徐茂暉，許長生，顏巧靈，李 佳 (眉山市人民醫(yī)院眼科，四川 眉山 620010)

隨著我國人口老齡化的加劇，臨床上青光眼合并白內(nèi)障病例越來越多。青光眼與白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展有著密切的聯(lián)系［1］。臨床上中老年青光眼患者常常伴有明顯的白內(nèi)障，患者就診時不僅要求控制眼壓，同時還要求提高視力［2］。單純做青光眼手術(shù)，術(shù)后白內(nèi)障會很快發(fā)展，而單純做白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后降眼壓效果有限。我院自2010年1月至2013年12月采用雙切口行白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)32例(40眼)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組青光眼合并白內(nèi)障患者60例(78眼)，無糖尿病、高血壓等疾病。選用病例視力0.1～0.5，晶體有不同程度混濁，眼壓高，藥物可以控制，房角關(guān)閉范圍大于1/2以上，視野檢查有不同程度缺失，排除外傷、虹膜炎等原因引起的繼發(fā)性青光眼。將32例(40眼)雙切口行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除病例作為觀察組，其中男18例(22眼)，女14例(18眼)，年齡52～75歲，眼壓23 ～42 mmHg，平均為(30.75 ±7.59)mmHg。另外 28例(38眼)行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)作為對照組，其中男15例(20眼)，女13例(18眼)。年齡49～74歲，眼壓22～41 mmHg，平均為(29.28±8.23)mmHg。2組患者性別、年齡、眼壓等方面比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前均用藥物降眼壓控制至正常。術(shù)前常規(guī)散瞳，散瞳同時快速靜滴20%甘露醇250 mL。丙美卡因表面麻醉，2%利多卡因與0.75%布比卡因等量混合后行球周麻醉。觀察組做以穹窿為基底的結(jié)膜瓣，再做以角鞏膜緣為基底的4 mm×4 mm的1/2厚度的鞏膜瓣。然后在顳側(cè)角膜緣做寬3.2 mm透明角膜切口，行白內(nèi)障超聲乳化吸除，折疊人工晶體植入囊袋內(nèi)，前房沖洗后縮瞳。鞏膜瓣下行3 mm×1 mm小梁切除，周邊虹膜切除。10/0縫線間斷縫合鞏膜瓣2針，結(jié)膜瓣2針。術(shù)眼妥布霉素/地塞米松眼膏包扎。對照組顳側(cè)角膜緣做寬3.2 mm透明角膜切口，行白內(nèi)障超聲乳化吸除，折疊人工晶體植入囊袋內(nèi)，前房沖洗后術(shù)眼妥布霉素/地塞米松眼膏包扎。2組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用妥布霉素/地塞米松眼液、普拉洛芬眼液、復(fù)方托吡卡胺眼液點(diǎn)眼。根據(jù)前房炎癥反應(yīng)輕重決定是否全身應(yīng)用抗生素及激素。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)后觀察患者視力恢復(fù)、眼壓控制、前房形成、有無出血、滲出等情況。利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后視力均得到不同程度提高，眼壓較術(shù)前明顯下降，觀察組更顯著，見表1。觀察組未出現(xiàn)淺前房、前房出血等病例，但術(shù)后前房出現(xiàn)程度不一的炎癥反應(yīng)，輕者前房少量浮游細(xì)胞，點(diǎn)滴消炎激素眼液好轉(zhuǎn)，有2例出現(xiàn)纖維素性滲出。經(jīng)全身靜滴抗生素及激素后3～5 d好轉(zhuǎn)。對照組前房反應(yīng)相對較輕，常規(guī)點(diǎn)滴妥布霉素地塞米松及普拉洛芬眼液。

表1 2組病例術(shù)前術(shù)后眼壓、視力變化

3 討論

臨床上青光眼合并白內(nèi)障病例越來越常見。以前采用的方法或是先做青光眼，術(shù)后白內(nèi)障很快發(fā)展，再做白內(nèi)障手術(shù)?；蚴窍茸霭變?nèi)障，術(shù)后眼壓控制不理想，再做青光眼手術(shù)。這樣既加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又延長了患者的恢復(fù)期，還增加了白內(nèi)障的手術(shù)難度［3］。根據(jù)患者術(shù)前視力、眼壓、房角、視野等情況，我們有多種手術(shù)方案可選擇。隨著眼科顯微技術(shù)逐日提升，各項(xiàng)技術(shù)日趨成熟，藥物療效逐步完善，使三聯(lián)手術(shù)的成功率穩(wěn)步提升，一次手術(shù)解決2個問題［4］。三聯(lián)手術(shù)避免了多次手術(shù)造成的眼部損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，避免了濾過術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)展［5］。

白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后前房普遍加深，淺前房窄房角患者術(shù)后前房變深已成為眼科醫(yī)生的共識［6］。植入人工晶體后，前房明顯增寬，且周邊虹膜的膨隆狀態(tài)緩解，部分房角可以得到重新開放，使小梁網(wǎng)數(shù)量增多，房水的引流有所增加［4］。但單純行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)降眼壓的幅度很有限。近年來，在治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障時越來越傾向于采用聯(lián)合手術(shù)的方法［7］。對于急性閉角型青光眼的臨床前期或急性發(fā)作緩解但房角尚未永久性粘連可選擇單純超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)［8］。對于開角型青光眼、慢性閉角型青光眼、房角、視野有損害的患者，青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是這類患者最佳的選擇。

但青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)也不是絕對安全。需要術(shù)者既要有精湛的青光眼手術(shù)技巧，還要有嫻熟的超聲乳化技術(shù)，能夠熟練處理術(shù)中、術(shù)后的各種并發(fā)癥［8］。術(shù)中白內(nèi)障超聲乳化時發(fā)生后囊膜破裂導(dǎo)致玻璃體溢出時，青光眼濾過通道有被堵塞致失敗的可能［8］。還有，我們醫(yī)師不僅手術(shù)技術(shù)要嫻熟，還要嚴(yán)格篩選患者，力求做到萬無一失。例如視力好或者眼壓控制不佳的患者可以先做青光眼手術(shù)再觀察;晶體核太硬的可以選擇做白內(nèi)障囊外摘除術(shù);復(fù)合式小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)主要針對房角粘連大于50%，藥物無法控制眼壓，有合并白內(nèi)障并視力小于0.5的患者［9］。我們選擇患者的條件是:眼壓高、術(shù)前房角關(guān)閉范圍大于1/2以上，視野檢查有不同程度缺失，視力0.1～0.5，晶體混濁程度不太高。這樣的患者術(shù)中眼底紅光反射好，保證環(huán)形撕囊順利完成，人工晶體植入囊袋，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)重時，散瞳較安全，而且術(shù)中超乳能量用得少，術(shù)后角膜反應(yīng)也較輕。

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)后常見的并發(fā)癥是出現(xiàn)不同的前房炎癥。少部分患者眼內(nèi)出現(xiàn)纖維素性滲出［10］，特別是全身合并有糖尿病，前列腺炎等的患者反應(yīng)更重。大多數(shù)點(diǎn)妥布霉素/地塞米松眼液，加強(qiáng)散瞳3～5 d后逐漸減輕，嚴(yán)重者需全身靜滴抗生素及激素。

對于青光眼合并白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)患者，無論是單切口還是雙切口，均是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法［11］。本組病例采用雙切口手術(shù)，是因?yàn)槭中g(shù)習(xí)慣，雙切口手術(shù)青光眼和白內(nèi)障手術(shù)操作互不影響，無需改變原有手術(shù)習(xí)慣［12］;而且雙切口術(shù)式減少了同一切口處操作過多而有可能增加術(shù)后濾過泡瘢痕化風(fēng)險(xiǎn)［13］。術(shù)后患者視力都有不同程度的提高，眼壓也控制較理想。

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