田 力（重慶市中醫(yī)院放射科 400012）

近些年，我國冠心病發(fā)病率和病死率逐年攀高，已成為嚴(yán)重威脅群眾健康的重要慢性病［1］。如何有效、便捷地預(yù)知、診斷冠心病的發(fā)生，是疾病防控和臨床治療面臨的主要問題。冠狀動脈造影（CAG）因有侵入性和創(chuàng)傷性等缺點(diǎn)，容易造成患者身體和心理的傷害［2］。因此，尋找一種可靠性高、創(chuàng)傷小的冠心病檢查方法是臨床診斷未來發(fā)展的主要方向。64層螺旋CT冠狀動脈血管成像（64－SCTCA）是一種新型的冠心病檢查方法，它的臨床普及應(yīng)用使冠心病無創(chuàng)診斷取得了開創(chuàng)性的發(fā)展［3］。既往認(rèn)為，異常的血脂水平在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展方面起了重要作用［4］。而目前64－SCTCA對冠心病的研究主要集中在冠狀動脈狹窄程度的判斷上，而血脂變化對冠狀動脈狹窄程度的影響研究卻知之甚少。本研究以本院2010年8月至2012年12月診治的90例老年疑似冠心病患者進(jìn)行64－SCTCA檢查，結(jié)合CAG探討64－SCTCA顯示冠狀動脈狹窄的價值及其與血脂變化的關(guān)系，為臨床診斷和治療應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2012年12月本院住院就診并接受64－SCTCA檢查的疑似冠心病患者90例，所有患者均在檢查后1個月內(nèi)接受CAG檢測。其中男50例，女40例；年齡60～81歲，中位年齡65歲。研究采用杜克臨床評分模型對所有冠心病疑似患者進(jìn)行風(fēng)險評估［5］。分別按照胸痛性質(zhì)、性別、年齡、吸煙、飲酒等高危險因素等參數(shù)輸入杜克模型，獲得相應(yīng)的冠心病罹患風(fēng)險概率值，并根據(jù)此概率將患者分為低度風(fēng)險組30例（風(fēng)險概率大于30%）、中度風(fēng)險組30例（風(fēng)險概率30%～70%）和高度風(fēng)險組30例（風(fēng)險概率大于70%）?；颊呔鶠槭状尉驮\并具備完整的病史資料，排除心肌梗死、心律失常、接受過心臟介入或搭橋術(shù)以及血常規(guī)、肝腎功能不全等患者，在檢查期間，患者禁止服用降血壓、血脂等藥物。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 64－SCTCA檢查 所有患者掃描前均進(jìn)行碘過敏試驗，同時囑咐患者掃描時屏氣；并控制受檢者心率小于每分鐘70次。采用GE lightspeed 64層螺旋CT掃描機(jī)，患者平臥正位掃描，為保證所有圖像均在1次屏氣時于舒張期同一點(diǎn)上采集，掃描均使用心電門控觸發(fā)，并依據(jù)患者心律不同而相應(yīng)改變。掃描結(jié)束后，肘靜脈注入1.5mL／kg的碘普羅胺造影劑，行冠狀動脈成像，個體化優(yōu)化注射造影劑后至掃描開始延遲時間，并依據(jù)患者心率變化情況控制其屏氣持續(xù)時間，同時計算最佳延遲掃描時間。掃描結(jié)束后，綜合最大密度投影、多平面重組及容積再現(xiàn)等三維成像技術(shù)并依據(jù)64－SCTCA對冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

1.2.2 CAG法 所有患者均于CT掃描后1個月內(nèi)接受該項檢查。應(yīng)用Judikins法行選擇性CAG，并以直徑法評定冠狀動脈的狹窄程度，同時將狹窄處血管直徑較病變近端正常血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)作為觀測指標(biāo)，并依如下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：（1）正常無狹窄；（2）管腔不規(guī)則，輕度狹窄（1%～49%）；（3）中度狹窄（50%～74%）；（4）重度狹窄（75%～100%）。CAG結(jié)果均由兩名副主任以上醫(yī)師進(jìn)行判斷并作一致性分析，結(jié)果分析過程采用盲法。

1.2.3 標(biāo)本采集及血脂測定 所有入選患者均在早上8：00～12：00取空腹靜脈血。同時按分組編號收集血樣標(biāo)本，送本院檢驗科檢測。血脂指標(biāo)：血漿總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）均由全自動生化分析儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，3組間比較采用單因素方差分析，并檢測方差齊性和正態(tài)性，兩兩比較則采用LSD－t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。計算不同方法診斷冠心病的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。一致性評價診斷試驗應(yīng)用Kappa檢驗。以α＝0.05為檢驗水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 評價64－SCTCA掃描結(jié)果 在90例疑似冠心病老年患者中，經(jīng)CAG檢查顯示陽性46例，陰性44例。64－SCTCA掃描檢查陽性的49例患者中有42例患在CAG檢查時為陽性，7例為陰性；64－SCTCA掃描檢查時陰性的41例患者中有37例在CAG檢查時為陰性，4例為陽性。64－SCTCA診斷疑似冠心病的靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為 91.30% （42／46），90.24% （37／41），85.71% （42／49），90.24%（37／41）和87.78%（79／90）。

2.2 64－SCTCA診斷不同杜克模型臨床概率冠心病結(jié)果比較 低風(fēng)險組64－SCTCA診斷老年冠心病的靈敏性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率均明顯低于中、高風(fēng)險組（χ2＝4.281，P＜0.05），見表1。

表1 64 －SCTCA診斷不同概率冠心病的結(jié)果比較（%）

2.3 一致性檢驗結(jié)果 CAG與64－SCTCA診斷老年疑似冠心病的 Kappa檢驗顯示，K＝0.691；其中，低風(fēng)險組 K＝0.771，中風(fēng)險組K＝0.933，高風(fēng)險組 K＝0.597，3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 冠脈狹窄程度與血脂變化 與正常無狹窄相比，冠脈輕度狹窄患者TC、TG均出現(xiàn)不同程度的增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（tTC＝4.088，tTG＝3.013，P＜0.05）；雖然 LDL－C和 HDL－C出現(xiàn)水平的改變，但與正常無狹窄患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。冠脈中度狹窄患者與正常無狹窄患者比較，TC、TG和LDL－C均明顯升高而HDL－C呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢（tTC＝2.675，tTG＝2.781，tLDL－C＝4.301，tHDL－C＝3.581，P＜0.05）。冠脈重度狹窄患者與正常無狹窄患者相比，LDL－C并無明顯改變（P＞0.05），而TC、TG和 HDL－C則均出現(xiàn)明顯改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（tTC＝3.175，tTG＝2.432，tHDL－C＝3.911，P＜0.05）。見表2。

表2 冠狀動脈不同狹窄程度間血脂水平比較（，mmol／L）

表2 冠狀動脈不同狹窄程度間血脂水平比較（，mmol／L）

注：與正常無狹窄患者比較，aP＜0.05。

狹窄程度 n TC TG HDL－C LDL－C正常無狹窄 18 4.012±0.471 1.002±0.274 1.412±0.237 2.346±0.372輕度狹窄 21 4.507±0.637a 2.362±0.572a 1.235±0.346 2.626±0.356中度狹窄 27 4.891±0.918a 1.679±0.667a 1.188±0.261a 3.028±0.562a重度狹窄 24 4.705±0.883a 2.391±0.892a 1.064±0.173a 2.676±0.882

3 討 論

與傳統(tǒng)的CAG相比，64－SCTCA具有安全性、無創(chuàng)性、可靠性等特點(diǎn)，也具有方便、快捷、射線輻射少、經(jīng)濟(jì)實惠等優(yōu)點(diǎn)，非常適用于冠心病的篩選診斷，現(xiàn)已成為冠狀動脈狹窄的篩選及隨診的方式［6－7］。本研究采用64－SCTCA檢測冠脈狹窄程度并進(jìn)行冠心病診斷，在不進(jìn)行杜克概率模型分組的檢查結(jié)果顯示其具有較高靈敏性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率，分別為91.30%，90.24%，85.71%，90.24%和87.78%，且冠脈顯影也較為清晰，與既往報道基本相似［8］，證實了64－SCTCA診斷冠心病的優(yōu)越性。診斷中極高的陰性預(yù)測值也可為臨床應(yīng)用提供堅實的基礎(chǔ)保障。同時，本研究還引入了冠心病概率的杜克模型，利用風(fēng)險指標(biāo)對疑似冠心病患者進(jìn)行分層。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險組診斷靈敏性、陽性預(yù)測值和準(zhǔn)確率指標(biāo)明顯低于中、高風(fēng)險組，這與既往報道結(jié)果一致［9］，提示這部分患者進(jìn)行CAG的實際意義并不大，在預(yù)防措施中僅需控制危險因素或積極給予藥物干預(yù)治療，進(jìn)行定期隨訪即可。但是，中、高風(fēng)險組間的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能與高風(fēng)險組存在冠脈鈣化，影響了64－SCTCA判斷病變的程度有關(guān)［10－11］。因而從臨床治療角度考慮，高風(fēng)險組疑似患者均需進(jìn)一步實施CAG檢查，必要時進(jìn)行介入治療，而對高危疑似冠心病患者進(jìn)行64－SCTCA必要性不大。故對于不同杜克風(fēng)險概率的疑似冠心病患者進(jìn)行64－SCTCA的診斷價值并不相同，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行選擇。

冠狀動脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病的重要危險因素之一，而其產(chǎn)生機(jī)制與機(jī)體血脂水平的高低密切相關(guān)［12］。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣硬化和狹窄的程度大小可隨著TC、LDL－C的上升而逐漸加重，硬化程度超過一定限值后，TC和LDL－C水平還會呈現(xiàn)下降的趨勢，這可能是由于長期高血脂水平的不斷刺激使心血管細(xì)胞脂代謝加強(qiáng)而造成［13－14］。本研究的結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，即輕度、中度的冠脈狹窄導(dǎo)致了TC、LDL－C水平的增加，而重度冠脈狹窄則出現(xiàn)了TC、LDL－C水平一定程度的下降。同時，有資料表明，高水平的HDL－C可顯著拮抗動脈粥樣硬化進(jìn)程，提示HDL－C水平的降低也是引起冠心病的主要危險因素［15］。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，隨著冠脈狹窄程度的加重，HDL－C水平不斷降低，且不同狹窄程度之間還存在著統(tǒng)計學(xué)差異，該結(jié)果也印證了相關(guān)報道的結(jié)果［16］。此外，近些年臨床和基礎(chǔ)實驗研究資料均顯示，TG水平升高是冠心病獨(dú)立的危險因素，也是導(dǎo)致冠脈粥樣硬化的重要危險因素［17］。TG水平長期顯著增高，可與葡萄糖相互競爭進(jìn)入細(xì)胞，造成機(jī)體內(nèi)糖代謝紊亂，誘發(fā)依賴性糖尿?。?8］。同時，高TG血癥又可以興奮體內(nèi)器官的交感神經(jīng)，促使血壓增高，導(dǎo)致高血壓的產(chǎn)生。本次研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)冠脈輕度狹窄時，TG呈上升趨勢，提示TG可導(dǎo)致冠狀動脈狹窄；而當(dāng)冠脈中度狹窄時，TG卻出現(xiàn)波動下降，這可能與TG糖異生增多和TG的消耗增多有關(guān)；當(dāng)進(jìn)入冠脈重度狹窄時，由于血管細(xì)胞的活性嚴(yán)重受損，糖酵解被極大地減弱，造成了TG的堆積。

綜上所述，將64－SCTCA檢查與血脂變化水平同時應(yīng)用于冠心病的臨床診斷中，具有更高的可靠性和準(zhǔn)確性。同時，監(jiān)測血脂變化對于指導(dǎo)冠心病臨床用藥、合理規(guī)范檢查以及評價疾病預(yù)后等方面均有較高的科學(xué)價值。

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