江領(lǐng)群，陶貴惠，楊紅，陳歷健，廖銀華，林玉筠（.重慶醫(yī)藥高等專科學校，重慶 4033；.重慶市第五人民醫(yī)院 40006）

雖然患者大部分的健康問題在住院期間能都得到解決，但有些患者在出院后仍會出現(xiàn)不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護需求。在這種情況下，延續(xù)護理的理念于1947年應(yīng)運而生，1981年由賓夕法尼亞護理學院正式提出將其作為患者提前出院后的家庭隨訪，即計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的隨訪與指導，從而預防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化［1－2］。經(jīng)過20多年的研究和實踐，2003年美國老年學會重新完善了延續(xù)護理的定義，明確指出延續(xù)護理是通過系統(tǒng)的行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌慕】祱鏊虿煌瑢哟谓】嫡疹櫃C構(gòu)轉(zhuǎn)移時所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，通常指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)［3］。高血壓腎病是高血壓病最常見也是最嚴重的并發(fā)癥［4］，如果只依靠單純的住院治療與護理，即使能控制病情，但出院后患者由于缺乏相關(guān)的用藥與護理知識，病情常會反復發(fā)作以致無法得到有效的控制，增加家庭與社會的負擔。所以，針對上述情況，對就診入住本院的98例高血壓腎病患者實行延續(xù)護理，以改善其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年6月至2012年11月重慶市第五人民醫(yī)院診斷為高血壓腎病患者98例為研究對象。按1∶1隨機分為對照組和觀察組，其中觀察組男29例，女20例；對照組男30例，女19例。兩組間性別、年齡、病程、臨床各項指標等參數(shù)上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 入選與排除標準入選標準：（1）符合高血壓病診斷標準［收縮壓（SBP）≥140mm Hg，舒張壓（DBP）≥90mm Hg］；（2）腎病符合良性小動脈腎硬化癥臨床診斷標準：血清肌酐（Scr）在178～442μmol／L，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）在20～50 mL／min。排除標準：（1）糖尿病、嚴重心血管疾病、肝臟功能受損、精神性疾病、傳染性疾病、自身免疫性疾病等；（2）對藥物過敏者和依從性差的患者。

1.3 方法

1.3.1 護理人員為確保本研究的順利進行，從重慶市第五人民醫(yī)院心血管內(nèi)科選取20名優(yōu)秀護士，進行高血壓腎病延續(xù)護理相關(guān)知識的培訓。并統(tǒng)一制定《高血壓腎病患者日常監(jiān)測手冊》，手冊內(nèi)容主要包括記錄患者血壓（BP）、尿量、夜尿頻次、服藥、運動、心理、起居、飲食以及復診信息。此外，對某些較為嚴重的患者，還可以根據(jù)情況進行血常規(guī)、尿常規(guī)的檢測登記。培訓后對這20名護士進行高血壓腎病知識、延續(xù)護理內(nèi)容及要求、健康指導和監(jiān)測手冊的使用等方面進行考核，選取17名成績較優(yōu)者成立高血壓腎病延續(xù)護理小組，并從中推選1名為組長。此外，還從病區(qū)挑選1名主治醫(yī)師作為延續(xù)護理小組的咨詢師，以方便給予各位護士及時有效的建議與指導。其中，16名護士各負責6名患者，組長負責剩余的2名患者。

1.3.2 患者出院前干預出院前要求責任護士詳細登記兩組患者相關(guān)資料，并對患者進行較為簡單的護理知識培訓，指導患者或家屬測量BP、脈搏、尿量、夜尿頻次的方法，以保證他們能夠獨立并正確填寫《高血壓腎病患者日常監(jiān)測手冊》的相關(guān)內(nèi)容。

1.3.3 延續(xù)護理措施責任護士對觀察組通過門診服務(wù)、定期電話隨訪、上門服務(wù)及網(wǎng)絡(luò)交流等方式對患者進行出院后的延續(xù)護理。在患者出院后第1、7、14、21、30天，責任護士可根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)的延續(xù)護理方式，查看和詢問患者的手冊記錄，并根據(jù)病情給予相應(yīng)指導，如調(diào)整飲食、注意運動、改變用藥方案、改善生活習慣等，以確?；颊邿o異?，F(xiàn)象。此外，還應(yīng)教育患者以積極樂觀的心態(tài)面對疾病，正確地認識高血壓腎病。后期的延續(xù)護理隨訪時間根據(jù)患者的具體情況而定，但保證至少15d隨訪一次。對于依從性差或BP未得到較好控制的患者，應(yīng)及時反饋給主治醫(yī)師，并及時返院接受治療。

1.4 觀察指標在完成為期6個月的延續(xù)護理后，將觀察組患者的《高血壓腎病患者日常監(jiān)測手冊》收集起來，對各項指標進行統(tǒng)計。并要求兩組患者均返院進行一次詳細的BP、血尿常規(guī)及Scr、血尿素氮（BUN）等檢查。主要比較兩組患者的BP、Scr、BUN、夜尿頻次等，以評價延續(xù)護理的作用。理想為SBP＜140mm Hg，DBP＜90 mm Hg；邊緣為SBP≈140 mm Hg，DBP≈90 mm Hg；升高為SBP＞140 mm Hg，DBP＞90 mm Hg。夜尿頻次：≤2次為理想，≤5次為邊緣，＞5次為升高。BUN 正常參考值2.86～7.14 mmol／L；Scr正常參考值44～133μmol／L。

1.4 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料用表示，用t檢驗進行分析，統(tǒng)計分析用方差分析和q檢驗進行，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓、夜尿頻次控制情況比較觀察組患者依從性較好，均能聽從責任護士指導，規(guī)范用藥、合理運動、限酒戒煙、積極尋求身心放松的生活方式，定期復診，在血壓、夜尿頻次控制方面均優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者中有23名因依從性差，不能遵醫(yī)囑規(guī)范用藥、不良行為改變欠佳等致病情加重而返院治療。見表1。

表1 兩組患者血壓、夜尿頻次控制情況［n（%）］

2.2 兩組患者其他臨床指標比較兩組患者出院前1天各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組在出院后6個月與出院前1天及與對照組出院后6個月指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者其他臨床指標比較（）

表2 兩組患者其他臨床指標比較（）

注：與本組出院前1天比較，aP＜0.05；與對照組出院6個月后比較，b P＜0.05。

3 討論

延續(xù)護理作為整體護理的一部分，將住院護理的相關(guān)內(nèi)容延伸到家庭和社區(qū)，使患者在出院后能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，為患者提供切實有效和低成本的健康服務(wù)。通過對出院后患者進行有效的延續(xù)護理，可促進患者康復，減少因病情惡化而再住院的需求，從而減輕患者經(jīng)濟負擔、降低醫(yī)護成本，具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

高血壓腎病作為一種慢性、終身性疾病，如果不進行有效的治療和護理，不但能引發(fā)如冠心病、心絞痛、腦梗死、視網(wǎng)膜動脈硬化等多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，最終還會因病情惡化導致腎功能衰竭而危及生命。通過延續(xù)護理，醫(yī)務(wù)人員定期與患者聯(lián)系，掌握其病情，及時給予患者有關(guān)治療、保健方面的指導，可改善高血壓腎病患者的臨床病癥及指標，修復腎功能，提高自護能力，從而更好控制疾病和降低并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護理可使高血壓腎病患者的BP控制在相對理想水平，血中BUN 和Scr保持在相對穩(wěn)定的狀態(tài)。說明有效的延續(xù)護理可提高患者的防治知識和自我保健意識，幫助患者建立良好的生活習慣和生活方式，有效地控制病情、防止并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活和生存質(zhì)量。

英、美等發(fā)達國家的社區(qū)延續(xù)護理開展較早，對各種疾病的社區(qū)延續(xù)護理研究較為成熟，他們認為護士與社區(qū)人群接觸緊密，是社區(qū)人群獲得優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生保健信息的中轉(zhuǎn)人。經(jīng)過專業(yè)培訓的護士擁有相關(guān)疾病護理知識，能為患者提供專業(yè)、安全、有效的延續(xù)護理。受國外護理同行的啟發(fā)，國內(nèi)相繼開展了對延續(xù)護理的需求、對象、方法、內(nèi)容等方面的研究，如李佳梅等［5］對慢性肺疾病（COPD）出院患者實行以電話追蹤和家庭隨訪的延續(xù)護理方式，降低患者心理障礙發(fā)生率，改善不良情緒和營養(yǎng)狀況，極大程度上提高了COPD 患者的生存質(zhì)量。徐錦江等［6］采用奧馬哈處置干預系統(tǒng)，即主要包括健康教育、指導和咨詢、治療操作規(guī)程、個案管理等［7］，對化療后出院的乳腺癌患者實施延續(xù)護理，增強患者對疾病的認識，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，為疾病的治愈奠定堅實的基礎(chǔ)。趙德艷等［8］以電話隨訪和健康教育為主要方式探索延續(xù)護理在腹膜透析治療腎病綜合征伴急性腎損傷患者中的應(yīng)用，成功證實了延續(xù)護理對腹透析患者可顯著提高自護能力，改善各種臨床病癥和指標。

隨著社會的進步及民眾對健康需求的不斷提升，延續(xù)護理必將成為醫(yī)院工作的重要組成部分，同時對延續(xù)護理的要求也會隨之提高［9－10］。因此，如何借鑒國外先進的延續(xù)護理理念，加快建立和完善我國出院延續(xù)護理模式，并將出院后的延續(xù)護理作為醫(yī)院工作的重要內(nèi)容進一步制度化和規(guī)范化，為出院患者實施更完善的多樣化的延續(xù)護理［11－12］，仍是當今護理研究的重要方向。

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