陳 琳，郗海濤，劉彥鋮，張 峰，黃紅云，左煥琮

0 引 言

鞘內(nèi)移植是神經(jīng)修復(fù)細(xì)胞治療的途徑之一［1］，其中小腦延髓池穿刺術(shù)，因可以更好地近距離注射細(xì)胞于腦和上段脊髓，提高療效，是目前細(xì)胞移植神經(jīng)修復(fù)重要的選擇路徑［2］;而對于椎管梗阻、局部軟組織感染、骨質(zhì)異常、蛛網(wǎng)膜下腔粘連等情況，不能腰椎穿刺者，也需要小腦延髓池穿刺完成蛛網(wǎng)膜下腔細(xì)胞植入。但有報道認(rèn)為該方法不適宜于臨床應(yīng)用，主要原因是穿刺的手術(shù)風(fēng)險過大［3］。為進(jìn)一步分析小腦延髓池穿刺操作的安全性，現(xiàn)總結(jié)我科近2年79例次的操作經(jīng)驗(yàn)，供同道參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年11月實(shí)施小腦延髓池穿刺術(shù)共79例次，其中男56例次，女23 例次。年齡2.3 ～78.0 歲，平均(41.4 ±20.2)歲。疾病分布:肌萎縮側(cè)索硬化20例次，腦性癱瘓12例次，脊髓損傷10例次，卒中9例次，顱腦損傷8例次，多系統(tǒng)萎縮7例次，持續(xù)植物生存狀態(tài)4例次，多發(fā)性硬化4例次，共濟(jì)失調(diào)3例次，小腦萎縮2例次。

1.2 操作規(guī)程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完成血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血機(jī)制、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)，心電圖和X線胸片檢查。枕頸部備皮。術(shù)前4 h禁食水，建立靜脈通路，多功能生理監(jiān)護(hù)。止血藥靜脈或肌內(nèi)注射1次。一般不給予鎮(zhèn)靜劑，以便患者更好的清醒配合。播放舒緩的背景音樂。術(shù)前做頸椎MRI，矢狀位測量穿刺預(yù)計深度，見圖1。術(shù)前也可攝頸椎正、側(cè)、斜位片，了解頸椎形態(tài)結(jié)構(gòu)。

圖1 小腦延髓池穿刺術(shù)術(shù)前頸椎矢狀位MRIFigure 1 Sagittal MRI of cervical spine before cisterna magna puncture

1.2.2 手術(shù)步驟 手術(shù)步驟參照文獻(xiàn)［4］進(jìn)行。①確定穿刺點(diǎn):兩乳突尖連線中點(diǎn)，同時用枕外粗隆至第2頸椎棘突連線的中點(diǎn)做微調(diào)矯正。多可觸摸確定枕外粗隆與第2頸椎棘突之間凹陷位置。②局部麻醉后，用7號或9號腰椎穿刺針，在4 cm處做一標(biāo)記，左手拇指固定穿刺點(diǎn)，右手執(zhí)針，嚴(yán)格循中線緩緩刺入，針刺指向眉間。③針尖刺過環(huán)枕筋膜和硬腦膜時，常有落空感，見針芯拔出有腦脊液流出，即證實(shí)已進(jìn)入小腦延髓池。如無腦脊液流出，可能因深度不夠，小心再將針刺入1～2 mm。穿入4 cm(兒童2 cm)后，每進(jìn)針1～2 mm即拔出針芯，觀察有無腦脊液流出，直至穿刺成功為止。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥，保持靜脈通路，多功能監(jiān)護(hù)4～6 h。

2 結(jié) 果

所有患者均手術(shù)操作成功。其中有3例按照醫(yī)院醫(yī)療常規(guī)，3次不成功更換手術(shù)操作者，同時進(jìn)一步仔細(xì)調(diào)整體位后操作成功。穿刺深度成人3～6.5 cm，兒童2～3 cm。無一例失敗和術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后頭痛5例，低熱6例，查體無腦膜刺激征，均對癥治療后1～3 d痊愈。

3 討 論

3.1 穿刺的方向 正確的穿刺方向是臨床上小腦延髓池穿刺術(shù)成功的重要保證，臨床上尚未完全統(tǒng)一。有人主張朝外眥方向自枕外粗隆至第1頸椎棘突凹陷處進(jìn)針［5］，有研究提出枕外粗隆與第7頸椎棘突連線的上1/7點(diǎn)進(jìn)針［6］，曾慧皋［7］以第2頸椎棘突上方2 cm為穿刺點(diǎn)，對準(zhǔn)鼻尖方向進(jìn)針。金昌洙等［8］在頭顱正中矢狀面的斷層解剖和CT影像上發(fā)現(xiàn)，在正中矢狀位枕外隆凸下方2～2.5 cm處針尖朝向眉間方向穿刺時，針尖均經(jīng)過枕骨大孔后下緣，小腦延髓池自身的深度也最深。我們認(rèn)為，選擇兩乳突尖連線中點(diǎn)，臨床容易觸及，且實(shí)際操作中也證實(shí)，基本與枕外粗隆至第2頸椎棘突連線的中點(diǎn)及凹陷吻合。

3.2 穿刺的深度 術(shù)前正確估計刺達(dá)小腦延髓池的深度對避免刺傷延髓或血管有一定幫助。最早國內(nèi)報道，成年男性穿刺深度可采用5～6 cm，女性4～5 cm，小兒按性別、年齡相應(yīng)減少，同時應(yīng)參照患者身高、體重以調(diào)整穿刺深度［9］。段國升和朱誠［4］提出，成年人4～7 cm(一般在 4.0 ～4.5 cm)，兒童3～4 cm，隨患者年齡、胖瘦、體型而異。曾慧皋［7］測量了72具成人尸體、14具兒童尸體由第2頸椎棘突上方2 cm至小腦延髓池的深度，得出穿刺深度安全范圍:成人為2.46 ～4.63 cm，兒童為2.21 ～4.07 cm。文曉玲等［10］研究了經(jīng)甲醛處理的32具成人尸體，經(jīng)第2頸椎棘突尖端上方2 cm處至小腦延髓池的深度為(3.50±0.54)cm，小腦延髓池深度(0.52±0.27)cm。以上2組測量數(shù)據(jù)存在差異，可能與標(biāo)本的固定、組織收縮、放置時間久、沒有分型及性別分組進(jìn)行測量等有關(guān)。金昌洙等［8］應(yīng)用CT測量小腦延髓池安全穿刺深度，男(3.83±0.37)cm，女(3.55 ±0.34)cm。周德育等［6］提出小腦延髓池安全穿刺深度，男為3.45 ～4.76 cm，女為 3.00 ～4.17cm。我們采用術(shù)前MRI矢狀位，更清楚地直視下測量穿刺點(diǎn)至眉弓(OA線)和穿刺點(diǎn)至鼻尖(OB線)上皮膚與小腦延髓池背側(cè)邊緣的距離，2個數(shù)值求平均值，操作中嚴(yán)格控制在這個平均數(shù)范圍內(nèi)穿刺。觀察數(shù)據(jù)在3.1 ～7.0cm，兒童2.2 ～3.0cm，受患者的年齡、性別、種族、胖瘦、頸部粗細(xì)的諸多因素影響復(fù)雜。實(shí)際上，根據(jù)與頸部前后徑和顱前后徑等之間的自身比例關(guān)系及其回歸方程公式求得的深度數(shù)也只能僅供參考，因?yàn)轶w位、穿刺點(diǎn)、穿刺方向以及局部麻醉導(dǎo)致的皮膚隆起等，又都可影響實(shí)際穿刺的深度。故重要的是嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，仔細(xì)注意穿刺手感。

3.3 操作注意事項(xiàng) ①對于枕骨大孔區(qū)先天性畸形如環(huán)枕融合、扁平顱底、顱底凹陷者，視為禁忌。②小腦延髓池的主要危險是穿刺過深，損傷延髓和血管，術(shù)前要對患者做好解釋工作，取得在術(shù)中的密切配合;患者必須放松，保持安靜，體位應(yīng)正確穩(wěn)固，常規(guī)由一名助手幫助固定頭部。③肥胖頸部短粗者，必須在坐立時劃好后正中線。側(cè)臥時使頭頸與脊柱在同一水平線上，穿刺方向應(yīng)嚴(yán)格循中線，不可偏向一側(cè)。細(xì)心操作，慢慢推進(jìn)，不能用力太猛。④要選擇合適的腰穿針，兒童及瘦弱，頸部細(xì)長者，以7號針為好;其他患者，特別是肥胖者，建議選擇9號針，硬度提高，減少穿刺路徑中的偏斜。⑤穿刺一定要穩(wěn)準(zhǔn)。達(dá)一定深度后，應(yīng)分次進(jìn)針。一般在針尖刺入3.5～4.0cm，即有腦脊液流出。如無液體流出，則每進(jìn)1～2mm，拔出針芯觀察。成人皮膚至小腦延髓池距離為3.5～5.0cm，超過深度，應(yīng)重新進(jìn)針。在進(jìn)針深度接近估計的深度時，應(yīng)邊進(jìn)針，邊拔出針芯。到達(dá)預(yù)計深度時，如無腦脊液流出，不應(yīng)繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)更換路徑。⑥如穿刺針遇枕骨大孔骨質(zhì)受阻，可將針退后1～2cm，將針尖向下稍傾斜，緩緩刺入。⑦小腦延髓池深度為0.5 ～1.5 cm，平均1.0cm，在針尖穿過硬腦膜后，可稍向內(nèi)側(cè)刺入2～3mm，防止針尖一半在內(nèi)一半在外，避免注藥時藥物漏在硬腦膜外或蛛網(wǎng)膜外。⑧穿刺成功后，要牢牢固定好，以防穿刺針退出或推入。⑨酌情使用帶顯示器的X線機(jī):在電視嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖達(dá)枕骨鱗部時，則逐步改變方向慢慢深入，經(jīng)枕骨大孔后緣，穿過環(huán)枕膜有落空感。文獻(xiàn)報道，X線監(jiān)視下行小腦延髓池穿刺術(shù)25 例中，無一例并發(fā)癥［11］。

4 結(jié) 語

小腦延髓池穿刺是經(jīng)腦脊液途徑細(xì)胞移植神經(jīng)修復(fù)的重要手術(shù)操作。手術(shù)風(fēng)險較低，安全可行，且在嚴(yán)格遵循規(guī)范的操作規(guī)程下，經(jīng)過系統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)師多能較好掌握，值得推廣應(yīng)用。

［1］張民皓，張 紅，李偉偉，等.鞘內(nèi)移植神經(jīng)干細(xì)胞對慢性縮窄性損傷模型大鼠脊髓背角和背根神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2012，25(7):707-712.

［2］Janowski M，Kuzma-Kozakiewicz M，Binder D，et al.Neurotransplantation in mice:the concorde-like position ensures minimal cell leakage and widespread distribution of cells transplanted into the cisterna magna［J］.Neurosci Lett，2008，430(2):169-174.

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