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        中西醫(yī)聯(lián)合治療急性膽源性胰腺炎肝膽濕熱證臨床療效分析*

        2014-10-11 01:57:18王玉梅溫桂海周少英河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外一科05600河北省邯鄲市第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科05600
        檢驗醫(yī)學與臨床 2014年17期
        關(guān)鍵詞:肝膽淀粉酶胰腺炎

        劉 博,王玉梅,溫桂海,王 濤,姚 利,周少英△(.河北省邯鄲市中心醫(yī)院普外一科 05600;.河北省邯鄲市第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科 05600)

        急性膽源性胰腺炎(ABP)是由膽道疾病所誘發(fā)的急性胰腺炎,臨床表現(xiàn)為急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐,伴發(fā)熱,血、尿淀粉酶升高[1]。膽總管結(jié)石是誘發(fā)ABP的主要原因之一[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學根據(jù)急性胰腺炎病因、發(fā)病部位及臨床特點,將其歸屬于中醫(yī)“胰癉”范疇,病性以里、實、熱證為主,病位在脾、胃、肝、膽,病機為“不通則痛”[3]?!都毙砸认傺字嗅t(yī)診療專家共識意見》將“胰癉”分為5個證候:肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、腑實熱結(jié)證、瘀熱互結(jié)證、內(nèi)閉外脫證[4],ABP則屬于肝膽濕熱證。有研究顯示,肝膽濕熱證為“胰癉”最常見的證型[5]。對于表現(xiàn)為肝膽濕熱證的ABP患者,在明確梗阻病因后,經(jīng)十二指腸鏡取出結(jié)石、解除胰膽管梗阻是主要治療方法,同時也可采用清熱利濕通里攻下法,運用復方大柴胡湯進行中西醫(yī)結(jié)合治療。筆者回顧性分析了66例患者的臨床資料,對清熱利濕通里攻下法聯(lián)合十二指腸鏡治療ABP的療效進行了分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 2010年6月至2013年6月邯鄲市中心醫(yī)院收治的66例ABP患者,其中53例患者血、尿淀粉酶水平高于正常參考區(qū)間上限3倍以上。所有患者入院時距發(fā)病時間為2~72h,入院時均有上腹或全腹疼痛,部分患者有程度不等的腹膜刺激征。所有患者均符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準。西醫(yī)診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南》提出的診斷標準[6],即彩超或CT檢查證實存在膽總管下段結(jié)石同時伴有膽道梗阻,胰腺腫大和(或)胰周滲液。中醫(yī)辨病辨證標準參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》提出的“胰癉”肝膽濕熱證診斷標準[4],主癥包括上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛,舌質(zhì)紅,苔黃膩或薄黃;次癥包括發(fā)熱口渴、口干口苦,身目發(fā)黃、黃色鮮明,呃逆惡心、心中懊儂,大便秘結(jié)或呈灰白色、小便短黃,倦怠乏力,脈弦數(shù);同時符合2項主癥及2項次癥即可診斷。所有患者均符合以下納入標準:年齡18~80歲,住院時間超過72h,入院時生命體征平穩(wěn),神志清楚,具有溝通、表達能力,符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準,簽署知情同意書并愿意接受中藥湯劑治療。排除標準:不符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標準,入院時存在嚴重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病,神志不清、不能用語言進行交流或有其他精神疾患,不愿接受中藥湯劑治療。將66例患者隨機分為中西醫(yī)結(jié)合治療組(治療組)與西醫(yī)治療組(對照組)。治療組患者33例,男13例、女20例,年齡28~80歲,平均(51.5±8.1)歲。對照組患者33例,男11例、女22例,年齡25~80歲,平均(56.2±9.5)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

        1.2 方法

        1.2.1 治療方法 所有患者在明確診斷后,均急診行十二指腸鏡治療。術(shù)后均保留胃管,部分患者同時保留鼻膽管。內(nèi)鏡治療后,所有患者根據(jù)文獻[7]給予常規(guī)西醫(yī)規(guī)范化治療,包括:監(jiān)測生命體征、禁食水、胃腸減壓、補充液體、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染、鎮(zhèn)痛、抑酸治療、抑制胰酶活性等。治療組在此基礎(chǔ)上,于術(shù)后第1天給予自制復方大柴胡湯[柴胡10 g、黃芩15g、大黃(后下)15g、枳實10g、白芍15g、半夏10g、厚樸15g、芒硝10g、金錢草30g、川芎15g、萊菔子10g、甘草6g],每劑煎2次,共獲得藥液200mL,按1日2次、每次100 mL進行胃管灌注,灌注后夾閉胃管約2h,連用7d。治療1周后觀察治療效果。

        1.2.2 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]同時結(jié)合文獻[9]制訂療效評定標準如下。(1)臨床治愈:3d內(nèi)癥狀、體征緩解,7d內(nèi)癥狀、體征消失,血、尿淀粉酶恢復正常水平;(2)顯效:7d內(nèi)癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn),血、尿淀粉酶恢復正常水平;(3)有效:7d內(nèi)癥狀、體征減輕,血、尿淀粉酶有下降趨勢;(4)無效:7d內(nèi)癥狀、體征未減輕或惡化,血、尿淀粉酶未降低??傆行剩剑ㄅR床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

        1.2.3 臨床觀察指標 觀察并比較兩組患者治療后腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、首次排便時間及血、尿淀粉酶恢復正常水平時間。比較兩組患者治療前及治療后第3天、第7天急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE-Ⅱ評分)、外周血白細胞總數(shù)正常率。治療7d后比較兩組總有效率。

        1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗;計量資料以表示,組間比較及組內(nèi)治療前后比較采用t檢驗;P<0.05為比較差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組患者手術(shù)方式 兩組患者分別接受內(nèi)鏡下oddi括約肌切開術(shù)(EST)、鼻膽導管引流術(shù)(ENBD)、擴張氣囊擴張單獨或聯(lián)合治療,具體手術(shù)治療方式見表1。

        2.2 兩組患者各項觀察指標比較 治療后,治療組腹痛緩解時間、腹脹緩解時間、首次排便時間及血、尿淀粉酶恢復正常水平時間均快于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

        2.3 兩組患者APACHE-Ⅱ評分比較 兩組患者治療前APACHE-Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后第3天、第7天時APACHE-Ⅱ評分均較治療前下降,且相同時間點治療組、對照組APACHE-Ⅱ評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

        2.4 兩組患者白細胞總數(shù)正常率比較 治療后第3天、第7天,治療組外周血白細胞總數(shù)正常率高于對照組,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

        2.5 兩組患者療效比較 治療7d后,治療組療效優(yōu)于對照組,總有效率組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.24,P<0.05),見表5。

        表1 兩組患者手術(shù)治療方式(n)

        表2 兩組患者各項觀察指標比較(d,)

        表2 兩組患者各項觀察指標比較(d,)

        注:-表示無數(shù)據(jù)。

        組別 n 33 2.7±0.4 3.8±0.5 4.4±0.6 5.8±0.7 8.8±0.8對照組 33 3.0±0.6 4.2±0.7 4.8±0.8 6.2±0.8 10.5±0.9 t-2.390 4 2.672 0 2.297 5 2.162 2 8.110 7 P-<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <腹痛緩解時間 腹脹緩解時間 首次排便時間 血淀粉酶恢復時間 尿淀粉酶恢復時間治療組0.05

        表3 兩組患者APACHE-Ⅱ評分比較(分,)

        表3 兩組患者APACHE-Ⅱ評分比較(分,)

        注:-表示無數(shù)據(jù)。

        組別 n 治療前 治療后第3天 治療后第7天33 8.3±3.6 5.1±2.2 3.1±1.6對照組 33 8.6±4.1 6.4±2.9 4.2±2.1 t- 0.315 9 2.051 4 2.393 4 P- >0.05 <0.05 <治療組0.05

        表4 兩組患者外周血白細胞總數(shù)正常率比較[n(%)]

        表5 兩組患者治療總有效率比較[n(%)或%]

        3 討 論

        ABP是急性胰腺炎最常見的臨床類型之一,持續(xù)膽道梗阻可導致胰腺炎加重。因此,及時處理膽系結(jié)石、解除膽道梗阻以疏通膽管,是治療ABP的重要方法[10]。而且,ABP治療效果與治療時間有密切的關(guān)系,越早治療,疾病對胰腺造成的傷害越小,患者預后越好。對于有明確證據(jù)顯示持續(xù)膽道梗阻的患者,適合采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)以清除膽管結(jié)石[11]。大多數(shù)ABP患者經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡治療后,臨床癥狀明顯緩解,但由于ABP換則的病情一般較為危重,因此仍需在術(shù)后進行積極的后續(xù)治療。有研究顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療可降低 ABP患者病死率、縮短病程[7,12]。蔣模威[13]采用中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽濕熱型急性胰腺炎,療效顯著,能明顯縮短療程以及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

        急性胰腺炎屬于中醫(yī)學“胰癉”范疇,由濕蘊、血瘀、胸閉、氣滯、食積等導致肝郁氣滯,膽汁瘀結(jié),郁久化熱,中焦阻滯,通降失調(diào),腑氣不通,進而形成少陽與陽明合病。本研究中的肝膽濕熱證為“胰癉”最常見的證型,癥狀表現(xiàn)包括:上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛,發(fā)熱口渴,口干口苦,身目發(fā)黃,黃色鮮明,呃逆惡心,心中懊儂,大便秘結(jié)或呈灰白色,小便短黃,倦怠乏力,舌質(zhì)紅,苔黃膩或薄黃,脈弦數(shù);治療方面宜清熱利濕、通里攻下。大柴胡湯原方主治少陽與陽明合病,具有和解少陽、內(nèi)瀉熱結(jié)之功效。方劑中的柴胡疏肝理氣、長于開郁,黃芩清熱瀉火、善于泄熱,二藥相合,既可疏調(diào)肝膽之氣機,又能清泄內(nèi)蘊之濕熱;大黃、枳實合用可內(nèi)瀉陽明熱結(jié),行氣消痞;白芍柔肝緩急止痛,又助枳實、大黃瀉熱通便;半夏燥濕和胃而通陽明。本研究在大柴胡湯原方中加用金錢草清熱除濕利膽,加強黃芩清熱瀉火之力;加用芒硝以咸寒瀉熱,與大黃相須為用,則峻下熱結(jié)之力增強;厚樸苦溫下氣,除滿消脹,助半夏、枳實行氣消痞;川芎為血中之氣藥,既可活血祛瘀,又可行氣開郁;萊菔子尤善行氣消脹;甘草清熱解毒,緩急止痛,助白芍止痛之功效。縱觀全方,不僅能清熱利膽、祛濕退黃,還能有效峻下熱結(jié)、消除脹滿,故取得較好的臨床療效。本研究以ABP(中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證)患者為研究對象,結(jié)果顯示:采用清熱利濕通里攻下法,以復方大柴胡湯進行中西醫(yī)結(jié)合治療,可顯著縮短患者的腹痛時間、腹脹時間、首次排便時間,以及血、尿淀粉酶恢復正常水平時間;與單獨采用西醫(yī)治療相比,在整體療效、降低患者APACHE-Ⅱ評分、促進患者外周血白細胞恢復正常水平等方面的優(yōu)勢更為明顯。筆者另有研究證實,采用類似的中西醫(yī)結(jié)合方法治療ABP,也有助于促進患者血淀粉酶水平的下降[14]。

        綜上所述,采用清熱利濕通里攻下法,以復方大柴胡湯聯(lián)合十二指腸鏡治療ABP(中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證)療效確切,在促進患者胃腸道功能恢復方面有明顯優(yōu)勢,可有效縮短病程,促進患者的康復,值得臨床推廣應用。

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