陳婷甜

(浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院，浙江東陽(yáng)322100)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種兒科臨床常見(jiàn)的危重癥，病死率極高，嚴(yán)重威脅患兒的生命并影響其生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著臨床救治技術(shù)的提高，極大地改善了患兒的預(yù)后。但仍有部分患兒因存在嚴(yán)重并發(fā)癥，如多器官功能障礙綜合征(MODS)而死亡?，F(xiàn)就我院近年收治患兒進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011年1月至2013年6月本院收治確診為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患兒40例，男23例，女17例，發(fā)病年齡60 d～9歲。其中0～1歲14例，1～3歲19例(＜3歲占82.5%)，＞3歲7例。起病原因:重癥肺炎21例(52.5%)，膿毒血癥8例(20%)，誤吸引起化學(xué)性肺炎9例(22.5%)(燈油、紋胸水、溶劑油、嗆入牛奶)，肺含鐵血黃素沉著癥2例(5%)。所有患兒分為兩組，A組(無(wú)基礎(chǔ)疾病組)18例;B組(合并基礎(chǔ)疾病組)22例，其中先天性心臟病7例，免疫缺陷病9例，腦癱并營(yíng)養(yǎng)不良6例。A、B兩組患兒治療前在性別、年齡和體重以及病情的嚴(yán)重程度與血?dú)夥治鲋笜?biāo)等方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 臨床診斷:40例患兒入院后監(jiān)測(cè)，均存在呼吸頻率和心率明顯增快，體溫最高40℃，血氧飽和度不能維持正常，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸窘迫。血?dú)夥治鲲@示低氧血癥和CO2潴留。胸片顯示肺部大面積滲出性陰影，經(jīng)過(guò)床邊無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(澳大利亞USCOM無(wú)創(chuàng)心超)和腦利鈉肽(BNP)檢查，排除心源性因素引起的肺水腫，血壓降低10例。6例經(jīng)淋巴細(xì)胞表型和免疫球蛋白檢查提示存在免疫缺陷。痰培養(yǎng)陽(yáng)性10例(分別為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌等)，血培養(yǎng)陽(yáng)性4例，銅綠假單胞菌，支原體、呼吸道病毒檢測(cè)均陰性。肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶(CK－MB)正常，行心彩超檢查確診存在先天性心臟病7例。根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議(AECC)擬定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，該組患兒均符合ARDS診斷[1］。

1.3 方法:給予有創(chuàng)機(jī)械通氣俯臥位通氣16例，無(wú)創(chuàng)氧療5例，有15例患兒在入院3 d內(nèi)即給予了氣管插管呼吸機(jī)支持[2］。A組患者給予積極常規(guī)治療，采用肺保護(hù)性通氣;記錄出入量，保持適當(dāng)液體負(fù)平衡;藥物治療;重癥肺炎病人加強(qiáng)體位引流，纖支鏡肺泡灌洗等;吸入性肺炎主要行呼吸支持和肺泡灌洗。B組患者在A組治療基礎(chǔ)上重點(diǎn)治療合并基礎(chǔ)疾病，從基礎(chǔ)疾病入手，加強(qiáng)抗感染，糾正內(nèi)環(huán)境失衡，改善循環(huán)功能，加強(qiáng)護(hù)理，肺炎和膿毒血癥各4例患兒進(jìn)行了連續(xù)血液凈化(CRRT)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)方法，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)比較，A組患兒治愈率(66.7%)明顯高于B組患兒治愈率0%。A組患兒病死率(10.5%)明顯低于B組患兒病死率(63.6%)。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)見(jiàn)表1。

表1 A、B組患兒合并癥及治愈率，病死率 (例，%)

3 討論

ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等非心源性疾病發(fā)展過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致的急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性低氧性呼吸衰竭，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫和低氧血癥[3］。ARDS是兒科常見(jiàn)的危重癥之一，本文中兩組患兒病死率都較高，雖然B組患兒在積極常規(guī)治療基礎(chǔ)上重點(diǎn)治療合并基礎(chǔ)疾病，但效果并不明顯。ARDS開(kāi)始一般給予強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療，大齡兒童以細(xì)菌感染為主，小嬰兒以病毒感染為多。之后確立感染原，社區(qū)獲得性感染，主要為革蘭氏陽(yáng)性球菌，院內(nèi)繼發(fā)感染以耐藥的革蘭陰性菌為主。

本研究中使用NO吸入治療的4例患兒，在使用初期氧合改善，24 h內(nèi)血氧再次下降;1例患兒使用了大劑量PS氣管內(nèi)滴入治療，在6 h內(nèi)氧合改善，呼吸功能一度好轉(zhuǎn)，但隨即迅速惡化。說(shuō)明NO和PS的使用在呼吸機(jī)使用時(shí)間，改善預(yù)后方面無(wú)明顯幫助，NO和PS在ARDS患兒治療中的作用有限[4］。

綜上，ARDS兒童病死率較高的原因中，是否合并基礎(chǔ)疾病是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子。該組并存有免疫缺陷病、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病患者多數(shù)治愈較差，而單純因感染誘發(fā)的ARDS病人，治療效果相對(duì)較好，提示我們?cè)谝院蟮呐R床工作中，遇到難治性的ARDS患者，需要進(jìn)行比較詳盡的輔助檢查，以除外是否存在先天性免疫缺陷病、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病。

[1]Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，etal.Reportof the American－ European consensus conference on ARDS:definitions，mechanisms，relevant outcomes and clinical trial coordination[J］.Intensive Care Med，1994，20(3):225 －232.

[2]俞婷.15例ARDS患者行俯臥位通氣的監(jiān)測(cè)和護(hù)理[J］.哈爾濱醫(yī)藥，2012，32(6):490 －491.

[3]Tsushima K，King LS，Aggarwal NR，etal.Acute lung injury review[J］.Intern Med，2009，48(9):621 －630.

[4]談林華，杜立中.兒童急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣治療進(jìn)展[J］.中華兒科雜志，2011，49(1):34－36.