董麗平，石元洪，童 萍，牟洪賓

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

血液透析目前是終末期腎臟疾病(ESRD)患者最重要的治療方法。盡管血液透析使ESRD患者的長期生存率得到明顯提高，但血液透析畢竟是一種帶有創(chuàng)傷性的終身治療，也是一種應(yīng)激源，長期血液透析雖然能改善晚上腎臟疾病所產(chǎn)生的癥狀，但不能完全替代腎臟的各種功能，并且會(huì)產(chǎn)生很多并發(fā)癥和諸多不適感。最近的研究認(rèn)為血液透析患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，并且與軀體和情緒的癥狀負(fù)擔(dān)有密切關(guān)系[1－2］。盡管一些臨床癥狀如疲勞、疼痛、抑郁、失眠在血液透析患者中非常常見，但卻并未引起臨床醫(yī)師的重視，癥狀是否得到治療也不清楚。本文擬對(duì)我院血液透析患者進(jìn)行癥狀調(diào)查，同時(shí)了解癥狀的治療情況。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象:選擇我院血液凈化中心接受血液透析的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①接受血液透析治療3個(gè)月以上的終末期腎臟疾病患者，病情穩(wěn)定，沒有感染、出血等并發(fā)癥。②意識(shí)清楚，無嚴(yán)重精神病史。③智力正常。④有一定的受教育水平，能理解調(diào)查的內(nèi)容。⑤患者每周透析3次，透析4～5 h/次。⑥自愿合作。本次調(diào)查共發(fā)放問卷140份，回收有效問卷124份，有效回收率為87.86%。

1.2 工具

1.2.1 自編設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、原發(fā)疾病、透析齡等。

1.2.2 透析癥狀量表[3］(Dialysis Symptom Index，DSI):一種評(píng)價(jià)HD患者軀體癥狀和情感癥狀的問卷，其特點(diǎn)是全面，有效，簡明。由30個(gè)項(xiàng)目組成，每項(xiàng)針對(duì)一種特定的軀體或情緒癥狀。測試前向入組患者說明測試的目的和意義，要求其根據(jù)近1周的實(shí)際感覺如實(shí)評(píng)價(jià)。首先是評(píng)定癥狀的有或無，達(dá)到了解癥狀種類的目的;其次采用五級(jí)評(píng)分法，達(dá)到對(duì)每種癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)的目的，1是無影響，5是非常嚴(yán)重的影響。最后結(jié)果有二，其一是整體癥狀種類，即有多少種癥狀;其二，整個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度，即每項(xiàng)癥狀嚴(yán)重程度之和，最低分可為0分，最高分可為150分。DSI對(duì)癥狀評(píng)估有良好的測試－復(fù)測信度(平均Kappa值是0.52±0.17)和效度。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查方法:采用定式問卷，評(píng)定者為經(jīng)過專門培訓(xùn)的心理科醫(yī)生，評(píng)定前制定規(guī)范的指導(dǎo)語，先向患者作必要的解釋，在征得受試者知情同意后，讓受試者根據(jù)自己的實(shí)際情況獨(dú)立填表。為了防止偏差，答卷過程中除了必要的解釋和說明，不作任何傾向性的提示。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:研究對(duì)象年齡25～76歲，平均(45.12 ±12.34)歲，男性76 例(61.29%)，已婚 112 例(90.32%)，血液透析時(shí)間3～190個(gè)月，平均(41.52 ±26.85)個(gè)月。在職42例(33.87%);醫(yī)療費(fèi)用形式:醫(yī)保75例(60.48%)，新農(nóng)合39例(31.45%)，商業(yè)醫(yī)保 10 例(8.06%);原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎85例，糖尿病性腎病17例，高血壓性腎病5例，多囊性腎病9例，其他8例。

2.2 癥狀的發(fā)生率，嚴(yán)重程度以及治療率(按癥狀發(fā)生率高低列出前十個(gè)癥狀)，見表1。

3 討論

我們的研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者軀體以及情緒癥狀多且發(fā)生率高，這些癥狀是有可能被治療而改善的，但是治療率卻非常低。這與國外學(xué)者的研究結(jié)果大致一致[4］。有調(diào)查表明腎臟科醫(yī)師對(duì)患者的癥狀識(shí)別及評(píng)估不夠，從而未給予相關(guān)的治療[5］。臨床上腎臟科醫(yī)生更多關(guān)注血管通路、骨代謝以及貧血等問題，而較少關(guān)注患者的癥狀以及治療。

表1 癥狀的發(fā)生率，嚴(yán)重程度及治療率

在所有癥狀中，疲勞的發(fā)生率最高，高達(dá)82.17%。近來國外對(duì)疲勞的研究較多，發(fā)生率高達(dá)60% ～97%，但是相關(guān)治療卻很少[6］。疲勞本身是一種主觀的、復(fù)雜的感受，目前的研究認(rèn)為疲勞的發(fā)生除了與生理因素如尿毒癥、貧血以及透析本身相關(guān)外，還與患者的心理社會(huì)因素及人口學(xué)因素有密切關(guān)系[7］。我們的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)疲勞癥狀的治療或者干預(yù)非常少，提示醫(yī)生對(duì)疲勞癥狀理解或者關(guān)注不夠，目前也沒有開展對(duì)疲勞的檢測和診斷的相關(guān)措施，因此相關(guān)治療非常少。情緒癥狀如擔(dān)心、焦慮、悲傷發(fā)生率也很高，分別達(dá)75.43%，58.47%，47.68%，但是治療率卻為零。這可能與綜合性醫(yī)院非精神科醫(yī)生對(duì)情緒問題識(shí)別率低，缺乏相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，未請(qǐng)精神科醫(yī)生聯(lián)絡(luò)會(huì)診提出幫助，也未給患者相應(yīng)的治療措施。睡眠障礙的發(fā)生率也非常高，但得到藥物治療的也很少，一方面可能與醫(yī)生認(rèn)為腎臟清除藥物的能力下降，擔(dān)心長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥會(huì)導(dǎo)致蓄積，成癮而不建議患者服用。另一方面可能與患者本身對(duì)腎臟功能較擔(dān)心，不能接受藥物治療。

血液透析患者的癥狀負(fù)擔(dān)非常重，且發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，然而治療情況卻不樂觀，這提示我們臨床醫(yī)生需要多關(guān)注患者的臨床癥狀，腎臟科醫(yī)生要與精神科醫(yī)生共同探討關(guān)于情緒癥狀的治療。而哪些因素阻礙了治療以及如何有效地治療患者是我們將來關(guān)注的問題。

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