王 華，婁金書，高作文，丁太良，徐 圓，宋德生

（中國人民解放軍第八六醫(yī)院結(jié)核科，安徽 當涂 243100）

結(jié)核性胸膜膜炎是胸膜感染性疾病中最為常見的病因，在肺外結(jié)核中其發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)核，且多發(fā)于中青年。治療一般采取全身抗結(jié)核及多次進行胸腔穿刺抽液。但仍有不少診治不及時或雖經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，因胸水吸收不理想，易形成包裹性積液甚至成為結(jié)核性膿胸，既治療困難，又留下胸膜肥厚、粘連等后遺癥，最終影響肺功能和患者的生活質(zhì)量。為提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥，中心靜脈導管置入胸腔引流治療結(jié)核性胸膜炎在臨床上得到了廣泛應用［1］。筆者在其基礎上聯(lián)合微波治療輔助正規(guī)抗結(jié)核的聯(lián)合方案，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中國人民解放軍第八六醫(yī)院2008年5月至2013年5月按文獻［2］中的診斷標準確診的120例結(jié)核性胸膜炎住院患者，經(jīng)B超或X線檢查均為至少1側(cè)中量或大量的胸腔積液,無心血管功能不全、肺功能障礙、出血性疾病，年齡18～80歲。按簡單隨機方法分為試驗組和對照組，每組60例。2組年齡、性別、病情比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組采用全身抗結(jié)核、反復胸腔穿刺引流治療。第1次抽液控制在600～800 mL，后可逐漸增加到 1000～1200 mL，抽液 2～3 次·周－1，抽液時間持續(xù)到胸腔積液有效控制為止。

試驗組采用全身抗結(jié)核、中心靜脈導管胸腔置入并聯(lián)合微波熱療。微波熱療應用徐州市諾萬醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的微波熱療儀對患側(cè)胸部加熱，在 B超定位下，輻射面直徑為 15～20 cm，輻射面距皮膚 1.5～2 cm，治療功率 50～70 W，每次熱療 30～45 min。熱療溫度 39～41℃，隔日1次，5次為一療程?；颊咴谥委熐昂缶蠦超或X線檢查，觀察胸水變化情況。

全身抗結(jié)核化療方案為2HRZE/4HRE（H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇）,每周抽液1～2次,每次抽液后胸腔內(nèi)注入異煙肼0.3 g+醋酸曲安奈德50 mg。

1.3 觀察項目

比較2組療效及胸水吸收時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效評判標準

治療2周后評判療效。治愈:發(fā)熱、胸水及胸痛癥狀消失；顯效:發(fā)熱消失，胸水吸收＞80%，胸痛明顯好轉(zhuǎn)；有效:發(fā)熱消失，胸水吸收50%～80%，胸痛好轉(zhuǎn)；無效:達不到上述標準的?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較用χ2檢驗；計量資料以表示，比較用 u檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

試驗組和對照組總有效率明顯高于對照組，胸水吸收時間和住院時間明顯短于對照組，見表1—2。

表1 2組療效比較例

表2 2組患者胸水吸收時間、住院時間比較 ,t/d

表2 2組患者胸水吸收時間、住院時間比較 ,t/d

組別 n 胸水吸收時間 住院時間試驗組 60 5.6±2.8 8.5±3.2對照組 60 7.2±3.1 11.6±3.5 u 2.96 5.06 P＜0.05 ＜0.05

2.2 2組間并發(fā)癥的比較

發(fā)生胸膜反應者在試驗組和對照組分別為0例（0.0%）和 5 例（8.33%），而胸水包裹發(fā)生率則為 2例（3.33%）和 16 例（21.67%），氣胸發(fā)生率分別為 1例（1.67%）和 4 例（6.67%），試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（5.00%比 41.67%，P＜0.05）。 2 組均無肺水腫、血胸及腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。

3 討論

結(jié)核性滲出性胸膜炎是由結(jié)核桿菌及其代謝物進入過敏機體的胸膜腔中所引起的，如治療不當，胸水吸收緩慢，胸水中纖維蛋白沉積于胸膜，影響胸膜血管通透性，產(chǎn)生膠原蛋白、黏多糖使胸膜肥厚、粘連、包裹易形成多房，以致胸膜肥厚甚至胸廓變形，影響肺功能。因而及早抽盡胸液、減少纖維蛋白及纖維分隔的形成、提高局部藥物濃度是治療關鍵。臨床上常用的方法是反復胸腔穿刺抽液，這種方法既增加了患者的痛苦，且花費時間較長，易形成胸膜增厚，且存在一定醫(yī)療風險。

中心靜脈導管因其操作簡單、安全，穿刺成功率高已廣泛用于結(jié)核性胸膜炎的治療［3］，中心靜脈導管置管引流對胸膜組織損傷小，對少年、老年患者及體質(zhì)衰弱的患者應用中心靜脈導管引流具有更好的耐受性和依從性［4］。因細管引流速度較穿刺抽液慢，不會導致負壓性肺水腫的發(fā)生，筆者在操作過程中曾一次引流胸水達2500 mL，患者無任何不適，完全可以一次即能使胸腔積液達到有效、徹底的引流，明顯縮短病程、大大降低了包裹性積液和胸膜增厚的發(fā)生率。

臨床上部分病例雖經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核、積極胸穿抽液和胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物等治療，但胸膜局部炎癥、胸膜肥厚、粘連等因素，會影響胸膜的血液和淋巴循環(huán)及血管通透性；即使向胸腔內(nèi)注入藥物，胸膜亦難以達到有效藥物濃度，療效不甚理想。所以改善胸膜局部的淋巴和血液循環(huán)及血管通透性，提高局部藥物濃度尤為重要。而微波熱療輔助治療可達到此效果［5］，其原因有:1）利用低熱量的微波，通過微波的非熱效應的諧振作用，使機體獲得大量的諧振能量，促進血液和淋巴循環(huán)等，增強局部白細胞的吞噬作用，抑制細菌生長，促進局部病理代謝產(chǎn)物吸收。2）照射部位血管普遍舒張，局部組織灌輸改善，組織濕度升高，組織啟動充血，彌散過程加強，可促進滲出液的吸收；還可使蛋白分解，并使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬增強，加速局部病理修復，縮短病程，避免胸膜粘連與肥厚，提高肺的順應性，加快肺功能的恢復。3）溫熱作用可解除肌肉痙攣，消除堆積的乳酸而起到解痙、止痛作用。同時又可使結(jié)核分支桿菌變性壞死，而對周圍正常組織無損傷，能最大限度地減少炎癥愈合過程中的瘢痕性攣縮［6］。4）熱療還能夠促進免疫細胞，包括NK細胞、T淋巴細胞和巨噬細胞的活化，促進細胞因子增強及合成免疫效應。

此外，微波熱療局部加熱作用與藥物具有協(xié)同作用［7］:1）加溫可破壞細胞膜的穩(wěn)定性,使細胞膜的通透性增強，增加了細胞對藥物的吸收和滲透。2）加溫可提高細胞內(nèi)藥物的濃度及反應速度。3）加溫可改變藥物的代謝機制,增加藥物與DNA的作用或抑制DNA的修復。熱療使細胞內(nèi)環(huán)境酸化，促進部分化療藥物引起細胞凋亡。

本文試驗組采用微波熱療聯(lián)合中心靜脈置管輔助治療結(jié)核性胸膜炎療效顯著，胸水吸收時間明顯縮短，大大降低了包裹性積液和胸膜增厚的發(fā)生率，且極少出現(xiàn)并發(fā)癥，是治療結(jié)核性胸膜炎的有效方法之一。

［1］張芳，賀永宏，向歆，等.中心靜脈導管置入胸腔治療結(jié)核性胸膜炎臨床療效分析［J］.臨床肺科雜志，2009，14（11）:1497－1498.

［2］吳河，董學敏，董建春，等.微波熱療輔助治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效［J］.臨床肺科雜志，2009，14（2）:156－157.

［3］業(yè)秀林，郝青林.結(jié)核性胸膜炎診斷和治療進展［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17（1）:75－77.

［4］李強.微波輔助治療結(jié)核性胸膜炎的療效觀察［J］.實用臨床醫(yī)學，2010，11（1）:27－28.

［5］李雪梅.中心靜脈導管胸腔內(nèi)置入治療結(jié)核性滲出性胸膜炎［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（28）:4891－4892.

［6］呂紀玲，李昌曉，張勝亮.中心靜脈導管胸腔閉式引流在結(jié)核性胸膜炎中的應用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（1）:131－132.

［7］尹春陽，張俠，胡春梅，等.微波輔助治療結(jié)核性胸膜炎的療效［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32（11）:1055－1056.