周新發(fā)　白薇　宮照

摘 要：開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是貫徹和落實(shí)中央新醫(yī)改方案、提高中國(guó)國(guó)民醫(yī)療保障水平的重大民生工程，是標(biāo)志著中國(guó)醫(yī)療保障體系從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出的關(guān)鍵一步。將大病保險(xiǎn)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障范圍，有利于從制度上筑牢和織密中國(guó)社會(huì)保障體系，這需要各級(jí)政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同努力，需要廣大人民群眾的積極參與，不斷進(jìn)行制度創(chuàng)新，完善適合中國(guó)國(guó)情的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

關(guān)鍵詞：大病醫(yī)療保險(xiǎn)；承辦方式；醫(yī)療補(bǔ)償

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）22-0050-03

一、大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)方案

2012年7月19日，李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組全體會(huì)議上指出，“大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)，不少地方在大病保險(xiǎn)方面開展了積極探索，取得了成功經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)和借鑒。李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào)，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能，從制度上筑牢和織密社會(huì)安全網(wǎng)，切實(shí)解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來(lái)希望、帶來(lái)溫暖”。

建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機(jī)制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，相互銜接、功能互補(bǔ)。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本醫(yī)保最高支付限額，用于支持群眾看大??；另一方面，要發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)各個(gè)地方因地制宜，采取政府委托辦理、購(gòu)買服務(wù)等辦法，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，這樣可以充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平，放大基本醫(yī)保的效用，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的功能，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、居民消費(fèi)水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的機(jī)制。

2012年9月3日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”，貫徹落實(shí)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。9月19日，保監(jiān)會(huì)也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”，下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，從大病保險(xiǎn)保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)條件、保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)控制等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。

二、中國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式

（一）實(shí)行向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式

目前，中國(guó)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的地方政府積極貫徹中央精神，在落實(shí)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)方面做了很多工作。首先，制定了大病保險(xiǎn)的籌資方式、補(bǔ)償比例及就醫(yī)結(jié)算等方面的具體要求，并通過(guò)公開招標(biāo)的形式遴選有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)承辦大病保險(xiǎn)，招標(biāo)指標(biāo)涉及具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。其次，對(duì)符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源投標(biāo)，中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取與政府簽訂保險(xiǎn)合同的形式來(lái)承辦大病保險(xiǎn)，在保本微利的基礎(chǔ)上自負(fù)盈虧，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。再次，還對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予優(yōu)惠政策規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

（二）規(guī)范大病保險(xiǎn)投標(biāo)與合同管理

在大病保險(xiǎn)招標(biāo)過(guò)程中，各地區(qū)政府應(yīng)該本著公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。中標(biāo)方必須與地方政府負(fù)責(zé)單位應(yīng)簽署規(guī)范的保險(xiǎn)合同，明確各方權(quán)利義務(wù)，通過(guò)監(jiān)管機(jī)制合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的盈利率，切實(shí)為參保群眾謀利益。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為了有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平，可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地政府要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一的合同范本。

（三）不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平

承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)與基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，為參保群眾提供“一站式”及時(shí)結(jié)算服務(wù)。依據(jù)保險(xiǎn)公司、社保機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同使用的信息平臺(tái)進(jìn)行信息交換和數(shù)據(jù)共享，簡(jiǎn)化服務(wù)流程和包銷機(jī)制。承保大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

三、發(fā)展中國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可能面臨的挑戰(zhàn)

（一）城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的障礙

隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的發(fā)展，中國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題已經(jīng)成為中國(guó)城鎮(zhèn)一體化過(guò)程中一個(gè)無(wú)法繞開的問(wèn)題。中國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)由來(lái)已久，很難一步到位地實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)一化。在中國(guó)社會(huì)保障的管理上，城鎮(zhèn)一直以來(lái)作為重點(diǎn)對(duì)象被集中統(tǒng)一納入醫(yī)療保障事業(yè)管理體系。以基本醫(yī)療為例，目前全國(guó)80%的機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行的傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療，公共財(cái)政承擔(dān)了絕大部分公職人員的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人不需要再繳費(fèi)。其次是城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，依靠企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，政府雖然不承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，但是為企業(yè)提供優(yōu)惠政策，例如，在稅收方面員工用于繳納保險(xiǎn)金的部分無(wú)需繳納等。

而中國(guó)農(nóng)村的社會(huì)保障管理一直處于比較分散的狀態(tài)，多頭管控導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障工作效率與城鎮(zhèn)相比，差異顯著，這種制度的“碎片化”影響到醫(yī)療保障公平作用的正常發(fā)揮。城鄉(xiāng)之間的社會(huì)保險(xiǎn)非但沒(méi)能縮小差距，反而不斷增大。在完善醫(yī)療保障體制的過(guò)程中，中國(guó)城鄉(xiāng)居民亟待解決的是對(duì)重癥病患即將發(fā)生或已發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的居民的救助，以保障他們能夠享有基本的醫(yī)療救助權(quán)利，并且不會(huì)因?yàn)榫揞~的醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致其陷入貧困狀態(tài)，廣大農(nóng)村這種最底層和最基本的居民醫(yī)療保障需求，應(yīng)當(dāng)在建立和完善中國(guó)大病保險(xiǎn)制度的過(guò)程中優(yōu)先解決。

（二）大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本較高與基金來(lái)源相對(duì)有限的矛盾

目前，中國(guó)部分試點(diǎn)地區(qū)大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源為從新農(nóng)合基金或城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢~度作為大病保險(xiǎn)基金。很多地方政府規(guī)定，新農(nóng)合基金或城鎮(zhèn)醫(yī)保基金中有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在新農(nóng)合或城鎮(zhèn)醫(yī)保年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，大病保險(xiǎn)籌資渠道相對(duì)有限。endprint

根據(jù)目前大病保險(xiǎn)開展較為成功的“湛江模式”來(lái)看，2012年是全國(guó)首個(gè)大病醫(yī)保商辦試點(diǎn)“湛江模式”運(yùn)行的第四年。在過(guò)去四年的時(shí)間里，湛江市采取的商業(yè)保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)模式，有效地提高了湛江市參保居民重特大疾病保障水平，解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。“湛江模式”不但成為全國(guó)研究商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)保項(xiàng)目的范本，也給湛江大病患者帶來(lái)了實(shí)惠。然而，作為“湛江模式”參與者的人保健康股份有限公司，前三年一直在貼錢經(jīng)營(yíng)，2012年即便微賺，但四年來(lái)整體仍處于虧損。而為了實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)這個(gè)項(xiàng)目，湛江市人保健康公司花了1 000多萬(wàn)元投入做前期設(shè)備服務(wù)。如何在基金籌資渠道相對(duì)有限的條件下，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本，是一個(gè)擺在商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)面前的問(wèn)題。

四、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)方案

2012年，廣西發(fā)布實(shí)施《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》。自2013年起，廣西將首先在柳州、欽州兩個(gè)市開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并在兩年內(nèi)逐步在整個(gè)自治區(qū)推開大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。

（一）統(tǒng)籌綜合測(cè)算，個(gè)人不需再額外繳費(fèi)

據(jù)廣西發(fā)布實(shí)施《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》，廣西壯族自治區(qū)將建立政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。其中，在大病保險(xiǎn)資金籌集上，將根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，可以大大減輕參保城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)。

（二）病種不限，起付線不高于1.5萬(wàn)元

在廣西壯族自治區(qū)，目前開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)地區(qū)將依據(jù)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入水平，來(lái)確定大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線。試點(diǎn)地區(qū)的參保（合）人一年內(nèi)患大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷后，還需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均可通過(guò)大病保險(xiǎn)再次報(bào)銷。2013 年，該地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線由試點(diǎn)市自定，原則上不高于1.5 萬(wàn)元。

（三）實(shí)際報(bào)銷比例不低于53%

今后，試點(diǎn)市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人員如患上大病，所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)在經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線部分，將由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)再次給予報(bào)銷，實(shí)際支付比例不低于53%。同時(shí)，試點(diǎn)地區(qū)的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行分段報(bào)銷，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，區(qū)分段報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各試點(diǎn)市根據(jù)自身實(shí)際制定。另外，方案要求采取大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例逐級(jí)遞增方式進(jìn)行支付，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，并且最高補(bǔ)償額度不封頂。

五、完善中國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的對(duì)策建議

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任，探索大病保險(xiǎn)制度的有效實(shí)現(xiàn)方式

建立和發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是完善中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度和打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的重要舉措。當(dāng)前，中國(guó)通過(guò)加快完善城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保障體制，著力打造城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度來(lái)切實(shí)保障農(nóng)村居民的醫(yī)療問(wèn)題，保障農(nóng)村居民的切身利益。盡管中國(guó)有著豐富的承辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，但是，目前不管從大病保險(xiǎn)制度的保障目標(biāo)、保障范圍、籌資方式、運(yùn)作模式上已經(jīng)發(fā)生了巨大變化。當(dāng)前，地方政府在負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的主要任務(wù)是積極落實(shí)中央精神，穩(wěn)步擴(kuò)大各地區(qū)大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍及保障范圍，提高大病保險(xiǎn)籌資水平及運(yùn)作效率，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保障功能，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，積極進(jìn)行制度創(chuàng)新，探索出適合中國(guó)當(dāng)下經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障制度。

首先，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不等于放棄政府的責(zé)任和指導(dǎo)地位，大病保險(xiǎn)政策包括保障對(duì)象、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)等都是由政府制定的，在遴選承辦機(jī)構(gòu)時(shí)，政府必須強(qiáng)化責(zé)任，公平招標(biāo)和嚴(yán)格把關(guān)，切實(shí)把大病保險(xiǎn)交到有能力有資質(zhì)的專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。其次，在大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中，政府全過(guò)程發(fā)揮著指導(dǎo)作用，在整個(gè)大病保險(xiǎn)制度開展過(guò)程中，各地政府首先應(yīng)該嚴(yán)格遵循《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中對(duì)保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)等方面的基本要求，嚴(yán)格按照政策執(zhí)行。再次，在承辦過(guò)程中政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的監(jiān)管細(xì)則，對(duì)大病保險(xiǎn)基金及承辦報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格科學(xué)的監(jiān)控，保證各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保本微利的基礎(chǔ)上維持經(jīng)營(yíng)，最大化參保群眾的利益。

（二）合理放寬大病保險(xiǎn)的醫(yī)療補(bǔ)償范圍

中國(guó)目前實(shí)施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等為廣大參保群眾提供了基本醫(yī)療保障需求，但是，由于其存在補(bǔ)助比例、起付線和封存線等方面的制約，對(duì)于參保群眾一旦患大病，就可能無(wú)法滿足其保險(xiǎn)需求。因此，中國(guó)大病保險(xiǎn)制度的推出，正是為了增加農(nóng)村居民在醫(yī)療保險(xiǎn)中的報(bào)銷比例及有效報(bào)銷的問(wèn)題。

根據(jù)《2012年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》中規(guī)定，大病保險(xiǎn)對(duì)參?；颊叽蟛♂t(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付額度不應(yīng)低于50%，并且按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段支付比例。但是，當(dāng)前很多地區(qū)的大病保險(xiǎn)制度是按照醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行制定，并且嚴(yán)格界定一些可以承保的大病范圍。在政策制定初期，部分省市例如北京市、黑龍江省、青海省等地區(qū)的也在相關(guān)實(shí)施細(xì)則出臺(tái)時(shí)規(guī)定了可以承保的一些大病的種類，這就意味著在大病保險(xiǎn)制度實(shí)行的初期，超過(guò)這些范圍之外的疾病所發(fā)生道德巨額的醫(yī)療費(fèi)用是沒(méi)有辦法納入到報(bào)銷范圍之內(nèi)的，這在很大程度上擠出了大病保險(xiǎn)的政策效應(yīng)，削減了居民醫(yī)療保障利益。

因此，部分地區(qū)應(yīng)該合理的而利用當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)基金，在條件允許的情況下適當(dāng)?shù)卦黾訉?duì)一些慢性病或者地區(qū)高發(fā)病中的承保。目前，中國(guó)患有慢性病的患者數(shù)目龐大，累計(jì)治療費(fèi)用也對(duì)部分家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了他們脫貧致富的步伐，在部分地區(qū)的制度推行過(guò)程中，應(yīng)將一些慢性病重納入到保障體系之中來(lái)，確保能夠在政策實(shí)施過(guò)程中，達(dá)到實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度制定的初衷效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭秉文，張興文.一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”分析[J].行政管理改革，2013，（6）：21-29.

[2] 徐善長(zhǎng).大病保險(xiǎn)：健全醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理，2013，（3）：31-32.

[3] 朱銘來(lái)，宋占軍，王歆.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].保險(xiǎn)研究，2013，（1）：97-105.

[4] 李玉泉.中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展研究報(bào)告（2010）[M].北京：中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2012.

[5] 夏芹，尹愛(ài)田.覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度探討[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，（5）：49-53.

[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint

根據(jù)目前大病保險(xiǎn)開展較為成功的“湛江模式”來(lái)看，2012年是全國(guó)首個(gè)大病醫(yī)保商辦試點(diǎn)“湛江模式”運(yùn)行的第四年。在過(guò)去四年的時(shí)間里，湛江市采取的商業(yè)保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)模式，有效地提高了湛江市參保居民重特大疾病保障水平，解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。“湛江模式”不但成為全國(guó)研究商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)保項(xiàng)目的范本，也給湛江大病患者帶來(lái)了實(shí)惠。然而，作為“湛江模式”參與者的人保健康股份有限公司，前三年一直在貼錢經(jīng)營(yíng)，2012年即便微賺，但四年來(lái)整體仍處于虧損。而為了實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)這個(gè)項(xiàng)目，湛江市人保健康公司花了1 000多萬(wàn)元投入做前期設(shè)備服務(wù)。如何在基金籌資渠道相對(duì)有限的條件下，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本，是一個(gè)擺在商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)面前的問(wèn)題。

四、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)方案

2012年，廣西發(fā)布實(shí)施《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》。自2013年起，廣西將首先在柳州、欽州兩個(gè)市開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并在兩年內(nèi)逐步在整個(gè)自治區(qū)推開大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。

（一）統(tǒng)籌綜合測(cè)算，個(gè)人不需再額外繳費(fèi)

據(jù)廣西發(fā)布實(shí)施《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》，廣西壯族自治區(qū)將建立政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。其中，在大病保險(xiǎn)資金籌集上，將根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，可以大大減輕參保城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)。

（二）病種不限，起付線不高于1.5萬(wàn)元

在廣西壯族自治區(qū)，目前開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)地區(qū)將依據(jù)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入水平，來(lái)確定大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線。試點(diǎn)地區(qū)的參保（合）人一年內(nèi)患大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷后，還需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均可通過(guò)大病保險(xiǎn)再次報(bào)銷。2013 年，該地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線由試點(diǎn)市自定，原則上不高于1.5 萬(wàn)元。

（三）實(shí)際報(bào)銷比例不低于53%

今后，試點(diǎn)市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人員如患上大病，所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)在經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線部分，將由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)再次給予報(bào)銷，實(shí)際支付比例不低于53%。同時(shí)，試點(diǎn)地區(qū)的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行分段報(bào)銷，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，區(qū)分段報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各試點(diǎn)市根據(jù)自身實(shí)際制定。另外，方案要求采取大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例逐級(jí)遞增方式進(jìn)行支付，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，并且最高補(bǔ)償額度不封頂。

五、完善中國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的對(duì)策建議

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任，探索大病保險(xiǎn)制度的有效實(shí)現(xiàn)方式

建立和發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是完善中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度和打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的重要舉措。當(dāng)前，中國(guó)通過(guò)加快完善城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保障體制，著力打造城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度來(lái)切實(shí)保障農(nóng)村居民的醫(yī)療問(wèn)題，保障農(nóng)村居民的切身利益。盡管中國(guó)有著豐富的承辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，但是，目前不管從大病保險(xiǎn)制度的保障目標(biāo)、保障范圍、籌資方式、運(yùn)作模式上已經(jīng)發(fā)生了巨大變化。當(dāng)前，地方政府在負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的主要任務(wù)是積極落實(shí)中央精神，穩(wěn)步擴(kuò)大各地區(qū)大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍及保障范圍，提高大病保險(xiǎn)籌資水平及運(yùn)作效率，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保障功能，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，積極進(jìn)行制度創(chuàng)新，探索出適合中國(guó)當(dāng)下經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障制度。

首先，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不等于放棄政府的責(zé)任和指導(dǎo)地位，大病保險(xiǎn)政策包括保障對(duì)象、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)等都是由政府制定的，在遴選承辦機(jī)構(gòu)時(shí)，政府必須強(qiáng)化責(zé)任，公平招標(biāo)和嚴(yán)格把關(guān)，切實(shí)把大病保險(xiǎn)交到有能力有資質(zhì)的專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。其次，在大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中，政府全過(guò)程發(fā)揮著指導(dǎo)作用，在整個(gè)大病保險(xiǎn)制度開展過(guò)程中，各地政府首先應(yīng)該嚴(yán)格遵循《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中對(duì)保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)等方面的基本要求，嚴(yán)格按照政策執(zhí)行。再次，在承辦過(guò)程中政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的監(jiān)管細(xì)則，對(duì)大病保險(xiǎn)基金及承辦報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格科學(xué)的監(jiān)控，保證各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保本微利的基礎(chǔ)上維持經(jīng)營(yíng)，最大化參保群眾的利益。

（二）合理放寬大病保險(xiǎn)的醫(yī)療補(bǔ)償范圍

中國(guó)目前實(shí)施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等為廣大參保群眾提供了基本醫(yī)療保障需求，但是，由于其存在補(bǔ)助比例、起付線和封存線等方面的制約，對(duì)于參保群眾一旦患大病，就可能無(wú)法滿足其保險(xiǎn)需求。因此，中國(guó)大病保險(xiǎn)制度的推出，正是為了增加農(nóng)村居民在醫(yī)療保險(xiǎn)中的報(bào)銷比例及有效報(bào)銷的問(wèn)題。

根據(jù)《2012年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》中規(guī)定，大病保險(xiǎn)對(duì)參保患者大病醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付額度不應(yīng)低于50%，并且按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段支付比例。但是，當(dāng)前很多地區(qū)的大病保險(xiǎn)制度是按照醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行制定，并且嚴(yán)格界定一些可以承保的大病范圍。在政策制定初期，部分省市例如北京市、黑龍江省、青海省等地區(qū)的也在相關(guān)實(shí)施細(xì)則出臺(tái)時(shí)規(guī)定了可以承保的一些大病的種類，這就意味著在大病保險(xiǎn)制度實(shí)行的初期，超過(guò)這些范圍之外的疾病所發(fā)生道德巨額的醫(yī)療費(fèi)用是沒(méi)有辦法納入到報(bào)銷范圍之內(nèi)的，這在很大程度上擠出了大病保險(xiǎn)的政策效應(yīng)，削減了居民醫(yī)療保障利益。

因此，部分地區(qū)應(yīng)該合理的而利用當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)基金，在條件允許的情況下適當(dāng)?shù)卦黾訉?duì)一些慢性病或者地區(qū)高發(fā)病中的承保。目前，中國(guó)患有慢性病的患者數(shù)目龐大，累計(jì)治療費(fèi)用也對(duì)部分家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了他們脫貧致富的步伐，在部分地區(qū)的制度推行過(guò)程中，應(yīng)將一些慢性病重納入到保障體系之中來(lái)，確保能夠在政策實(shí)施過(guò)程中，達(dá)到實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度制定的初衷效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭秉文，張興文.一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”分析[J].行政管理改革，2013，（6）：21-29.

[2] 徐善長(zhǎng).大病保險(xiǎn)：健全醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理，2013，（3）：31-32.

[3] 朱銘來(lái)，宋占軍，王歆.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].保險(xiǎn)研究，2013，（1）：97-105.

[4] 李玉泉.中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展研究報(bào)告（2010）[M].北京：中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2012.

[5] 夏芹，尹愛(ài)田.覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度探討[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，（5）：49-53.

[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint

根據(jù)目前大病保險(xiǎn)開展較為成功的“湛江模式”來(lái)看，2012年是全國(guó)首個(gè)大病醫(yī)保商辦試點(diǎn)“湛江模式”運(yùn)行的第四年。在過(guò)去四年的時(shí)間里，湛江市采取的商業(yè)保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)模式，有效地提高了湛江市參保居民重特大疾病保障水平，解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題?！罢拷Ｊ健辈坏蔀槿珖?guó)研究商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)保項(xiàng)目的范本，也給湛江大病患者帶來(lái)了實(shí)惠。然而，作為“湛江模式”參與者的人保健康股份有限公司，前三年一直在貼錢經(jīng)營(yíng)，2012年即便微賺，但四年來(lái)整體仍處于虧損。而為了實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)這個(gè)項(xiàng)目，湛江市人保健康公司花了1 000多萬(wàn)元投入做前期設(shè)備服務(wù)。如何在基金籌資渠道相對(duì)有限的條件下，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成本，是一個(gè)擺在商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)面前的問(wèn)題。

四、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)方案

2012年，廣西發(fā)布實(shí)施《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》。自2013年起，廣西將首先在柳州、欽州兩個(gè)市開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并在兩年內(nèi)逐步在整個(gè)自治區(qū)推開大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。

（一）統(tǒng)籌綜合測(cè)算，個(gè)人不需再額外繳費(fèi)

據(jù)廣西發(fā)布實(shí)施《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》，廣西壯族自治區(qū)將建立政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。其中，在大病保險(xiǎn)資金籌集上，將根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，可以大大減輕參保城鄉(xiāng)居民的負(fù)擔(dān)。

（二）病種不限，起付線不高于1.5萬(wàn)元

在廣西壯族自治區(qū)，目前開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)地區(qū)將依據(jù)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入水平，來(lái)確定大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線。試點(diǎn)地區(qū)的參保（合）人一年內(nèi)患大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷后，還需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出大病起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均可通過(guò)大病保險(xiǎn)再次報(bào)銷。2013 年，該地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線由試點(diǎn)市自定，原則上不高于1.5 萬(wàn)元。

（三）實(shí)際報(bào)銷比例不低于53%

今后，試點(diǎn)市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人員如患上大病，所產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)在經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線部分，將由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)再次給予報(bào)銷，實(shí)際支付比例不低于53%。同時(shí)，試點(diǎn)地區(qū)的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行分段報(bào)銷，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，區(qū)分段報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各試點(diǎn)市根據(jù)自身實(shí)際制定。另外，方案要求采取大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例逐級(jí)遞增方式進(jìn)行支付，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高，并且最高補(bǔ)償額度不封頂。

五、完善中國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的對(duì)策建議

（一）強(qiáng)化政府責(zé)任，探索大病保險(xiǎn)制度的有效實(shí)現(xiàn)方式

建立和發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是完善中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度和打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的重要舉措。當(dāng)前，中國(guó)通過(guò)加快完善城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)醫(yī)療保障體制，著力打造城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度來(lái)切實(shí)保障農(nóng)村居民的醫(yī)療問(wèn)題，保障農(nóng)村居民的切身利益。盡管中國(guó)有著豐富的承辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，但是，目前不管從大病保險(xiǎn)制度的保障目標(biāo)、保障范圍、籌資方式、運(yùn)作模式上已經(jīng)發(fā)生了巨大變化。當(dāng)前，地方政府在負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的主要任務(wù)是積極落實(shí)中央精神，穩(wěn)步擴(kuò)大各地區(qū)大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍及保障范圍，提高大病保險(xiǎn)籌資水平及運(yùn)作效率，充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的醫(yī)療保障功能，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，積極進(jìn)行制度創(chuàng)新，探索出適合中國(guó)當(dāng)下經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障制度。

首先，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不等于放棄政府的責(zé)任和指導(dǎo)地位，大病保險(xiǎn)政策包括保障對(duì)象、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)等都是由政府制定的，在遴選承辦機(jī)構(gòu)時(shí)，政府必須強(qiáng)化責(zé)任，公平招標(biāo)和嚴(yán)格把關(guān)，切實(shí)把大病保險(xiǎn)交到有能力有資質(zhì)的專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中。其次，在大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中，政府全過(guò)程發(fā)揮著指導(dǎo)作用，在整個(gè)大病保險(xiǎn)制度開展過(guò)程中，各地政府首先應(yīng)該嚴(yán)格遵循《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》中對(duì)保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)等方面的基本要求，嚴(yán)格按照政策執(zhí)行。再次，在承辦過(guò)程中政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的監(jiān)管細(xì)則，對(duì)大病保險(xiǎn)基金及承辦報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格科學(xué)的監(jiān)控，保證各商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保本微利的基礎(chǔ)上維持經(jīng)營(yíng)，最大化參保群眾的利益。

（二）合理放寬大病保險(xiǎn)的醫(yī)療補(bǔ)償范圍

中國(guó)目前實(shí)施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等為廣大參保群眾提供了基本醫(yī)療保障需求，但是，由于其存在補(bǔ)助比例、起付線和封存線等方面的制約，對(duì)于參保群眾一旦患大病，就可能無(wú)法滿足其保險(xiǎn)需求。因此，中國(guó)大病保險(xiǎn)制度的推出，正是為了增加農(nóng)村居民在醫(yī)療保險(xiǎn)中的報(bào)銷比例及有效報(bào)銷的問(wèn)題。

根據(jù)《2012年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見》中規(guī)定，大病保險(xiǎn)對(duì)參保患者大病醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付額度不應(yīng)低于50%，并且按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段支付比例。但是，當(dāng)前很多地區(qū)的大病保險(xiǎn)制度是按照醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行制定，并且嚴(yán)格界定一些可以承保的大病范圍。在政策制定初期，部分省市例如北京市、黑龍江省、青海省等地區(qū)的也在相關(guān)實(shí)施細(xì)則出臺(tái)時(shí)規(guī)定了可以承保的一些大病的種類，這就意味著在大病保險(xiǎn)制度實(shí)行的初期，超過(guò)這些范圍之外的疾病所發(fā)生道德巨額的醫(yī)療費(fèi)用是沒(méi)有辦法納入到報(bào)銷范圍之內(nèi)的，這在很大程度上擠出了大病保險(xiǎn)的政策效應(yīng)，削減了居民醫(yī)療保障利益。

因此，部分地區(qū)應(yīng)該合理的而利用當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)基金，在條件允許的情況下適當(dāng)?shù)卦黾訉?duì)一些慢性病或者地區(qū)高發(fā)病中的承保。目前，中國(guó)患有慢性病的患者數(shù)目龐大，累計(jì)治療費(fèi)用也對(duì)部分家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了他們脫貧致富的步伐，在部分地區(qū)的制度推行過(guò)程中，應(yīng)將一些慢性病重納入到保障體系之中來(lái)，確保能夠在政策實(shí)施過(guò)程中，達(dá)到實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度制定的初衷效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄭秉文，張興文.一個(gè)具有生命力的制度創(chuàng)新：大病保險(xiǎn)“太倉(cāng)模式”分析[J].行政管理改革，2013，（6）：21-29.

[2] 徐善長(zhǎng).大病保險(xiǎn)：健全醫(yī)保體系的重要環(huán)節(jié)[J].宏觀經(jīng)濟(jì)管理，2013，（3）：31-32.

[3] 朱銘來(lái)，宋占軍，王歆.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].保險(xiǎn)研究，2013，（1）：97-105.

[4] 李玉泉.中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展研究報(bào)告（2010）[M].北京：中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2012.

[5] 夏芹，尹愛(ài)田.覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度探討[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，（5）：49-53.

[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint