吳 燕，羅 濤，蔣 煒，張衡頔，趙雅靜 (成都軍區(qū)總醫(yī)院眼科，四川成都 610083)

矯正散光的有晶體眼后房型人工晶體(toric implantable contact lens，TICL)植入術(shù)治療合并散光的高度或超高度近視屈光手術(shù)的重大革新，其安全性和有效性得到了充分肯定［1-2］。單純的視力提高已經(jīng)不能滿足患者和醫(yī)師的要求，全面視覺質(zhì)量的提高才是屈光手術(shù)追求的最高標準。LASIK手術(shù)長期以來是矯正近視的主流手術(shù)，同時也可以矯正近視散光，但是LASIK手術(shù)矯正近視及散光的同時會導(dǎo)致對比敏感度(contrast sensitivity，CS)不同程度的丟失［3］，尤其對于高度近視或超高度近視合并散光的患者，術(shù)后視力恢復(fù)慢，對比敏感度往往下降［4］。雖然地形圖引導(dǎo)、Q值引導(dǎo)和像差引導(dǎo)等個性化角膜切削的發(fā)展，在一定程度上提高了視覺質(zhì)量，但是仍不能達到對比敏感度的全面提高［5-6］。TICL植入手術(shù)在矯正這類合并散光的高度或超高度近視的同時是否能改善對比敏感度，以及改善的程度都是目前所關(guān)注的問題。本研究針對接受TICL植入的患者進行手術(shù)前后視力、對比敏感度檢查以及視覺問卷調(diào)查，全面評價術(shù)后視覺質(zhì)量的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年6月至2013年2月，在我院眼科行TICL植入術(shù)的高度復(fù)合性近視散光以及單純性近視散光的患者共27例(52眼)，其中男16例，女11人，年齡19～45歲。術(shù)前屈光度(－11.60 ±4.17)D(－7.75～ －22.00 D，等效球鏡)，柱鏡屈光度(－2.32±1.26)D(－1.00 ～ －4.50 D)，前房深度大于或等于2.8 mm，前房角開放，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)大于2 500/mm2，周邊部視網(wǎng)膜正常，排除其他眼部疾病及全身疾病。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會有關(guān)醫(yī)學(xué)論理學(xué)的赫爾辛基宣言。所有患者都被告知手術(shù)和研究的相關(guān)情況，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

所有患者都采用術(shù)前2周手術(shù)虹膜周切，提前20 min行2%匹羅卡品滴眼3次縮瞳，在12:00角結(jié)膜緣剪開結(jié)膜約4 mm小切口，從角鞏膜緣穿刺進入前房，虹膜鑷夾住周邊虹膜，拉出后剪除部分虹膜，虹膜復(fù)位后，觀察確認色素上皮被穿透。結(jié)膜根據(jù)情況可不縫合。術(shù)后滴典必殊眼液，每日4次，1周停藥。2周后行TICL植入手術(shù)，術(shù)中3.2 mm主切口在顳側(cè)透明角膜緣，12:00和6:00做兩個輔助穿刺口，常規(guī)植入TICL晶體后，根據(jù)廠家提供數(shù)據(jù)旋轉(zhuǎn)調(diào)整晶體位置，卡米可林縮瞳。虹膜周切和TICL植入手術(shù)也都是同一個手術(shù)醫(yī)生完成。手術(shù)采用STAAR Surgical公司ICMV4 TICL人工晶體。

術(shù)后處理和隨訪:所有患者TICL植入術(shù)后典必殊眼液滴眼，每日4次，4 d減量，16 d停藥;可樂必妥眼液滴眼，每日4次，1周停藥。術(shù)后第1、6個月隨訪檢查。觀察比較手術(shù)前后裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、屈光度、無眩光對比敏感度和眩光對比敏感度檢查。視覺質(zhì)量問卷調(diào)查表詢問患者在虹膜周切術(shù)后或TICL植入術(shù)后是否有復(fù)視、光暈、陰影、眩光、斑點以及夜間視力下降等視覺干擾情況，并詢問對手術(shù)效果是否滿意。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 視力及屈光度

患者術(shù)前和術(shù)后視力及屈光度檢查結(jié)果見表1。術(shù)后1個月和6個月裸眼視力均顯著高于術(shù)前(P＜0.05)，但6個月和1個月之間無顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后1個月和6個月最佳矯正視力均顯著高于術(shù)前(P＜0.05)，但6個月和1個月之間無顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后殘留屈光度(等效球鏡)較小，術(shù)后1個月與術(shù)后6個月比較無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后殘留散光度顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，術(shù)后1個月與術(shù)后6個月比較無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后 1個月共有 47只眼(90.38%)CUVA較術(shù)前BCVA提高1～3排，其余5只眼UCVA等于術(shù)前BCVA，術(shù)后6個月時共有48只眼(92.31%)UCVA較術(shù)前BCVA提高1～3排，余3只眼術(shù)后BCVA也較術(shù)前BCVA提高。

表1 TICL手術(shù)前后視力及屈光度情況

2.2 對比敏感度

無眩光對比敏感度:術(shù)后1個月和6個月在3.0、6.0、12.0和18.0 cpd各頻率段CS與術(shù)前相比均顯著提高(P＜0.05)，術(shù)后6個月和術(shù)后1個月相比各頻率段雖有提高，但均無顯著性差異(P ＞0.05)，見圖1。

眩光對比敏感度:術(shù)后1個月和術(shù)后6個月3.0、6.0、12.0和18.0 cpd各頻率段CS與術(shù)前相比均顯著提高(P＜0.05)，但在3.0 cpd頻率段雖有提高，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，術(shù)后6個月和1個月相比所有頻率段都無顯著提高(P＞0.05)，見圖2。

在術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月各時間段，無眩光CS和眩光CS相比，兩者間各頻率段均無顯著差異(P＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥

本組27例(52只眼)均成功植入TICL。有2只眼(2例)發(fā)生明顯晶體旋轉(zhuǎn)，1只眼在術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)TICL逆時針旋轉(zhuǎn)約20°，裸眼視力0.6，患者對目前視力滿意，未行手術(shù)調(diào)整。另1只眼為合并－4.50 DC近視散光的患者，在術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)順時針旋轉(zhuǎn)約10°，患者重影明顯，給予手術(shù)調(diào)整后，重影消失，裸眼視力0.8。未發(fā)生眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼、晶狀體前囊下混濁等并發(fā)癥。

2.4 滿意度調(diào)查

所有患者中，只有2名患者術(shù)后有不同程度的視覺干擾。1名患者在術(shù)前虹膜周切后1只眼出現(xiàn)陰影，在之后的隨訪中癥狀有所緩解。該眼虹膜周切口部分暴露于上瞼緣外。另1名患者在TICL植入術(shù)后出現(xiàn)雙眼眩光，在之后的隨訪中有所好轉(zhuǎn)。TICL植入術(shù)后效果滿意度達到100%。

3 討論

TICL植入手術(shù)治療合并散光的高度或超高度近視術(shù)后視力的提高完全超出我們的預(yù)期，既往LASIK手術(shù)針對該類患者術(shù)后恢復(fù)最佳視力基本只能達到術(shù)前最佳矯正視力水平，且對于散光度數(shù)較高的患眼，恢復(fù)期較長［7］。但是，TICL植入手術(shù)后絕大多數(shù)患者的UCVA都能達到或超過術(shù)前BCVA，這種顯著的視力改善是LASIK手術(shù)不能達到的［8］。有學(xué)者用Q值引導(dǎo)的LASIK治療高度近視散光的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月BCVA較術(shù)前BCVA提高一排以上的只有3%，約90%達到術(shù)前BCVA水平［6］。而在本研究中，術(shù)后1個月，有90.38%的患眼UCVA都較術(shù)前BCVA提高1～3排，其余5只眼UCVA等于術(shù)前BCVA。因此可以看出，TICL植入治療高度近視合并散光或單純高度近視散光，其術(shù)后視力的提高是LASIK不能企及的。

屈光手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量的改善情況也是目前關(guān)注的重點。LASIK及PRK等激光角膜屈光手術(shù)長期作為主流手術(shù)，很多學(xué)者都對其術(shù)后CS做了研究，結(jié)論均顯示LASIK術(shù)后早期CS各頻率都明顯下降，至6～12個月甚至更長時間才能恢復(fù)到術(shù)前水平［9-10］。Jay等［11］還對LASIK術(shù)后影響CS的各種因素進行了全面分析，并認為其中光學(xué)因素包括術(shù)后角膜表面規(guī)則度，角膜散光和消融表面的光滑度等是影響CS的主要原因。TICL植入手術(shù)保留了角膜的完整性，避免了上述LASIK術(shù)后光學(xué)因素的影響，從理論上該手術(shù)將不會引起CS的下降。且術(shù)前高度近視患者佩戴眼鏡矯正視力時都會縮小物象，導(dǎo)致視覺質(zhì)量部分下降，術(shù)后眼內(nèi)植入TICL晶體，物象變化相對小，視覺質(zhì)量也會相應(yīng)提高。Schallhorn等［8］對TICL和PRK兩種方法術(shù)后CS的變化進行了對比研究，結(jié)果顯示TICL術(shù)后視力和CS都明顯好于PRK術(shù)后情況。他們研究還發(fā)現(xiàn)TICL術(shù)后在有眩光和無眩光的情況下夜間駕駛模擬試驗結(jié)果都優(yōu)于PRK［4］。本研究結(jié)果顯示TICL植入術(shù)后無眩光CS和眩光CS均較術(shù)前顯著提高，患者對術(shù)后視力及視覺質(zhì)量的滿意度都相當高。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后無眩光CS和眩光CS兩者間均無明顯差異，也說明術(shù)后眩光發(fā)生率低。

TICL植入手術(shù)安全性較高［12］，在本研究中未發(fā)生眼內(nèi)炎、繼發(fā)性青光眼、晶狀體前囊下混濁等嚴重并發(fā)癥，只有2只眼發(fā)生TICL晶體方向旋轉(zhuǎn)，1只眼繼續(xù)觀察未處理，另1只眼經(jīng)過手術(shù)旋轉(zhuǎn)TICL軸向，視力提高到0.8，患者滿意。TICL晶體旋轉(zhuǎn)是比較多見的并發(fā)癥。如果晶體偏小，容易旋轉(zhuǎn)，因此術(shù)前準確測量白到白的距離，定制合適大小的晶體是避免TICL選擇的關(guān)鍵步驟。當然術(shù)中要確定晶體軸向位置與術(shù)前設(shè)定的一致，且晶體4個攀均完全在虹膜下方睫狀溝內(nèi)，如果有晶體攀未植入睫狀溝而是嵌頓在虹膜皺褶中，更容易發(fā)生TICL旋轉(zhuǎn)。術(shù)后常規(guī)不建議患者活動性散瞳，同時要求患者不能揉眼。如果發(fā)現(xiàn)TICL旋轉(zhuǎn)，并引起患者視覺質(zhì)量明顯下降，可手術(shù)調(diào)整晶體位置。

總之，矯正散光的有晶體眼后房型人工晶體植入手術(shù)矯正合并散光的高度或超高度近視能全面提高患者視覺質(zhì)量，改善患者生活，滿意度很高，是值得臨床推廣的手術(shù)方式。對于－10.00 D以上的超高度近視合并散光的患者或角膜相對較薄的高度近視合并散光的患者建議選擇TICL植入手術(shù)。當然LASIK手術(shù)在對－10.00 D以下的合并散光的近視患者，仍然是主流手術(shù)，其優(yōu)點在于:①沒有眼內(nèi)手術(shù)的風(fēng)險，安全性更高;②視覺質(zhì)量基本能恢復(fù)到術(shù)前水平;③費用較低廉。因此，應(yīng)該客觀地根據(jù)患者的具體情況選擇最適合的手術(shù)方式。

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