鄧勁松 韋華 張日英

室間隔缺損是臨床上十分常見的先天性心臟病之一。本院采用經(jīng)小切口食道超聲引導(dǎo)下的室間隔缺損封堵術(shù)，近期療效好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間也比較短，又能避免體外循環(huán)和放射線對(duì)患兒機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，臨床效果比較滿意[1-4]。本文主要探討在食管超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下的經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)的麻醉處理方法和應(yīng)用體會(huì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院近2年來收治的先天性室間隔缺損患兒60例作為研究對(duì)象。所有患兒均無嚴(yán)重的肝腎功能障礙及免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的疾病。患兒按照美國紐約心臟病學(xué)會(huì)制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，

均為Ⅱ級(jí)。60例患兒中，男37例，女23例；患兒年齡為4個(gè)月~8歲，平均（3.2±0.9）歲；患兒體重為5~25 kg，平均（12.5±3.2）kg。按照美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的麻醉學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，60例患兒均為Ⅱ級(jí)。其中，

12例患兒有輕度心室肥大的現(xiàn)象，9例患兒合并有輕度肺動(dòng)脈高壓，8例患兒有輕度的房室傳導(dǎo)阻滯情況。手術(shù)之前，對(duì)患兒進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備和相關(guān)的治療。對(duì)患兒行術(shù)前彩超檢查和胸部X線攝片，并明確患兒室間隔缺損的程度和位置，形狀和大小以及室間隔缺損的邊緣。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒進(jìn)入手術(shù)室之前即給予氯胺酮和咪達(dá)唑侖肌肉注射，待患兒入睡進(jìn)入手術(shù)室，給予患兒面罩吸氧治療，氧流量維持在5 L/min左右。為患兒建立開放靜脈通道，并使用芬太尼、咪達(dá)唑侖、維庫溴銨、阿托品、地塞米松等進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，不同麻醉誘導(dǎo)劑的給藥量分別是2 μg/kg、0.1 mg/kg、0.02 mg/kg、0.01 mg/kg、0.2 mg/kg，將其通過5%的葡萄糖溶液進(jìn)行靜脈滴注。給予患兒呋麻滴鼻劑，防止鼻黏膜血管水腫。然后經(jīng)鼻行氣管插管，接入Drager的麻醉機(jī)。選擇間歇性正壓通氣，吸氣壓力在0.27~0.54 kPa之間，潮氣量設(shè)定在8~10 mL/kg之間，頻率為25次/min左右，氧體積分?jǐn)?shù)在0.3%~0.45%。對(duì)患兒的呼吸進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，保證其呼氣末的二氧化碳分壓維持在3.3 ~4.6 kPa之間。使用體積分?jǐn)?shù)在1%~3%的七氟烷進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)患兒在麻醉維持期間的情況，適當(dāng)調(diào)整七氟烷的體積分?jǐn)?shù)并追加芬太尼（2 μg/kg）、維庫溴銨（0.05 mg/kg）的用量。1.2.2 手術(shù)封堵與麻醉監(jiān)測(cè) 在心電圖以及心臟超聲的監(jiān)控下，切開心包并給予肝素靜脈注射，注射量為1 mg/kg，將封堵器經(jīng)右心室置入，通過食管超聲監(jiān)測(cè)封堵的結(jié)果。封堵傘釋放后，封堵徹底完成，可以給予患兒肝素和魚精蛋白。手術(shù)結(jié)束之后，將患兒送回監(jiān)控室。整個(gè)手術(shù)過程中，要建立心電圖監(jiān)測(cè)、脈搏的血氧飽和度監(jiān)測(cè)，同時(shí)在橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)患兒的動(dòng)脈壓（有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓），還要對(duì)血氧飽和度、呼吸末的二氧化碳分壓以及體溫、尿量等進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。

2 結(jié)果

所有患兒的經(jīng)食管超聲室間隔封堵手術(shù)的手術(shù)總時(shí)長為62~118 min，平均（82.4±16.4）min；患兒的麻醉時(shí)間為43~73 min，平均（56.3±8.3）min；術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間為50~214 min，平均（100.5±10.7）min；住院時(shí)長為3~5 d，平均（3.2±0.8）d。

60例患兒中，58例患兒手術(shù)成功，1例患兒在封堵傘釋放的過程中脫落，封堵手術(shù)失敗，行體外循環(huán)修補(bǔ)手術(shù)；1例患兒的室間隔缺損為4 mm左右，引導(dǎo)鋼絲無法通過室間隔缺損，改行體外循環(huán)修補(bǔ)手術(shù)；上述2例患兒二次手術(shù)修補(bǔ)成功，且均在7 d內(nèi)出院。

手術(shù)過程中有1例患兒出現(xiàn)了頻繁的室性早搏現(xiàn)象，給予暫停操作，糾正電解質(zhì)平衡，注射利多卡因治療后好轉(zhuǎn)。38例患兒出現(xiàn)一次性心律失常，時(shí)間較短且自行改善。1例患兒出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，通過給予異丙腎上腺素、糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)。1例患兒因手術(shù)中的推拉傘片操作出現(xiàn)血壓降低的現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整傘片位置并補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

先天性室間隔是臨床常見病，在所有先天性心臟病患兒中占到1/5左右，臨床上治療室間隔缺損的主要方法有兩類，分別是傳統(tǒng)的全麻體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管介入治療手術(shù)[5-8]。兩者的技術(shù)都比較成熟，但是缺點(diǎn)也十分明顯，傳統(tǒng)體外循環(huán)心臟停跳下修補(bǔ)方式對(duì)患兒的創(chuàng)傷較大、刀口長、手術(shù)操作時(shí)間長、恢復(fù)慢，且體外循環(huán)帶來的副作用和損傷不可避免，而介入封堵手術(shù)雖然相比傳統(tǒng)的治療方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但是需要在X線監(jiān)控下進(jìn)行，可能會(huì)出現(xiàn)外周血管或者放射線損傷等問題[6-10]。小切口食道超聲引導(dǎo)下的室間隔缺損封堵術(shù)集合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，近期療效好，創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間也比較短[11-15]。

本文在治療中采用使用芬太尼、咪達(dá)唑侖、維庫溴銨、阿托品、地塞米松等對(duì)患兒進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并使用七氟烷進(jìn)行麻醉維持的方法安全有效。需要注意的是防止術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生，在麻醉操作和麻醉監(jiān)控的時(shí)候，考慮患兒的生理特點(diǎn)，加強(qiáng)呼吸、循環(huán)功能等監(jiān)測(cè)，維持嬰幼兒病理生理穩(wěn)定，建立麻醉監(jiān)控通道，注意手術(shù)操作的手法，避免出現(xiàn)代謝障礙、心律失常等情況。一旦發(fā)生要立即停止操作并進(jìn)行有效治療，改善情況。

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