鐘善傳，安江宏，陳金超，王愛娥，董鳳珍，王 麗，余上海（解放軍5醫(yī)院：.檢驗(yàn)科；.腫瘤內(nèi)科，安徽黃山 4504 ；.第二炮兵總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 0088）

亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞臨床甲減）是一種血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平正常，而促甲狀腺激素（TSH）水平輕度升高的狀態(tài)，臨床癥狀大多輕微或不具有特異性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：FT3、FT4水平正常，TSH＞4.2uIU／mL。有報(bào)道認(rèn)為亞臨床甲減是動脈粥樣硬化等心血管疾病的誘因，重度亞臨床甲減患者發(fā)生心血管疾病的概率明顯升高，近年更有研究表明亞臨床甲減是主動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，研究表明血液凝固性質(zhì)的變化與心血管疾病的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。近年來許多研究認(rèn)為甲減患者血液處于低凝狀態(tài)，然而亞臨床甲減與凝血功能關(guān)系的研究目前罕見報(bào)道。本研究對亞臨床甲減患者血小板參數(shù)及凝血4項(xiàng)水平的變化情況進(jìn)行探討，有助于闡明亞臨床甲減患者心血管疾病發(fā)病率升高的機(jī)制，并為臨床是否需要對亞臨床甲減患者進(jìn)行治療提供一定的決策依據(jù)，有助于預(yù)防亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減及其相關(guān)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇解放軍532醫(yī)院2011年3月至2013年3月健康體檢中心體檢人員90例為研究對象。以TSH水平10.0uIU／mL為臨界值將亞臨床甲減患者分為輕度亞臨床甲減組和重度亞臨床甲減組，并剔除TSH水平大于20uIU／mL的患者。輕度亞臨床甲減組30例（FT3、FT4水平正常，TSH：4.3～10.0uIU／mL），其中男15例，女15例，年齡35～75歲，中位年齡56歲。重度亞臨床甲減組30例（FT3、FT4水平正常，TSH：10.1～20.0uIU／mL），其中男14例，女16例，年齡37～74歲，中位年齡54歲。另外選取FT3、FT4、TSH水平均在正常參考范圍內(nèi)的30例健康體檢者為健康對照組，其中男14例，女16例，年齡36～73歲，中位年齡55歲。3組研究對象的年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 儀器與試劑 發(fā)光免疫儀為瑞士羅氏公司生產(chǎn)的COBAS E411全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，檢測試劑盒為羅氏公司產(chǎn)品。血細(xì)胞分析儀為BACKMAN COULTER LH500五分類細(xì)胞分析儀。血凝檢測采用SYSMEX CA－510全自動血凝分析儀，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（FIB）試劑為上海太陽生物公司產(chǎn)品。

1.3 檢測方法 所有研究對象空腹8h，清晨抽靜脈血3mL于含分離膠促凝管離心，電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測FT3、FT4和TSH。乙二胺四乙酸二鉀（EDTA－K2）真空抗凝管采血，血細(xì)胞分析測定血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）等參數(shù)，所有標(biāo)本在采血后1h內(nèi)檢測完畢。凝血4項(xiàng)檢測：血液標(biāo)本采用0.129mol／L枸櫞酸鈉1∶10抗凝，抽血后立即送檢并離心測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)和范圍表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal－Wallis檢驗(yàn)。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

根據(jù)ANOVA檢驗(yàn)，3組間PLT計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與健康對照組及輕度亞臨床甲減組比較，重度亞臨床甲減組MPV及PDW升高，PT、APTT和TT時間延長，F(xiàn)IB升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而輕度亞臨床甲減組PLT、MPV和PDW及凝血4項(xiàng)指標(biāo)與健康對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組血小板參數(shù)及凝血4項(xiàng)測定結(jié)果比較（）

表1 3組血小板參數(shù)及凝血4項(xiàng)測定結(jié)果比較（）

注：與健康對照組比較，aP＜0.05；與輕度亞臨床甲減組比較，b P＜0.05。

組別 PLT（×109／L） MPV（fL） PDW（%） PT（s） APTT（s） TT（s） FIB（g／L）健康對照組 211.5±43.1 9 .91±1.49 16 .07±1.32 12 .00±0.6930.41±2.77 12 .16±1.94 2 .64±0.35輕度亞臨床甲減組 203.9±45.1 10 .10±1.31 15 .92±1.03 12 .37±1.26 30 .90±6.57 12 .39±1.35 2 .66±0.45重度亞臨床甲減組 222.0±46.7 11 .14±1.52ab 17.70±2.08ab 14.49±1.09ab 37.86±4.40ab 13.60±1.61ab 3.00±0.68ab

3 討 論

甲減是由于甲狀腺激素合成、分泌不足而引起的一種臨床綜合征。隨著研究深入和甲狀腺激素檢測方法的不斷改進(jìn)，臨床發(fā)現(xiàn)一些患者無明顯甲減的癥狀和體征，血清FT3、FT4水平正常，但TSH水平輕度升高（＞4.2uIU／mL）。這時體內(nèi)已存在甲狀腺激素合成和分泌不足，但由于代償性TSH分泌增多，使FT3、FT4水平保持正常，臨床癥狀一般較隱匿，即患者處于亞臨床甲減階段［1］。令人憂慮的是，每年約有3%～18%的亞臨床甲減患者發(fā)展為臨床甲減［2］。

關(guān)于亞臨床甲減是否需要采取臨床治療的問題已經(jīng)爭論了20多年［3］。心血管系統(tǒng)是甲狀腺激素作用的重要靶標(biāo)，對血液循環(huán)中甲狀腺激素的微小變化都十分敏感。有研究提示甲減是動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且甲減患者心血管疾病危險(xiǎn)率的升高可能與高胰島素血癥和血脂障礙有關(guān)［4］。最近的研究指出，對于甲減患者及TSH水平大于10.0uIU／mL的重度亞臨床甲減患者，其發(fā)生心血管疾病的概率大大升高，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病率和病死率均升高［5－6］。因此有研究者建議對TSH水平大于10.0uIU／mL的亞臨床甲減患者進(jìn)行甲狀腺激素替代治療［7］。

近年來不斷有關(guān)于臨床甲減對凝血功能影響的報(bào)道，并且存在不一致的結(jié)論。有研究表明，甲減患者血小板粘附性下降，出血時間異常，凝血因子Ⅷ，Ⅸ，Ⅺ和Ⅻ水平下降，以及VWF處于低活性狀態(tài)［8］。也有研究表明，甲減患者血液呈高凝狀態(tài)，PLT計(jì)數(shù)及凝血因子Ⅷ活性升高，而纖維蛋白溶解活性降低［9］。然而，亞臨床甲減患者PLT及血凝參數(shù)的改變情況目前尚未見詳細(xì)報(bào)道。本研究結(jié)果表明，重度亞臨床甲減患者PT、APTT和TT時間延長，提示血液處于低凝狀態(tài)，這與Gullu等［10］的研究結(jié)果相吻合。研究者認(rèn)為甲減患者全身系統(tǒng)性蛋白合成減少，凝血因子的合成也相對減少，包括凝血因子Ⅶ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ等合成減少，從而導(dǎo)致PT、APTT、TT時間延長。本研究結(jié)果還顯示，重度亞臨床甲減組 MPV、PDW及FIB升高，這與Canturk等［11］的研究報(bào)道相吻合，提示甲減和重度亞臨床甲減患者血液呈高凝狀態(tài)。Gullu等［10］認(rèn)為PT、APTT和TT時間延長是由于重度亞臨床甲減導(dǎo)致的全身系統(tǒng)性蛋白合成減少，其中包括凝血因子合成減少。當(dāng)血液進(jìn)入低凝狀態(tài)時，MPV和PDW升高，同時FIB升高，以代償性地提高血液的凝血功能。而當(dāng)進(jìn)展到臨床甲減狀態(tài)時，MPV和PDW升高不足以代償這種低凝狀態(tài)，此時PLT計(jì)數(shù)也升高［9］。亞臨床甲減的這種凝血功能紊亂狀態(tài)可能是導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病如冠心病的誘因。

本研究結(jié)果表明，重度亞臨床甲減患者已開始出現(xiàn)凝血功能的變化，這可能是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率升高的危險(xiǎn)因素。因此，對重度亞臨床甲減患者有必要經(jīng)臨床評估后進(jìn)行治療，以降低亞臨床甲減患者發(fā)展為臨床甲減及發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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