邢雪梅，李艷琴，沈 鋼，張 軍（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西漢中 723000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以是關(guān)節(jié)滑膜炎及對稱性、破壞性的關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鞯穆赃M(jìn)行性自身免疫性疾病。在中國RA的發(fā)病率約為0.32%～0.36%［1］，RA進(jìn)展迅速，患者在2年內(nèi)可迅速發(fā)展為不可逆的關(guān)節(jié)破壞或變形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來發(fā)現(xiàn)的抗角蛋白抗體（AKA）和抗聚角蛋白微粒蛋白抗體的共同抗原決定簇環(huán)瓜氨酸肽（CCP）兩種自身抗體可作為RA患者的早期診斷指標(biāo)，其特異性高但敏感性不高，而類風(fēng)濕因子（RF）是抗人或動(dòng)物分子的片段，在RA中敏感性高但特異性較低易受炎性因子的干擾。RF可分為IgG－RF，IgA－RF，IgM－RF等類型。本文欲探討單獨(dú)或聯(lián)合檢測 AKA、抗－CCP抗體、IgA－RF、IgM－RF對 RA 的診斷價(jià)值，并比較IgA－RF和IgM－RF對RA診斷意義的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月本院血液風(fēng)濕科住院確診的RA患者195例為RA組，其中男64例，女131例，平均年齡（41.05±19.81）歲；其他自身免疫性疾?。ˋID）95例（系統(tǒng)性紅斑狼瘡48例，干燥綜合征29例，皮肌炎10例和強(qiáng)直性脊柱炎8例）為AID組，其中男32例，女63例，平均年齡（49.55±14.3）歲。選擇同期健康體檢者100例為健康對照組，其中男33例，女67例，平均年齡（42.1±10.6）歲。RA的診斷符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；其他疾病的診斷均符合相應(yīng)的國際標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 AKA的檢測 AKA試劑盒購自德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司，采用間接免疫熒光的方法檢測。以大鼠食管中段1／3的冷凍組織切片為基質(zhì)，待測血清1∶10稀釋，室溫反應(yīng)，浸泡清洗后加入異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的抗人IgG抗體，結(jié)果用Olympus BX－51熒光落射顯微鏡判讀，以食管上皮角質(zhì)層有較強(qiáng)的線性分層的均質(zhì)熒光為陽性。

1.2.2 抗－CCP抗體的檢測 抗－CCP抗體IgG試劑盒（德國歐蒙），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測。血清稀釋倍數(shù)為1∶101，室溫反應(yīng)，加入過氧化物酶標(biāo)記的兔抗人IgG，進(jìn)行第2次室溫反應(yīng)，經(jīng)色原／底物液呈色后在TECAN SUNRISE酶標(biāo)儀上450nm波長讀取吸光度，以5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品相對應(yīng)的濃度及其吸光度作標(biāo)準(zhǔn)曲線，據(jù)此求出血清中抗－CCP抗體的濃度。

1.2.3 IgA／IgM－RF的檢測 RF IgA／IgM 試劑盒（德國歐蒙），采用ELISA檢測。血清稀釋倍數(shù)為1∶201，室溫反應(yīng)，加入過氧化物酶標(biāo)記的兔抗人IgA／羊抗人IgM，進(jìn)行第2次室溫反應(yīng)，經(jīng)色原／底物液呈色后在TECAN SUNRISE酶標(biāo)儀上450 nm波長讀取吸光度，以3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)品相對應(yīng)的濃度及其吸光度作標(biāo)準(zhǔn)曲線，據(jù)此求出血清中IgA／IgM－RF的濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平取α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組抗體的陽性率 見表1。RA組的抗體陽性率明顯高于AID組和健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000＜0.05）。

表1 各組抗體陽性率的比較［n（%）］

2.2 比較RA組和對照組（AID組和健康對照組）單獨(dú)或聯(lián)合檢測抗－CCP抗體、IgM－RF和IgA－RF在RA診斷中的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV），結(jié)果見表2。

表2 抗體單獨(dú)或聯(lián)合檢測在RA中的敏感性、特異性、PPV和NPV比較（%）

3 討 論

RA是以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病，RA的病變特點(diǎn)為滑膜炎，其發(fā)病原因目前仍不明確，RF是一種抗變性IgG的自身抗體，首次被報(bào)道是在1940年，可存在于RA患者的血清或滑膜炎中［2］，RF在體內(nèi)的病理作用主要是參與固定補(bǔ)體，形成免疫復(fù)合物并加強(qiáng)炎性損傷［3］，已有資料表明RF與病情活動(dòng)度和關(guān)節(jié)侵蝕程度相關(guān)，但看法不一［4－6］。血清學(xué)檢測RF以其高敏感性在1987年被美國風(fēng)濕病協(xié)會列為RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中唯一的血清學(xué)指標(biāo)［7］，但特異性較差，在很多自身免疫性疾病患者如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征或骨性關(guān)節(jié)病等均有一定的陽性率。Schellekens等［8］首次報(bào)道將人工環(huán)化后合成的CCP作為抗原，用ELISA檢測RA患者血清中的抗－CCP抗體，結(jié)果顯示抗－CCP抗體有較好的敏感性（68%）和很高的特異性（98%），并且可在病程的早期出現(xiàn)［9］，有文獻(xiàn)報(bào)道RA患者可在任何臨床癥狀出現(xiàn)前提前2.5年檢測到抗－CCP抗體或RF［10］?？梗瑿CP抗體對RA有較高的診斷價(jià)值［11］。在最新的ACR／EULAR 2009／2010年的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中血清學(xué)標(biāo)志明確規(guī)定RF或抗－CCP抗體在RA中的診斷價(jià)值［12］。

本研究結(jié)果顯示，抗－CCP抗體、IgM－RF和IgA－RF三者單獨(dú)檢測時(shí)，IgM－RF的敏感性最高（88.21%），但特異性較差（68.72%），抗－CCP抗體的特異性最高（96.92%）而敏感性僅為63.08%，這與文獻(xiàn)［13］的報(bào)道一致。IgM－RF和IgA－RF相比，在對照組中，IgA－RF陽性數(shù)明顯少于IgM－RF，這可能是由于自然發(fā)生的RF由種系基因決定，只分泌一種IgM－RF血清型；而病理性RF由RA患者的特殊細(xì)胞分泌，可分泌IgMRF、IgA－RF和IgG－RF 3種血清型［14］，并且在健康人（特別是老年人）中IgM－RF有5%左右的陽性率。同時(shí)IgA－RF的特異性和陽性預(yù)測值要明顯高于IgM－RF，說明如果用IgA－RF作判定標(biāo)準(zhǔn)，對RA的誤診率要明顯低于IgM－RF。

聯(lián)合檢測中，抗－CCP抗體＋I(xiàn)gM、抗－CCP抗體＋I(xiàn)gA和抗－CCP抗體＋I(xiàn)gA＋I(xiàn)gM 3組敏感性比較，最高的是抗－CCP抗體＋I(xiàn)gM組，但3組敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），特異性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在不影響敏感性陽性率的情況下，三者聯(lián)合檢測特異性更好，能有效地降低誤診率，提高臨床診斷效能。尤其地市級醫(yī)院，在沒有條件開展間接免疫熒光方法的前提下，抗－CCP抗體和RF聯(lián)合檢測敏感性和特異性較好，且簡便實(shí)用，實(shí)驗(yàn)室易于開展。

為了比較IgM－RF和IgA－RF對于診斷的優(yōu)劣，二者分別與抗－CCP抗體聯(lián)合檢測，敏感性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而特異性抗－CCP抗體＋I(xiàn)gA要明顯高于抗－CCP抗體＋I(xiàn)gM，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)陽性預(yù)測值抗－CCP抗體＋I(xiàn)gA組要明顯高于抗－CCP抗體＋I(xiàn)gM，但陰性預(yù)測值二者差別不大，說明IgA－RF在診斷方面要比IgM－RF更可靠，更具有病理意義，有文獻(xiàn)報(bào)道IgA－RF陽性的RA患者會有更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及全身性損害［15］，IgARF陽性是否與關(guān)節(jié)的損傷程度有相關(guān)性，還有待于后期更進(jìn)一步的研究。

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