張 建 (成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，四川成都 610038)

惡性梗阻性黃疸常常需要外科手術(shù)治療，但是惡性梗阻性黃疸患者機(jī)體往往會(huì)出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理生理改變，因此術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高，嚴(yán)重影響了手術(shù)治療效果。目前已知機(jī)體的免疫、炎癥狀態(tài)是影響手術(shù)的重要因素之一。2012年3月至2013年8月收住的31例惡性梗阻性黃疸患者采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(Perou-taneous Transhepatie Biliary Drainage，PTBD)減黃，本研究選擇白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)、CD4+、CD8+及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平作為觀察指標(biāo)，以期揭示膽道引流對惡性梗阻性患者免疫炎癥狀況的改變，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年3月至2013年8月在我院住院治療的31例惡性阻塞性黃疸患者為研究對象，本組患者中男20例，女11例，平均年齡(55.6 ±16.3)歲。選取條件:①TB ＞ 85 μmol/L;②無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移;③無急性膽管炎、無敗血癥;④過去6個(gè)月內(nèi)未接受放療、化療;⑤無心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙。導(dǎo)致惡性梗阻性黃疸的原因:肝門部膽管癌12例，肝內(nèi)膽管癌2例，原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓3例，胰頭癌8例，壺腹部癌5例，膽總管下端癌1例。

1.2 方法

患者均采用PTBD膽道引流。取仰臥位，局部消毒鋪巾后選擇右腋中線第6、7肋間作為穿刺點(diǎn)，給予局部麻醉后做膽道顯影，根據(jù)造影情況選擇較斜行的二級膽道為預(yù)穿刺部，切開局部皮膚約0.3 cm后，囑患者憋氣，將膽道引流套管針先刺入皮下，透視下向已顯影預(yù)穿位刺入膽道，穿刺入位后拔出針芯，緩慢回退針套。引流出膽汁后經(jīng)套管針?biāo)腿肽圉q導(dǎo)絲，試行通過阻塞段，進(jìn)入膽總管下端或十二指腸。固定導(dǎo)絲，外撤套管，經(jīng)導(dǎo)絲用擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)皮膚，插入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入側(cè)孔段跨過狹窄段的內(nèi)引流管或內(nèi)外引流管。收緊牽引絲線，皮膚固定引流管后外接引流袋。

1.3 觀察指標(biāo)

分別測定PTBD前、當(dāng)天及PTBD引流術(shù)后7 d患者IL-6、IL-8、TNF-a、CD4+、CD8+、CRP。IL-6、IL-8、TNF-α 采用放射免疫法測定，CD4+、CD8+采用流式細(xì)胞儀測定，CRP采用免疫比濁法測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)PTBD膽道引流術(shù)后患者的IL-6、IL-8、CD4+、CD8+、CRP與引流前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);但是PTBD膽道引流術(shù)后患者TNF-α明顯低于PTBD膽道引流術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 PTBD膽道引流前后患者相關(guān)指標(biāo)()

表1 PTBD膽道引流前后患者相關(guān)指標(biāo)()

3 討論

惡性阻塞性黃疸是臨床上的常見多發(fā)病，其主要是由于原發(fā)性膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌壓迫等惡性腫瘤壓迫膽道而導(dǎo)致的梗阻性黃疸［1-2］。目前外科手術(shù)是早期惡性梗阻性黃疸的首選治療方式，但是梗阻性黃疸會(huì)導(dǎo)致患者肝功能損傷、胃腸道黏膜功能障礙、內(nèi)毒素血癥、凝血功能障礙、免疫力下降、吸收障礙性營養(yǎng)不良等病理生理改變，導(dǎo)致患者的高死亡率和術(shù)后諸多并發(fā)癥的發(fā)生［3］。降低惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前膽紅素水平、改善肝功能及全身營養(yǎng)狀況，可降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，能顯著提高惡性梗阻性黃疸患者的預(yù)后［4］。PTBD技術(shù)是目前梗阻性黃疸最常用的治療手段之一，具有廣泛的適應(yīng)證，可用于各種做原因?qū)е碌牟煌恢眉安煌潭鹊淖枞渣S疸，同時(shí)還可對腫瘤組織進(jìn)行活檢，其臨床有效性和手術(shù)安全性也得到了廣泛的認(rèn)可。PTBD具有操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、療效顯著的特點(diǎn)，在惡性梗阻性黃疸術(shù)前膽道引流中具有重要的臨床意義［5］。

本研究中我們以 IL-6、IL-8、TNF-α、CD4+、CD8+、CRP作為指標(biāo)觀察惡性梗阻性黃疸術(shù)前經(jīng)PTBD引流后免疫和炎癥狀況的變化，結(jié)果顯示PTBD可以使TNF-α顯著下降，而IL-6、IL-8不因減黃與否發(fā)生變化，術(shù)后的變化沒有規(guī)律性，機(jī)體對CD4+、CD8+、CRP水平與是否減黃無關(guān)。結(jié)果表明術(shù)前膽道引流惡性阻塞性黃疸能夠明顯降低患者的TNF-α水平，TNF-α可能是反應(yīng)惡性阻塞性黃疸患者機(jī)體免疫、炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)。惡性阻塞性黃疸導(dǎo)致患者膽汁淤積，胃腸道膽鹽的缺乏使抵抗內(nèi)毒素作用消失，胃腸道黏膜屏障功能破壞導(dǎo)致內(nèi)毒素移位，而梗阻性黃疸導(dǎo)致的高膽紅素血癥導(dǎo)致肝臟Kupffer細(xì)胞對內(nèi)毒素的清除能力下降，導(dǎo)致內(nèi)毒素門脈系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成全身內(nèi)毒素血癥，刺激 IL-6、IL-8、TNF-a等因子的釋放增加［6］。TNF-a是體內(nèi)主要的前炎癥因子，是炎癥早期主要的調(diào)節(jié)因子，其主要由巨噬細(xì)胞分泌，內(nèi)毒素是刺激分泌產(chǎn)生，相關(guān)研究表明，TNF-α含量越高機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度越高［7］。另有學(xué)者的研究也表明，TNF-α在機(jī)體的免疫防御功能中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)也是機(jī)體炎癥、致病的中間介質(zhì)，能抑制或刺激多種細(xì)胞的生長分化和功能，可促使多種炎癥細(xì)胞因子的釋放增加。TNF-a具有多種功能，其能促使白細(xì)胞和單核細(xì)胞趨化至感染部位并促使其活化，促進(jìn)白細(xì)胞聚集和粘附，促進(jìn)IL-6、IL-8的釋放增加，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞活性、增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬性［8］。IL-6也是一種前炎癥因子，具有抗炎和促使CRP的釋放增加能力，同時(shí)能具有刺激吞噬細(xì)胞活化和抑制白蛋白合成的功能，因此其常作為一種組織損傷的標(biāo)志物，而IL-8與白細(xì)胞的活化相關(guān)，過多的IL-8釋放可以使白細(xì)胞穿過內(nèi)皮細(xì)胞的能力下降［9］。本研究中 IL-6、IL-8、CRP、CD4+、CD8+變化并不明顯表明其反應(yīng)炎癥和免疫的敏感性不如TNF-a，另外也可能與我們選擇的樣本量太小及選擇的研究對象有關(guān)。本研究結(jié)果表明，TNF-a是反應(yīng)惡性梗阻性黃疸患者機(jī)體免疫力及炎癥的敏感指標(biāo)，但是惡性梗阻性黃疸患者體內(nèi)的免疫和炎癥狀態(tài)是復(fù)雜的，體內(nèi)細(xì)胞因子的變化受到多種因素的影響，能否找到更好的反應(yīng)惡性阻塞性黃疸患者免疫、炎癥狀態(tài)的指標(biāo)有待于臨床進(jìn)一步研究。

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