王夢(mèng)歌，歐陽(yáng)松云，孫培宗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸睡眠科 河南鄭州 450052)

CHF是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病如冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等發(fā)展到嚴(yán)重階段的臨床綜合征，發(fā)生率和病死率極高［1］，5 年存活率只有 50%左右［1-2］。CSA為腦干呼吸控制中樞障礙所導(dǎo)致的呼吸暫停，表現(xiàn)為呼吸減弱或停止，在嚴(yán)重心力衰竭中常常以CSR-CSA形式出現(xiàn)。CSR是一種節(jié)律性呼吸形式，指在一個(gè)呼吸過(guò)程中，呼吸逐漸增強(qiáng)增快又逐漸減弱減慢的過(guò)程，與呼吸暫停交替出現(xiàn)。國(guó)外資料顯示CHF在普通人群中的發(fā)病率不足1%，合并CSR-CSA者可高達(dá)30%～40%［3-4］。CSA-CSR是CHF患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［5-6］，可增加心衰的病死率，并與其預(yù)后密切相關(guān)。而臨床上由于對(duì)CSA的認(rèn)識(shí)不足，僅重視基礎(chǔ)抗心衰藥物治療，而忽視對(duì)CSA的糾正，延誤治療。本文擬通過(guò)研究呼吁更多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到CHF合并CSR-CSA的危害性，及早采取合理的無(wú)創(chuàng)通氣治療，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1月1日至2013年1月1日確診為CHF合并CSRCSA者，所有患者均滿(mǎn)足CHF和CSA診斷標(biāo)準(zhǔn)。共67例，男 43 例(64.2%)，女 24 例(35.8%)。年齡39～80歲，平均年齡(60.2±0.7)歲。其中擴(kuò)張型心肌病 26例(38.8%)，高血壓性心臟病 18例(26.9%)，缺血性心臟病 15 例(22.4%)，風(fēng)濕性心瓣膜病8例(11.9%)。同時(shí)接受基礎(chǔ)藥物及NPPV治療者為 NPPV組，只接受基礎(chǔ)藥物治療者為對(duì)照組。NPPV 組34例，平均年齡(62.5±0.8)歲，男24例，女10例，平均 LVEF:(38.54±0.99)%，平均 NYHA:(3.49 ±0.53)。對(duì)照組33 例，平均年齡(65.5 ±0.5)歲，男25例，女 8例，平均 LVEF:(37.52 ±0.86)%，平均 NYHA:(3.23 ±0.42)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均滿(mǎn)足CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在呼吸睡眠科使用美國(guó)Sandman Elite睡眠監(jiān)測(cè)儀睡眠診斷系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，且根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確定為CSA。CHF診斷符合Framinghan CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除心瓣膜病、肥厚性心肌病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心肌梗死等。CSA診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》［7］。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者根據(jù)心衰穩(wěn)定程度合理化接受基礎(chǔ)抗心衰藥物治療如利尿劑、強(qiáng)心甙、硝酸酯類(lèi)、ACEI類(lèi)、β受體阻滯劑等，因各種原因未行NPPV治療。而NPPV組在基礎(chǔ)抗心衰藥物治療的同時(shí)，用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)每晚進(jìn)行7～10 h，治療6個(gè)月(抗心衰藥物治療方案均由兩名主治醫(yī)師級(jí)別以上醫(yī)師制定，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)具體模式及壓力數(shù)值根據(jù)個(gè)體化調(diào)整)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 所有研究對(duì)象均記錄身高、體質(zhì)量、頸圍，填寫(xiě)epworth嗜睡量表(epworth sleepinessscale，ESS)，行PSG監(jiān)測(cè)、心臟多普勒超聲檢查;檢查當(dāng)天不飲酒、茶、咖啡，禁用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物。當(dāng)晚行整夜7 h PSG監(jiān)測(cè)，記錄標(biāo)準(zhǔn)腦電、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、氧飽和度;次晨空腹抽橈動(dòng)脈血行動(dòng)脈血?dú)夥治?、抽靜脈血查BNP。治療6個(gè)月后重復(fù)以上監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的定量資料用()表示，兩組的比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較釆用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的釆用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 ESS評(píng)分、PaO2、PaCO2及睡眠監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，與對(duì)照組比較，NPPV組BMI、ESS評(píng)分、AHI、中樞性事件所占比例、微覺(jué)醒指數(shù)均降低(P＜0.05)，Ⅲ期及快速動(dòng)眼期睡眠時(shí)間明顯增加、最低血氧飽和度(L-SaO2)升高(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP變化情況比較 治療前兩組指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組 LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP與治療前相比均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 治療情況 整個(gè)隨訪期間，NPPV組患者堅(jiān)持使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，依從性較好，持續(xù)氣道正壓通氣平均治療壓(11.2 ± 1.3)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，雙水平正壓通氣治療壓吸氣壓9～15 cmH2O，呼氣壓4～7 cmH2O，備用頻率8～16次/min。

3 討論

潮式呼吸由 John Cheyne在1818年和 William Stokes在1854年相繼描述，是在嚴(yán)重心力衰竭患者中發(fā)現(xiàn)的一種節(jié)律性呼吸形式，在心功能障礙患者中常常以一種周期性呼吸模式-潮式呼吸，即CSR-CSA形式出現(xiàn)，表現(xiàn)為一個(gè)呼吸過(guò)程中呼吸幅度逐漸、緩慢地由小到大，然后又由大到小，再呼吸暫停一段時(shí)間，循環(huán)往復(fù)，其發(fā)病率為30% ～40%。一般易發(fā)生在非快動(dòng)眼(NREM)睡眠期，可增加心力衰竭患者的病死率，與其預(yù)后密切相關(guān)。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較()

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較()

注:治療前NPPV組與對(duì)照組比較，aP＞0.05;治療后NPPV組與對(duì)照組比較，cP＜0.05。

表2 兩組治療前后LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP變化情況比較()

表2 兩組治療前后LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP變化情況比較()

心衰患者迷走神經(jīng)末梢感受器興奮可引起肺通氣過(guò)度，使PaCO2下降至呼吸暫停閾值以下，觸發(fā)中樞性睡眠呼吸暫停。呼吸暫?？梢鸱磸?fù)低氧血癥及頻繁覺(jué)醒，增加交感腎上腺素系統(tǒng)活性，使兒茶酚胺呈脈沖急劇釋放，易誘發(fā)心律失常，引起血管收縮，加重心臟負(fù)荷，使心肌的耗氧量增加，加重心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致心衰惡化。有研究提示CSA是CHF患者高病死率的獨(dú)立因素。這兩個(gè)方面常常相互作用、相互影響，形成惡性循環(huán)，加劇病情的惡化，使心衰患者的死亡率增加。

由于CSA在某種程度上是晚期心力衰竭的表現(xiàn)，因此治療時(shí)往往首先考慮的是抗心衰藥物，利用利尿劑來(lái)降低心臟充盈壓，同時(shí)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β-受體阻滯劑可減低CSA的嚴(yán)重程度，但并不能降低CSA的發(fā)生率［8］，也不能從根本上解決呼吸暫停引起的缺氧事件。而NPPV治療可減少上氣道阻力，增加上氣道張力，對(duì)上氣道起到支撐作用，阻止氣道塌陷，通過(guò)觀察呼吸事件及指脈氧，調(diào)整合適壓力，使呼吸暫停及缺氧完全糾正，進(jìn)而使睡眠結(jié)構(gòu)恢復(fù)，降低交感神經(jīng)活性，改善自主神經(jīng)功能及血流動(dòng)力，從而減小心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)［9］;同時(shí)還能降低尿中兒茶酚胺含量，提高心衰患者的左心室射血分?jǐn)?shù)，減少室性心律失常的發(fā)生率，并能提高6 min步行距離。亦通過(guò)阻止靜脈回流和減低左、右心室舒張末容量降低前負(fù)荷，穩(wěn)定心衰。一項(xiàng)研究表明應(yīng)用CPAP 1 a時(shí)間，可明顯減輕臨床癥狀，改善心功能［10］。

通過(guò)以上研究，可以得出這樣的結(jié)論:CHF合并CSA的患者在接受基礎(chǔ)藥物治療后BNP有一定的降低，LVEF、NYHA、6 min步行距離無(wú)改善。而在基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)若接受正確合理的NPPV治療，LVEF、NYHA、6 min步行距離、BNP均有明顯改善，且BNP改善程度明顯優(yōu)于單純的基礎(chǔ)藥物治療，值得臨床推廣。

在臨床上，與心力衰竭相關(guān)的呼吸睡眠紊亂非常常見(jiàn)，尤其是CSR-CSA，這兩種病患的病理生理密切相關(guān)，而這種呼吸紊亂的臨床預(yù)后尚未引起廣泛的認(rèn)識(shí)，正因如此，很少有人把這種認(rèn)識(shí)考慮到心力衰竭的評(píng)估和治療中。事實(shí)上，已證實(shí)CSA是心力衰竭病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且是心衰病情惡化的預(yù)警信號(hào)［11］。

對(duì)于心力衰竭患者，尤其合并CSA常見(jiàn)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)高度警惕合并CSR-CSA可能，及時(shí)行PSG監(jiān)測(cè)。確定合并CSR-CSA者，在基礎(chǔ)抗心衰藥物治療的同時(shí)，若及時(shí)加以合理、正規(guī)化的無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，可更大程度改善心臟功能。由此必須要重視整合醫(yī)學(xué)的概念，聯(lián)合相關(guān)科室，相互協(xié)作，利用學(xué)科優(yōu)勢(shì)，綜合治療。

［1］Dickstein K，Cohen-Solal A，F(xiàn)ilippatos G，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)［J］.Eur Heart J，2008，29(19):2388-2442.

［2］Maggioni A P，Dahlstrm U，F(xiàn)ilippatos G，et al.EURObservational Research Programme:the Heart Failure Pilot Survey(ESC-HF Pilot)［J］.Eur Heart Fail，2010，12(10):1076-1084.

［3］Thomas B，Irene T，Christian F，et al.Daytime Cheyne-Stokes respiration in Ambulatory patients with severe Congestive Heart Failure is Associated with Increased mortality［J］.Chest，2007，132(5):1463-1471.

［4］Javaherl S，Leung R，Diep T，et al.Central sleep apnes［J］.Clin Chest Med，2010，31(5):235-248.

［5］Kuzniar T J，Pusalavidyasagar S，Gay P C，et al.Natural course of complex sleep apnea-a retrospective study［J］.Sleep Breath，2008，12(2):135-139.

［6］Hagenah G，Zapf A，Schuttert J B.Cheyne-stokes respiration and prognosis in Modern-Treated Congestive Heart Failure［J］.Lung，2010，188(4):309-313.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(1):9-12.

［8］Svatikova A，Wolk R，Wang H H，et al.Cirlulating free nitrotyrosine in obstructive sleep apnea［J］.Am J Phys，2004，287(2):284-287.

［9］Am M，F(xiàn)loras J S，Logan A G，et al.Suppression of central sleep apnea by continuous positive airway pressure and transplant-free survival in heart failure:a post hoc analysis of the canadian continuous positive airway pressure for patients with central sleep apnea and heart failure(CANPAP)［J］.Circulation，2007，115(25):3173-3180.

［10］Roche F，Gaspoz J M，Court-Fortune I，et al.Screening of obstructive sleep apnea syndrome by heart rate variability analysis［J］.Circulation，1999，100(13):1411-1415.

［11］Cowie M R，Mendez G F.BNP and congestive heart failure［J］.Progress in Cardiovascular Diseases，2002，44(4):293-321.