官 禹 (瀘州市人民醫(yī)院外一科，四川 瀘州 646000)

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，患者在明確診斷時(shí)往往已屬于中晚期，手術(shù)治療是首選方法。由于大部分食管癌患者在術(shù)前存在進(jìn)食困難、腫瘤消耗等因素，術(shù)前即有一定程度的免疫功能低下、營養(yǎng)不良等情況，經(jīng)歷麻醉及手術(shù)后，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步消耗患者能量，蛋白質(zhì)高分解代謝增加，開始出現(xiàn)負(fù)氮平衡［1］。再加上需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁水，更加劇了患者的營養(yǎng)不良和免疫功能下降，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)非常不利，因此術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持對(duì)于食管癌患者尤為重要［2］。食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持主要是使機(jī)體合成代謝與分解代謝處于一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，使機(jī)體對(duì)熱量和蛋白質(zhì)的需求相對(duì)滿足。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效改善食管癌患者術(shù)后早期的免疫功能和營養(yǎng)狀況，可以大幅度降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及患者的死亡率。本文通過對(duì)比分析食管癌術(shù)后腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果，進(jìn)一步明確了腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年1月至2013年8月我科收治食管癌患者40例，其中男30例，女10例，年齡41～75歲。嚴(yán)重晚期或伴有內(nèi)分泌及代謝疾病(如糖尿病)的病例被排除，全組患者術(shù)前均有明確的病理活檢診斷。40例患者隨機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)和腸外營養(yǎng)組(PN組)。2組患者的一般情況如年齡、體質(zhì)量、淋巴細(xì)胞記數(shù)(LY)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)等呈正態(tài)分布，具有可比性?；颊呔蓄i內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，以便進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。

1.2 方法

手術(shù)方式采用左胸后外側(cè)或右胸前外側(cè)加上腹部正中切口，先游離病變段食管，切除食管腫瘤，然后進(jìn)入腹腔，充分游離胃，將胃上提至胸腔，行食管胃手工分層吻合，EN組20例于術(shù)中經(jīng)鼻腔放置鼻腸營養(yǎng)管，營養(yǎng)管遠(yuǎn)端需通過幽門，位于十二指腸降部。40例食管癌患者手術(shù)均順利，腫瘤完整切除。所有患者均行鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管。

PN組:術(shù)后第1日開始，經(jīng)鎖骨下靜脈輸注葡萄糖、維生素、脂肪乳、電解質(zhì)和氨基酸，每天總熱量按35 kcal/kg計(jì)算，熱氮比為150∶1，持續(xù)到經(jīng)口進(jìn)食。EN組:術(shù)后第1日采用完全靜脈支持，術(shù)后第2日起患者開始口服商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞能與腸外營養(yǎng)聯(lián)合使用，每天總熱量仍控制為35 kcal/kg，從20 mL/h始，逐日增量5 mL/h，同時(shí)減少腸外營養(yǎng)，直至術(shù)后第3日完全停止。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

觀測(cè)術(shù)后排氣、排便時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間。營養(yǎng)指標(biāo):分別于術(shù)前及術(shù)后7 d，記錄體質(zhì)量、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)上臂中點(diǎn)周徑(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。檢測(cè)的免疫學(xué)指標(biāo)包括:采用單克隆抗體致敏血球直接花環(huán)法和MTT法分別于術(shù)前及術(shù)后3 d、7 d檢測(cè)T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性［3］、血淋巴細(xì)胞記數(shù)(LY)。全組患者均獲隨訪，了解并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括消化道出血、肺部感染、腸麻痹和吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

EN組術(shù)后排氣、排便時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間與PN組相比均較短，有顯著性差異 (P＜0.05)，見表1。

2.2 機(jī)體測(cè)量指標(biāo)(TSF、MAC)

術(shù)前PN組和EN組TSF、MAC測(cè)量值無顯著性差異，術(shù)后PN組TSF、MAC較術(shù)前降低，與PN組比較，EN組術(shù)后7 dTSF、MAC測(cè)量值明顯高于PN組，2組比較有顯著差異(P＜0.01)，見表2。

2.3 營養(yǎng)和免疫指標(biāo)

所有患者在術(shù)前均存在不同程度的體質(zhì)量偏低及營養(yǎng)不良，術(shù)后該趨勢(shì)并無明顯改善，說明手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體有明顯影響。2組病例在術(shù)后1 d恢復(fù)程度無明顯差異。術(shù)前2組病例LY都存在偏低狀態(tài)，但EN組術(shù)后恢復(fù)速度要快于PN組。2組病例術(shù)后1 d體質(zhì)量、HGB、ALB、LY分布接近，無顯著差異(P＞0.05)。EN組病例術(shù)后7 d LY明顯高于PN組，具有顯著差異(P ＜0.01)，見表 3。

2.4 T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性變化檢測(cè)結(jié)果

術(shù)前PN組和EN組間T細(xì)胞亞群中CD4+檢測(cè)值無顯著差異;2組術(shù)后3 dCD4+檢測(cè)值較術(shù)前有所降低，但EN組明顯高于PN組;術(shù)后7 d，PN組CD4+檢測(cè)值明顯下降，而EN組已恢復(fù)到術(shù)前水平，EN組與PN組比較，有顯著差異(P＜0.01)。2組CD8+檢測(cè)值術(shù)后均有所減少，但EN組和PN組間無顯著差異(P＜0.05)。2組NK細(xì)胞活性的檢測(cè)值術(shù)前無明顯差異，術(shù)后3 dEN組NK細(xì)胞活性稍下降，術(shù)后7 d已恢復(fù)到術(shù)前水平，而PN組NK細(xì)胞活性明顯下降，EN組與PN組比較，有顯著差異(P ＜0.01)，見表4。

2.5 并發(fā)癥

PN組中3例患者術(shù)后并發(fā)確診的肺部感染，1例術(shù)后出現(xiàn)消化道出血。40例患者中有3例在手術(shù)后出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的腸麻痹，其中EN組1例，PN組2例，均發(fā)生在手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是對(duì)胃操作比較多的病例，2組并發(fā)癥方面有顯著差異。所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈。

表1 2組術(shù)后排氣排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較(，d)

表1 2組術(shù)后排氣排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較(，d)

*:與 PN 組比較，P ＜0.05

表2 2組術(shù)后機(jī)體TSF、MAC檢測(cè)結(jié)果比較()

表2 2組術(shù)后機(jī)體TSF、MAC檢測(cè)結(jié)果比較()

*:與 PN 組比較，P ＜0.01

表3 2組術(shù)后第10天營養(yǎng)和免疫指標(biāo)比較()

表3 2組術(shù)后第10天營養(yǎng)和免疫指標(biāo)比較()

*:與 PN 組比較，P ＜0.01

表4 2組術(shù)后T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性變化檢測(cè)結(jié)果比較(，%)

表4 2組術(shù)后T細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性變化檢測(cè)結(jié)果比較(，%)

*:與 PN 組比較，P ＜0.01

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3 討論

食管癌的發(fā)病特點(diǎn)決定了患者在確診時(shí)一般就是中晚期病例。患者在術(shù)前即存在不同程度的營養(yǎng)不良，因此術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的營養(yǎng)支持更為需要，而且良好的營養(yǎng)支持可減少術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)成為共識(shí)。過去我們認(rèn)為只有等待胃腸道功能恢復(fù)以后，才能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但有研究表明，小腸功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)(6～12 h)就能夠恢復(fù)［4］，因此手術(shù)后早期就進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)在理論上是完全可行的。首先，腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合正常生理狀態(tài)，有助于維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)與功能的完整性［5-6］，此外腸內(nèi)營養(yǎng)還有一定的治療意義，可有效減少食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過對(duì)本組病例的研究，我們得出這樣的結(jié)論:食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持與腸外營養(yǎng)支持對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)的影響是基本相同的，術(shù)后第10日2組的體質(zhì)量、HGB和ALB水平基本相同，且EN組的并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于PN組。

過去我們認(rèn)為，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，可能使腫瘤也生長(zhǎng)得更快，因此有部分學(xué)者對(duì)營養(yǎng)支持治療持不同意見。而近年來，隨著腫瘤發(fā)生發(fā)展及營養(yǎng)學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)患者在營養(yǎng)支持治療時(shí)，腫瘤細(xì)胞也獲得營養(yǎng)，此時(shí)，細(xì)胞周期由靜止期進(jìn)入到分裂期，而處于分裂期的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療更為敏感，因而為惡性腫瘤的綜合治療提供了理論依據(jù)［7］。食管癌術(shù)后營養(yǎng)支持主要是使機(jī)體合成代謝與分解代謝處于一個(gè)相對(duì)平衡狀態(tài)，機(jī)體對(duì)熱量和蛋白質(zhì)的需求得到相對(duì)滿足，機(jī)體重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能得到維持。大部分食管癌患者在術(shù)前都存在營養(yǎng)不良的狀況，而且手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體功能的打擊也較大，因此術(shù)后必要的營養(yǎng)支持顯得尤為重要［8］。本組病例研究表明，術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以使患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)得更快，住院時(shí)間也有縮短，降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，營養(yǎng)及免疫指標(biāo)均明顯優(yōu)于PN組。食管癌的治療是以外科治療為中心，放療、化療為輔助的綜合治療，術(shù)后患者經(jīng)過積極的營養(yǎng)支持后，若有腫瘤細(xì)胞殘留，細(xì)胞周期也由靜止期進(jìn)入到分裂期，而分裂期的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療和放療更為敏感，因而可有效提高放療和化療的敏感性，從而提高了患者生存率，大大改善了患者的預(yù)后［9］。

患者接受食管癌手術(shù)以后，機(jī)體細(xì)胞的免疫功能一般都有一定程度的降低。PN組和EN組在術(shù)后CD4+、CD8+、NK細(xì)胞和LY細(xì)胞計(jì)數(shù)下降非常明顯?？赡苁怯捎谀[瘤細(xì)胞釋放細(xì)胞因子抑制了機(jī)體的免疫功能。另外，術(shù)后的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，降低了細(xì)胞免疫功能。而免疫功能下降常常是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高的重要原因，延緩了機(jī)體正常修復(fù)功能，進(jìn)而影響食管癌術(shù)后的綜合治療［10-11］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7日EN組LY明顯高于PN組。EN組術(shù)后第3日T細(xì)胞亞群開始恢復(fù)，術(shù)后7 d基本恢復(fù)到術(shù)前水平。而PN組T細(xì)胞亞群恢復(fù)較慢，術(shù)后7 d仍有下降趨勢(shì)。通過以上研究，我們可以得出這樣的結(jié)論，即術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效促進(jìn)細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)，使機(jī)體恢復(fù)時(shí)間縮短，從而可及時(shí)進(jìn)行放療和化療等綜合治療，因而大大改善了患者預(yù)后。

雖然目前看來腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)比腸外營養(yǎng)大，但是食管癌患者術(shù)后到底是選擇腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)該依具體情況而定，不能一概而論。本文認(rèn)為如果患者胃腸道功能恢復(fù)較早，腸內(nèi)營養(yǎng)可盡早施行。但有相當(dāng)一部分的食管癌患者，術(shù)前即存在營養(yǎng)不良，胃腸道功能明顯受損，其對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收功能有明顯的減弱，因而在行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)還需要綜合考慮，有時(shí)只能行腸外營養(yǎng)，待胃腸道功能恢復(fù)后，再行腸內(nèi)營養(yǎng)。有研究表明，長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)可增加感染的發(fā)生率，還會(huì)出現(xiàn)腸道內(nèi)細(xì)菌易位［12］。尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)吻合口瘺、胸腔感染、乳糜胸等并發(fā)癥，需長(zhǎng)期營養(yǎng)支持時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以避免腸內(nèi)細(xì)菌易位，而且能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、促使胃腸道相關(guān)激素的釋放和免疫球蛋白的產(chǎn)生。

食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高低取決于術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，常見的肺部感染、吻合口瘺、膿胸和腸麻痹等并發(fā)癥與術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀態(tài)有直接的關(guān)系，良好的營養(yǎng)和免疫狀態(tài)能使食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。本實(shí)驗(yàn)研究表明EN組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PN組，發(fā)生并發(fā)癥后的治愈時(shí)間也有縮短。這是因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)了胃腸的運(yùn)動(dòng)功能，因而術(shù)后排氣排便時(shí)間縮短，從而減少了腸麻痹的發(fā)生。同時(shí)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持也可以明顯促進(jìn)食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)及細(xì)胞免疫功能的恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，且一旦出現(xiàn)并發(fā)癥以后，腸內(nèi)營養(yǎng)通道還可成為腸內(nèi)營養(yǎng)和給藥的有效途徑。

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