彭 偉，黃迅悟，王海山，孟祥亮 (解放軍第309醫(yī)院骨科，北京 100091)

隨著人口的老齡化，膝關節(jié)的退行性改變嚴重影響了老年患者生活質(zhì)量。人工關節(jié)置換術的出現(xiàn)和手術水平的不斷提高，解決了老年患者膝關節(jié)炎帶來的困擾。然而，膝關節(jié)置換術后疼痛給老年患者帶來的心理和身體上的痛苦也不容忽視，給治療后早期功能訓練產(chǎn)生了不少負面影響?；颊咭驊峙率中g和拒絕康復訓練，導致治療效果大打折扣。因此，“無痛治療”顯得尤為重要，我院采用多種方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法對人工關節(jié)置換術后的患者進行治療［1］，對比常規(guī)自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled iIntravenous analgesi，PCIA)的方法，現(xiàn)將其療效及相關體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2013年1月在我院采取人工全膝關節(jié)置換術治療的患者50例，所有患者均為單側(cè)關節(jié)置換，麻醉方式為腰麻，由同一組醫(yī)師完成，采用前正中切口、髕內(nèi)側(cè)入路，后穩(wěn)定型假體(Stryker，美國)。年齡62～71歲，平均年齡(66.8 ±5.0)歲，男性21 例，女性29例，左膝24例，右膝26 例，患者知情同意，按照治療方式分為治療組25例和對照組25例，2組患者術前一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究排除嚴重心律失常、高血壓、心理障礙、長期疼痛綜合癥、腰椎疾病、既往長期服用鎮(zhèn)痛藥物史、鎮(zhèn)痛藥物過敏史、胃腸道疾病、神經(jīng)肌肉傳導障礙的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 治療組:25例患者，術中截骨完成后分別在后關節(jié)囊(避免注射入腘血管內(nèi))、內(nèi)外側(cè)副韌帶、內(nèi)外側(cè)髕支持帶、髕韌帶、髕上囊、股四頭肌切口、皮下組織注射羅哌卡因100 mg、腎上腺素0.5 mL、酮咯酸5 mg和生理鹽水配制成的混合鎮(zhèn)痛液40 mL，術后即給予冷凍加壓包扎，在術后24 h開始給予塞來昔布100 mg口服，2次/天，必要時給予杜冷丁50 mg肌注。對照組:25例患者，術中予以注射生理鹽水40 mL，術后予以PCIA治療，必要時給予杜冷丁50 mg肌注。

1.2.2 術后處理 術后常規(guī)予以二代頭孢類抗生素7 d、利伐沙班10 mg口服，每日1次，抗凝治療;術后當日開始踝關節(jié)主動運動，股四頭肌收縮訓練;術后48 h拔除負壓引流后，步行器的輔助下床活動，同時進行CPM和主動康復訓練。

1.3 評價標準

術后觀察采用靜息狀態(tài)下視覺模擬疼痛評分法(visual analogue score，VAS)［2］，0 分為無痛、4 分以下為輕度疼痛，4 ～ 7分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為疼痛難忍;記錄鎮(zhèn)靜程度，依據(jù) Rameasay［3］評分標準，1分為鎮(zhèn)靜不足、2～4分為滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度;記錄所有患者術后不良反應，如便秘、頭暈、惡心、胃腸道反應、血壓降低、紅疹等;記錄膝關節(jié)被動活動度和主動活動度;記錄所有患者注射杜冷丁次數(shù);觀察周期為術后2周。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 患者VAS評分

2組患者術前VAS評分無顯著性差異(P＞0.05);術后1～5 d，治療組優(yōu)于對照組，VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后7 ～14 d VAS評分無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)，表1。

2.2 患者Rameasay評分

2組患者術后各時間點Rameasay評分無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，表2。

2.3 治療組和對照組被動活動

2組患者術后3 d、5 d、7 d膝關節(jié)被動活動度治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);10 d、14 d活動度無顯著差異(P ＞0.05)，表3。

2.4 治療組和對照組主動活動度

2組患者術后3～14 d膝關節(jié)主動活動度，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表4。

表1 治療組和對照組VAS評分比較(，分)

表1 治療組和對照組VAS評分比較(，分)

表2 治療組和對照組Rameasay鎮(zhèn)靜評分比較(，分)

表2 治療組和對照組Rameasay鎮(zhèn)靜評分比較(，分)

表3 治療組和對照組CPM活動度(，度)

表3 治療組和對照組CPM活動度(，度)

表4 治療組和對照組主動活動度(，度)

表4 治療組和對照組主動活動度(，度)

2.5 治療組和對照組術后不良反應

治療組術后8 h內(nèi)2例患者出現(xiàn)頭暈、惡心、胃腸道反應，對照組8 h內(nèi)有8例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應;治療組8 h后無1例出現(xiàn)任何副反應，對照組8 h至3 d內(nèi)仍有3例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈，去除PCIA后癥狀緩解。

2.6 治療組和對照組患者注射杜冷丁次數(shù)

2組患者術后4 d內(nèi)肌注杜冷丁次數(shù)，治療組明顯少于對照組，4 d后2組患者均無肌注杜冷丁病例，圖1。

圖1 治療組和對照組患者注射杜冷丁次數(shù)

3 討論

膝關節(jié)炎是影響老年患者生活的常見疾病，發(fā)病率高達68%以上［4］。隨著關節(jié)軟骨的退變，關節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)關節(jié)畸形，人工關節(jié)置換成為最終并有效的治療方案［5］。然而，由于術后疼痛給患者帶來了痛苦，同時給早期的康復訓練也造成了困難。人工全膝關節(jié)術后的早期康復訓練極其重要，直接影響著手術效果，疼痛會影響術后康復訓練，易發(fā)生關節(jié)粘連、攣縮、關節(jié)僵直，活動度差等問題［6］。因此，無痛人工全膝關節(jié)置換成為了關節(jié)外科研究的熱點問題。

臨床上全膝關節(jié)置換術后患者采取的鎮(zhèn)痛方法有口服或靜脈給藥鎮(zhèn)痛處理，例如阿片類、非甾體類藥物，術中給予“雞尾酒”注射關節(jié)周圍，術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛治療。目前最常見的是采用PCIA鎮(zhèn)痛，其具有操作方便、患者自己易控制、對肌力無影響等優(yōu)勢，但PCIA主要以阿片類藥物為主，往往有尿潴留、較重胃腸道反應［7］、頭暈、皮膚瘙癢、嗜睡等不良反應，甚至有潛在的呼吸抑制的風險。因此，部分全膝關節(jié)置換術后患者不能接受PCIA治療，進而導致術后康復訓練延遲。單純使用非甾體類藥物、阿片類藥物或術中單純關節(jié)周圍注射“雞尾酒”都不能起到良好的鎮(zhèn)痛作用。因此，本研究采用多種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用的方法來控制全膝關節(jié)術后的疼痛。

治療組關節(jié)周圍注射混合鎮(zhèn)痛藥［8］的原理是通過消除手術傷口周圍對疼痛的刺激和傳遞，達到消除疼痛的目的。有學者報告，局麻藥物聯(lián)合激素、腎上腺素混合注射在關節(jié)周圍，對術后傷口疼痛具有顯著的作用，起到增加術后膝關節(jié)的活動范圍的作用。臨床上局麻藥物最常選擇的是布比卡因和羅哌卡因，本研究中選擇羅哌卡因是考慮到它具有對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響小，收縮血管的作用強，能夠延緩吸收速度，運動感覺分離程度大等優(yōu)勢。腎上腺素具有進一步延緩吸收的作用，能夠較長時間保持鎮(zhèn)痛作用。

聯(lián)合鎮(zhèn)痛的方案中采用非甾體類藥物，通過抑制前列腺素合成酶，能夠?qū)πg后患者起到抑制炎癥反應、術后鎮(zhèn)痛的作用［9］。非甾體類藥物可分為非選擇性或是環(huán)氧化酶-2選擇性藥物。非選擇性非甾體類藥物可同時抑制環(huán)氧合酶-1和環(huán)氧合酶-2。環(huán)氧合酶-1能夠維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)胃腸道血流、調(diào)節(jié)胃酸分泌等。抑制環(huán)氧合酶-1易引發(fā)胃潰瘍及出血性疾病。環(huán)氧合酶-2是導致疼痛的主要因素，因此，環(huán)氧化酶-2選擇性藥物優(yōu)于非選擇性藥物。本研究選用塞來昔布，就是考慮到其屬于環(huán)氧化酶-2選擇性藥物，具有胃腸道反應小的優(yōu)點。

冷凍療法可減少全膝關節(jié)置換術后早期康復訓練中的疼痛、腫脹不適。Kullenberg等［10］報告EPA鎮(zhèn)痛和加壓冷凍鎮(zhèn)痛VAS評分和使用杜冷丁的頻次接近，無統(tǒng)計學差別，同時，加壓冷凍的方法得到了更好的活動度，并縮短了住院時間。冷凍療法在近年的研究中表明，其鎮(zhèn)痛效果好，不良反應少，有利于術后的康復訓練［11］。

本研究結(jié)果表明，多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛優(yōu)于傳統(tǒng)的PCIA鎮(zhèn)痛方案，術后初期患者疼痛程度明顯減輕，早期主動和被動CPM關節(jié)康復訓練配合良好，杜冷丁使用頻次也有所減少，能夠起到減少患者痛苦，有利于術后功能早期康復的作用。聯(lián)合鎮(zhèn)痛也是目前無痛人工膝關節(jié)置換研究的熱點和發(fā)展趨勢［12-15］，我們將通過進一步的臨床研究工作優(yōu)化其具體方案和搭配選擇。

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