趙邦術(shù)，劉新偉（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016）

隨著人口老齡化的加速，嚴(yán)重類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)病變的老年患者越來(lái)越多［1］。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）是晚期膝關(guān)節(jié)病變患者的一種安全有效的手術(shù)療法，TKR能有效緩解疼痛，改善功能和提高生活質(zhì)量，可獲得良好的長(zhǎng)期療效。但TKR術(shù)創(chuàng)傷大，且患者多為老年人，常伴有高血壓、慢性阻塞性肺疾病等，各臟器功能處于衰退階段，對(duì)手術(shù)麻醉耐受性差。因此應(yīng)尋求一種更適合老年患者TKR術(shù)的麻醉方法，以減少麻醉及手術(shù)的并發(fā)癥。股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小。加強(qiáng)型喉罩（LMA）兼具面罩和氣管插管的優(yōu)勢(shì)，對(duì)喉頭及氣管無(wú)機(jī)械刺激，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)。本研究將兩者結(jié)合應(yīng)用于老年患者TKR術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～7月本院擇期行單側(cè)TKR患者40例研究對(duì)象，其中男14例，女26例，隨機(jī)分為股神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全麻組（T組），氣管插管全麻組（C組），每組20例。T組男6例，女14例，平均年齡（74.0±5.2）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.9±1.9）kg／m2；C組男7例，女13例，平均年齡（73.4±6.9）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.9±1.8）kg／m2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～90歲，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)小于30kg／m2，首次單側(cè)TKR。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染、凝血功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、先天性神經(jīng)肌肉疾病、不能正確理解疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）的患者。

1.3 麻醉方法 兩組患者入室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)左側(cè)袖帶血壓、心電圖、脈氧飽和度。開(kāi)放靜脈，輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg／kg，待患者鎮(zhèn)靜后，局麻下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓。T組先在局麻下行患側(cè)股神經(jīng)阻滯置管。采用Stimuplex－HNS12神經(jīng)刺激定位儀和Stimuplex穿刺針，正確定位穿刺點(diǎn)后，刺激儀以起始電流1mA，頻率2 Hz，與穿刺針相連。當(dāng)穿刺針釋放電流引起股四頭肌收縮后，減小電流至0.3～0.5mA，如仍觀察到股四頭肌收縮，說(shuō)明已達(dá)注藥點(diǎn)，回抽無(wú)血液，緩慢注入局麻藥液。局麻藥液選用1%利多卡因4mL＋0.375%羅哌卡因16mL，注入局麻藥液后置管固定。麻醉平面出現(xiàn)后，以依托咪酯1.5～2.0mg／kg、舒芬太尼0.3～0.35μg／kg、維庫(kù)溴銨0.05～0.06mg／kg行麻醉誘導(dǎo)置入LMA喉罩。在術(shù)畢時(shí)外接鎮(zhèn)痛泵行持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（PCNA）。鎮(zhèn)痛泵用藥為0.2%羅哌卡因，總量300 mL，負(fù)荷劑量5mL，背景輸注速度5mL／h，單次給藥劑量（Bolus）5mL，鎖定時(shí)間45min。C組以同樣誘導(dǎo)方式下行氣管插管，依托咪酯及舒芬太尼劑量同T組，維庫(kù)溴銨誘導(dǎo)劑量為0.08～0.10mg／kg。C組患者術(shù)畢時(shí)接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵用藥為1%曲馬朵＋0.125%氟比洛芬酯，總量80mL，負(fù)荷劑量5mL，背景輸注速度1mL／h，Bolus 2mL，鎖定時(shí)間15min。C組患者在給予鎮(zhèn)痛泵負(fù)荷劑量前30min給予托烷司瓊2mg預(yù)防胃腸道反應(yīng)。兩組患者術(shù)中均以1.5%～2%七氟醚吸入、丙泊酚0.03～0.05mg／kg·min、瑞芬太尼0.1～0.2μg／kg·min泵注維持，每40min間斷推注維庫(kù)溴銨0.02～0.03mg／kg。術(shù)中使用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀控制患者麻醉深度在常規(guī)麻醉狀態(tài)D2級(jí)（數(shù)值在37～46），根據(jù)患者麻醉深度的變化調(diào)整麻醉藥用量。

1.4 觀察指標(biāo) 在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、置喉罩（管）即刻（T2）、置喉罩（管）后3min（T3）、拔出喉罩（管）前（T4）及拔出喉罩（管）后3min（T5），記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、氧分壓（SpO2）值。記錄患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、全麻用藥量、蘇醒時(shí)間（從停藥到患者呼之能睜眼時(shí)間）、拔管時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到拔除喉罩或氣管導(dǎo)管時(shí)間。拔管指征：患者完全清醒，呼之能應(yīng)；咽喉、吞咽及咳嗽反射完全恢復(fù)；潮氣量和分鐘通氣量恢復(fù)正常；吸入氧濃度在40%時(shí)，SpO2≥96%；循環(huán)平穩(wěn)。）及蘇醒期躁動(dòng)情況（Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分［1］SAS≥5分記為躁動(dòng)）。隨訪患者術(shù)后8h疼痛VAS評(píng)分及術(shù)后咽喉疼痛情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者所需時(shí)間比較 40例手術(shù)麻醉均順利完成。兩組患者的手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間T組均短于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者所需時(shí)間比較（，min）

表1 兩組患者所需時(shí)間比較（，min）

注：與C組相比，aP＜0.05。

手術(shù)時(shí)間 麻醉時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間C組組別 n 20 107 .1±7.7 136 .4±7.4 19 .7±5.9 23 .1±7.0 T組 20 106 .6±7.8 134 .6±7.1 10 .6±2.9a12.2±2.9a

2.2 兩組全麻藥用量及術(shù)后不良反應(yīng)比較 T組患者使用丙泊酚（278.0±33.0）mg，瑞芬太尼（637.5±58.2）μg，維庫(kù)溴銨（5.3±0.8）mg，均明顯少于C組的（325.5±36.2）mg，（932.5±120.6）μg，（8.0±0.9）mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)4例，術(shù)后咽喉痛5例，VAS評(píng)分大于4分6例；T組患者均無(wú)術(shù)后各種不良反應(yīng)發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組各時(shí)段 MAP、HR值比較 兩組患者T1較T0的HR、MAP均下降（P＜0.05），但兩組間下降程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2、T4、T5時(shí)段分別與T0比較，T組患者 HR、MAP均無(wú)明顯變化（P＞0.05），C組患者 HR、MAP均明顯升高（P＜0.05）。兩組間 HR、MAP在T2、T4及T5時(shí)點(diǎn)變化差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者T3與T0比較 HR、MAP無(wú)明顯變化（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)段MAP、HR值比較（）

表2 兩組各時(shí)段MAP、HR值比較（）

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mm Hg） C組 20 80.2±3.2 71.3±2.8b 91.9±4.1b 79.4±3.5 89.8±4.2b 86.0±3.5b T 組 20 80.0±3.0 70.9±2.9b 80.3±2.7a 79.3±2.6 82.3±2.7a 80.6±2.4a

續(xù)表2 兩組各時(shí)段MAP、HR值比較（）

續(xù)表2 兩組各時(shí)段MAP、HR值比較（）

注：與C組比較，aP＜0.05；與T0 比較，b P＜0.05。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（bpm） C組 20 76.1±6.9 68.8±6.2b 89.2±6.1b 75.7±6.7 90.2±4.2b 83.5±6.1b T 組 20 76.7±7.8 70.0±6.3b 76.6±6.5a 76.3±6.5 76.4±5.7a 76.0±6.6a

3 討 論

TKR能夠恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，提高患者生活質(zhì)量［2］。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈［3］，因老年患者心肺功能較差，對(duì)手術(shù)麻醉的應(yīng)激承受能力明顯下降，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。傳統(tǒng)氣管插管全麻引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)對(duì)老年患者是潛在的危險(xiǎn)因素，特別是插管和拔管時(shí)，更易發(fā)生血壓升高、HR增快，從而增加心肌耗氧，加重心血管負(fù)擔(dān)，威脅老年患者的麻醉安全［4］。股神經(jīng)阻滯麻醉無(wú)交感神經(jīng)阻滯作用，對(duì)循環(huán)影響小，無(wú)尿潴留和胃腸功能障礙，同時(shí)有助于減少全麻藥用量，縮短蘇醒及拔管時(shí)間，降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率［5］。股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，有利于術(shù)后早期功能鍛煉及功能恢復(fù)［6］。喉罩是一種新型喉上通氣裝置，喉罩置于咽腔，無(wú)需使用喉鏡暴露聲門(mén)，避免了喉鏡及導(dǎo)管對(duì)咽喉、氣管的刺激。喉罩置入后通過(guò)與患者咽部解剖吻合，密封呼吸道，可獲得滿意的通氣［7－8］。老年患者肺功能減退，抵抗力減弱，易出現(xiàn)呼吸道感染。氣管內(nèi)插管可致氣道水腫，氣管和支氣管的纖毛活動(dòng)減退或消失.削弱肺的保護(hù)機(jī)制。喉罩可避免對(duì)氣道的直接刺激和損傷作用，減少感染的發(fā)生［9］。

本研究將股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻應(yīng)用于老年患者TKR中，與傳統(tǒng)氣管插管全麻比較，該麻醉方式降低了患者對(duì)手術(shù)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，減少全麻藥用量，縮短患者蘇醒及拔管時(shí)間，減少患者術(shù)后咽喉疼痛的發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛，從而降低了老年患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者的滿意度。因此，在老年患者TKR術(shù)中，應(yīng)用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩全麻是一種更安全、更舒適的麻醉方式。

［1］Riker RR，Picard JT，F(xiàn)raser GL.Prospective evaluation ofthe Sedation－Agitation Scale for adult critically ill patients［J］.Crit Care Med，1999，27（7）：1325－1329.

［2］Rasanen P，Paavolainen P，Sintonen H，et al.Efectiveness of hip or knee replacement surgery in terms of quality adjusted Life years and costs［J］.Acta Orthop，2007，78（1）：108－115.

［3］Harper GK，Stafford MA，Hill DA.Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituent nerves of the axillary brachial plexus，using ultrasound guidance：apilot study［J］.Br J Anaesth，2010，104（5）：633－636.

［4］Siddiqui NT，Khan FH.Haemodynamic response to tracheal intubation via intubating laryngeal mask airway versus direct laryngoscopic tracheal intubation［J］.J Pak Med Assoc，2007，57（1）：11－14.

［5］吳強(qiáng)，江偉.經(jīng)皮電刺激引導(dǎo)在下肢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（6）：474－476.

［6］賈東林，李水清，南興東，等.羅哌卡因或利多卡因持續(xù)股神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（4）：214－217.

［7］滕凌雅，李士通.SLIPA喉罩的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.上海醫(yī)學(xué)，2010，33（8）：776－778.

［8］邱曉東，陸新健，馬云.SLIPA喉罩在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（9）：810－811.

［9］吳立新，于湘友，李春香，等.喉罩在支氣管哮喘病人麻醉中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（6）：427.