(fā)生肺不張，導(dǎo)致小氣道關(guān)閉過(guò)早，故在改善肺順應(yīng)性方面，應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合PEEP模式并無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)[5]。此外，研究結(jié)果顯示，三組在單肺通氣以后的PaO2并無(wú)明顯差異，這與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果不同。主要是由于本研究中A、B組的氣道壓力一致，在單肺通氣以后，B組的潮氣量始終大于A組，而潮氣量過(guò)大可能引起肺組織以及肺泡擴(kuò)張過(guò)度，導(dǎo)致肺血管受壓，通氣側(cè)肺血管阻力增加，導(dǎo)致血流向患側(cè)肺流動(dòng)，從而將部分HPV作用抵消，使得肺內(nèi)分流率增高，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈氧合降低[6]。

小潮氣量聯(lián)合PEEP模式有利于降低剪切力以及氣道峰壓對(duì)于肺泡的損傷，選擇適宜的PEEP還有利于保持良好的肺泡開(kāi)放狀態(tài)，從而維持理想氣體交換，進(jìn)而改善氧合，且對(duì)于單肺通氣的HPV作用無(wú)明顯影響[7]。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣時(shí)，C組的肺內(nèi)分流率顯著低于A、B組。但這種通氣模式由于通氣相對(duì)不足，容易引起通氣側(cè)肺不張，可影響患者的動(dòng)脈氧合。故認(rèn)為在單肺通氣時(shí)，選擇小潮氣聯(lián)合適宜PEEP模式，能夠獲得良好肺泡擴(kuò)張，并維持充足的通氣量以及氧合狀態(tài)。

在臨床手術(shù)麻醉中，吸入麻醉藥物的攝取量受到諸多因素的影響。Olivant Fisher等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在相同吸入濃度以及血?dú)夥峙湎禂?shù)的情況下，肺順應(yīng)性、通氣狀況以及血流灌注情況是影響麻醉藥物攝取的主要因素。但由于不同的通氣方式上述因素也不同，故其對(duì)麻醉藥物攝取的影響也不同[9]。本研究結(jié)果顯示，在開(kāi)始吸入麻醉藥物的前8 min內(nèi)，B組的FA/FI升高最快，其次為A組，而C組最慢，但組間并無(wú)明顯差異?？赡苁怯捎谠趩畏瓮鈺r(shí)，B組因潮氣量過(guò)大而導(dǎo)致肺血管受壓，致使血流量降低，導(dǎo)致麻醉藥物的彌散范圍縮小，而定壓通氣時(shí)肺順應(yīng)性較好，故FA/FI上升更快[10]。因此，筆者認(rèn)為定壓通氣模式有利于改善肺順應(yīng)性，但其對(duì)于單肺通氣過(guò)程中的通氣血流比并無(wú)明顯改善作用。

綜上所述，不同通氣模式對(duì)于單肺通氣時(shí)患者的七氟醚攝取影響不同，定壓通氣能夠改善肺順應(yīng)性，但對(duì)七氟醚FA/FI并無(wú)明顯影響，關(guān)于其具體作用還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]侯彥深，姜莉莉，蔣暉，等.單肺通氣時(shí)不同潮氣量對(duì)呼吸功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（2）：143-145.

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[7]張文文，葉保國(guó)，韓春瑩，等.兩種控制通氣模式對(duì)老年患者喉罩麻醉下行腹腔鏡手術(shù)時(shí)呼吸功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（2）：387-388.

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[9] Schmidt J，Irouschek A，Heinrich S，et al.Another sensitive and safe method to observe lung separation during single-lung ventilation[J].Anesth Analg，2013，116（2）：509-510.

[10]張英，楊小平.兩種通氣模式對(duì)肥胖患者行LC手術(shù)呼吸功能影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（36）：123-124.

（收稿日期：2014-04-03） （本文編輯：歐麗）endprint

2.2 三組七氟醚FA/FI比較 三組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的七氟醚FA/FI均無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 三組不同時(shí)間點(diǎn)七氟醚FA/FI變化曲線

3 討論

低氧血癥以及呼吸動(dòng)力學(xué)改變是影響手術(shù)麻醉安全性與有效性的主要因素，有研究資料表明，良好的輔助通氣有利于維持術(shù)中呼吸動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，降低低氧血癥發(fā)生率[3]。Witt等[4]研究表明，在維持潮氣量相同時(shí)，實(shí)施定壓通氣能夠維持較低氣道峰壓以及氣道平臺(tái)壓，從而提高患者的肺組織順應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，在單肺通氣時(shí)，當(dāng)壓力相同時(shí)，B組的呼出潮氣量較A組增高，故認(rèn)為定壓通氣模式的肺順應(yīng)性?xún)?yōu)于定容通氣。C組在單肺通氣以后的氣道峰壓較雙峰通氣時(shí)提高，但并未見(jiàn)顯著性差異。而A、B組在單肺通氣以后氣道峰壓均顯著高于雙肺通氣時(shí)，提示單肺通氣時(shí)應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合PEEP模式有利于降低氣道峰壓，從而降低氣壓損傷。值得注意的是，通氣相對(duì)不足時(shí)，可能引起通氣側(cè)肺發(fā)生肺不張，導(dǎo)致小氣道關(guān)閉過(guò)早，故在改善肺順應(yīng)性方面，應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合PEEP模式并無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)[5]。此外，研究結(jié)果顯示，三組在單肺通氣以后的PaO2并無(wú)明顯差異，這與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果不同。主要是由于本研究中A、B組的氣道壓力一致，在單肺通氣以后，B組的潮氣量始終大于A組，而潮氣量過(guò)大可能引起肺組織以及肺泡擴(kuò)張過(guò)度，導(dǎo)致肺血管受壓，通氣側(cè)肺血管阻力增加，導(dǎo)致血流向患側(cè)肺流動(dòng)，從而將部分HPV作用抵消，使得肺內(nèi)分流率增高，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈氧合降低[6]。

小潮氣量聯(lián)合PEEP模式有利于降低剪切力以及氣道峰壓對(duì)于肺泡的損傷，選擇適宜的PEEP還有利于保持良好的肺泡開(kāi)放狀態(tài)，從而維持理想氣體交換，進(jìn)而改善氧合，且對(duì)于單肺通氣的HPV作用無(wú)明顯影響[7]。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣時(shí)，C組的肺內(nèi)分流率顯著低于A、B組。但這種通氣模式由于通氣相對(duì)不足，容易引起通氣側(cè)肺不張，可影響患者的動(dòng)脈氧合。故認(rèn)為在單肺通氣時(shí)，選擇小潮氣聯(lián)合適宜PEEP模式，能夠獲得良好肺泡擴(kuò)張，并維持充足的通氣量以及氧合狀態(tài)。

在臨床手術(shù)麻醉中，吸入麻醉藥物的攝取量受到諸多因素的影響。Olivant Fisher等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在相同吸入濃度以及血?dú)夥峙湎禂?shù)的情況下，肺順應(yīng)性、通氣狀況以及血流灌注情況是影響麻醉藥物攝取的主要因素。但由于不同的通氣方式上述因素也不同，故其對(duì)麻醉藥物攝取的影響也不同[9]。本研究結(jié)果顯示，在開(kāi)始吸入麻醉藥物的前8 min內(nèi)，B組的FA/FI升高最快，其次為A組，而C組最慢，但組間并無(wú)明顯差異。可能是由于在單肺通氣時(shí)，B組因潮氣量過(guò)大而導(dǎo)致肺血管受壓，致使血流量降低，導(dǎo)致麻醉藥物的彌散范圍縮小，而定壓通氣時(shí)肺順應(yīng)性較好，故FA/FI上升更快[10]。因此，筆者認(rèn)為定壓通氣模式有利于改善肺順應(yīng)性，但其對(duì)于單肺通氣過(guò)程中的通氣血流比并無(wú)明顯改善作用。

綜上所述，不同通氣模式對(duì)于單肺通氣時(shí)患者的七氟醚攝取影響不同，定壓通氣能夠改善肺順應(yīng)性，但對(duì)七氟醚FA/FI并無(wú)明顯影響，關(guān)于其具體作用還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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[7]張文文，葉保國(guó)，韓春瑩，等.兩種控制通氣模式對(duì)老年患者喉罩麻醉下行腹腔鏡手術(shù)時(shí)呼吸功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（2）：387-388.

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[10]張英，楊小平.兩種通氣模式對(duì)肥胖患者行LC手術(shù)呼吸功能影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（36）：123-124.

（收稿日期：2014-04-03） （本文編輯：歐麗）endprint

2.2 三組七氟醚FA/FI比較 三組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的七氟醚FA/FI均無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)圖1。

圖1 三組不同時(shí)間點(diǎn)七氟醚FA/FI變化曲線

3 討論

低氧血癥以及呼吸動(dòng)力學(xué)改變是影響手術(shù)麻醉安全性與有效性的主要因素，有研究資料表明，良好的輔助通氣有利于維持術(shù)中呼吸動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，降低低氧血癥發(fā)生率[3]。Witt等[4]研究表明，在維持潮氣量相同時(shí)，實(shí)施定壓通氣能夠維持較低氣道峰壓以及氣道平臺(tái)壓，從而提高患者的肺組織順應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，在單肺通氣時(shí)，當(dāng)壓力相同時(shí)，B組的呼出潮氣量較A組增高，故認(rèn)為定壓通氣模式的肺順應(yīng)性?xún)?yōu)于定容通氣。C組在單肺通氣以后的氣道峰壓較雙峰通氣時(shí)提高，但并未見(jiàn)顯著性差異。而A、B組在單肺通氣以后氣道峰壓均顯著高于雙肺通氣時(shí)，提示單肺通氣時(shí)應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合PEEP模式有利于降低氣道峰壓，從而降低氣壓損傷。值得注意的是，通氣相對(duì)不足時(shí)，可能引起通氣側(cè)肺發(fā)生肺不張，導(dǎo)致小氣道關(guān)閉過(guò)早，故在改善肺順應(yīng)性方面，應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合PEEP模式并無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)[5]。此外，研究結(jié)果顯示，三組在單肺通氣以后的PaO2并無(wú)明顯差異，這與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果不同。主要是由于本研究中A、B組的氣道壓力一致，在單肺通氣以后，B組的潮氣量始終大于A組，而潮氣量過(guò)大可能引起肺組織以及肺泡擴(kuò)張過(guò)度，導(dǎo)致肺血管受壓，通氣側(cè)肺血管阻力增加，導(dǎo)致血流向患側(cè)肺流動(dòng)，從而將部分HPV作用抵消，使得肺內(nèi)分流率增高，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈氧合降低[6]。

小潮氣量聯(lián)合PEEP模式有利于降低剪切力以及氣道峰壓對(duì)于肺泡的損傷，選擇適宜的PEEP還有利于保持良好的肺泡開(kāi)放狀態(tài)，從而維持理想氣體交換，進(jìn)而改善氧合，且對(duì)于單肺通氣的HPV作用無(wú)明顯影響[7]。本研究結(jié)果顯示，單肺通氣時(shí)，C組的肺內(nèi)分流率顯著低于A、B組。但這種通氣模式由于通氣相對(duì)不足，容易引起通氣側(cè)肺不張，可影響患者的動(dòng)脈氧合。故認(rèn)為在單肺通氣時(shí)，選擇小潮氣聯(lián)合適宜PEEP模式，能夠獲得良好肺泡擴(kuò)張，并維持充足的通氣量以及氧合狀態(tài)。

在臨床手術(shù)麻醉中，吸入麻醉藥物的攝取量受到諸多因素的影響。Olivant Fisher等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在相同吸入濃度以及血?dú)夥峙湎禂?shù)的情況下，肺順應(yīng)性、通氣狀況以及血流灌注情況是影響麻醉藥物攝取的主要因素。但由于不同的通氣方式上述因素也不同，故其對(duì)麻醉藥物攝取的影響也不同[9]。本研究結(jié)果顯示，在開(kāi)始吸入麻醉藥物的前8 min內(nèi)，B組的FA/FI升高最快，其次為A組，而C組最慢，但組間并無(wú)明顯差異?？赡苁怯捎谠趩畏瓮鈺r(shí)，B組因潮氣量過(guò)大而導(dǎo)致肺血管受壓，致使血流量降低，導(dǎo)致麻醉藥物的彌散范圍縮小，而定壓通氣時(shí)肺順應(yīng)性較好，故FA/FI上升更快[10]。因此，筆者認(rèn)為定壓通氣模式有利于改善肺順應(yīng)性，但其對(duì)于單肺通氣過(guò)程中的通氣血流比并無(wú)明顯改善作用。

綜上所述，不同通氣模式對(duì)于單肺通氣時(shí)患者的七氟醚攝取影響不同，定壓通氣能夠改善肺順應(yīng)性，但對(duì)七氟醚FA/FI并無(wú)明顯影響，關(guān)于其具體作用還有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-04-03） （本文編輯：歐麗）endprint