徐 楷，游 清，王治國，阮燦平，胡志前，張 劍 (第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院普通外科，上海 200003)

直腸良性腫瘤和早期惡性腫瘤適合于局部切除，目前常用的方法有經(jīng)肛直接切除、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)［1-2］以及經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)等［3-5］。經(jīng)肛直接切除適合距肛8 cm以下腫瘤，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)手術(shù)時(shí)間長、技術(shù)要求較高，TEM是近年來國際上較為盛行的一種直腸腫瘤局部切除技術(shù)，然而因其設(shè)備昂貴、學(xué)習(xí)時(shí)間曲線長的原因，限制了其在中國的發(fā)展及推廣。我們設(shè)計(jì)出一種簡便易行的經(jīng)肛腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式，現(xiàn)將初期14例臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2012年6至12月結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)14例直腸腫瘤的患者，其中男8例，女6例;年齡53～79歲，平均68.4歲。麻醉分級(jí)ASA評(píng)分I級(jí)5例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)2例。腫瘤位于直腸左側(cè)壁3例、右側(cè)壁4例、前壁2例、后壁5例，腫瘤長徑1.5～3.8 cm，平均2.6 cm，距離肛門7 ～15 cm，平均9.3 cm?？紤]腫瘤基底寬大，不適合腸鏡下電切，因此采用經(jīng)肛腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)?；颊咝g(shù)前均行病理活檢證實(shí)為腫瘤類型為腺瘤或類癌，盆腔增強(qiáng)CT及直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡檢查確認(rèn)腫瘤位于黏膜層或黏膜下層。術(shù)前告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書，手術(shù)前1 d晚常規(guī)口服復(fù)方聚乙二醇散腸道準(zhǔn)備，未使用抗生素預(yù)防感染。

1.2 手術(shù)方法

13例患者采用腰麻，1例患者有腰椎手術(shù)史采用全麻。取膀胱截石位或折刀位，將手術(shù)區(qū)域置于視野下方便于操作。擴(kuò)肛至4指，直腸腔內(nèi)注入碘伏消毒，導(dǎo)入肛管擴(kuò)張器(強(qiáng)生PPH吻合器部件)并用7號(hào)線固定于肛周皮膚，直腸腔內(nèi)置入1～2塊濕紗布于腫瘤上方封閉腸管，再置入直徑4 cm切口保護(hù)套(北京航天卡迪技術(shù)開發(fā)研究所)并收緊，保護(hù)套內(nèi)圈位于直腸腔內(nèi)腫瘤下方，外圈位于肛門外(圖1a)。取無菌手套的其中拇指、中指、小指頂端剪去，中指置入12 mm穿刺套，余兩指分別置入5 mm穿刺套，7號(hào)線捆扎固定;之后將該手套袖口環(huán)繞切口保護(hù)套外圈形成最終的封閉操作空間。經(jīng)12 mm穿刺套充入CO2，壓力維持在10 mmHg，置入30°腹腔鏡鏡頭;兩側(cè)5 mm穿刺套分別置入腹腔鏡抓鉗和超聲刀(圖1b)。對(duì)腺瘤患者于腫瘤下方切開黏膜層進(jìn)入直腸黏膜下層，對(duì)2例類癌患者切開直腸壁全層進(jìn)入直腸腔外，沿平面向腫瘤上方分離、縱向梭形切除腫瘤，切緣距腫瘤0.5～1 cm。直腸黏膜切除創(chuàng)面術(shù)后直接敞開(圖1c)，全層切除創(chuàng)面采用3-0自我錨定的可吸收線縫線連續(xù)縫合關(guān)閉。術(shù)畢肛周注射10 mL濃度為0.75%的羅哌卡因區(qū)域阻滯減少術(shù)后疼痛。

圖1 經(jīng)肛腹腔鏡手術(shù)

2 結(jié)果

14例手術(shù)均獲得成功。平均手術(shù)時(shí)間為43 min，其中建立操作入路平均花費(fèi)15 min。術(shù)中無明顯出血，切除的腫瘤直徑1.5～3.8 cm。術(shù)后第1天予進(jìn)食流質(zhì)、第2～3天予稀飯飲食，平均住院時(shí)間為3 d，術(shù)后無感染、出血、腸瘺及肛門功能障礙等并發(fā)癥。術(shù)后病理提示絨毛狀腺瘤5例(其中1例伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)，管狀腺瘤4瘤，管狀絨毛狀腺瘤3例，類癌2例，所有標(biāo)本邊緣及基底部均為腫瘤組織陰性。門診隨訪6～12個(gè)月，無1例失訪，無局部復(fù)發(fā)及腸管狹窄等并發(fā)癥。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)直腸良性腫瘤和早期惡性腫瘤采用經(jīng)肛門局部切除治療安全有效［3-5］，不過直視下經(jīng)肛局部切除中上段直腸腫瘤十分困難，主要在于視野無法暴露、操作空間狹小、手術(shù)器械長度不夠。近年來，經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡微創(chuàng)外科手術(shù)(TEM)由于兼?zhèn)鋬?nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)野顯露好、切除精確，創(chuàng)傷小、出血少，已被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)推薦為早期直腸腫瘤局部手術(shù)切除的首選術(shù)式。TEM適合處理距肛緣4～18 cm直腸內(nèi)直徑小于環(huán)周1/2的良性病變或早期惡性腫瘤(浸潤深度局限于黏膜層)，其不足主要在于需要特殊的昂貴設(shè)備。

我們參照TEM的手術(shù)原理并結(jié)合NOTES理念［6］，設(shè)計(jì)了經(jīng)肛腹腔鏡術(shù)式來治療直腸良性腫瘤和早期惡性腫瘤，以肛管擴(kuò)張器、手套聯(lián)合切口保護(hù)套作為通路，使用腹腔鏡手術(shù)設(shè)備(超聲刀、抓鉗等)進(jìn)行切除操作。與TEM相比，本術(shù)式最大的優(yōu)勢在于避免了昂貴的TEM專門器械，只需常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)器械，并且所有操作在直視下完成，符合常規(guī)手術(shù)的習(xí)慣;此外術(shù)中還可以使用超聲刀，確保了切緣和切除深度得到較好的控制，同時(shí)止血效果好。本術(shù)式具體操作步驟如下:采用肛管擴(kuò)張器、手套聯(lián)合切口保護(hù)套建立通路，肛管擴(kuò)張器被縫合固定于肛周皮膚可有效防止切口保護(hù)套內(nèi)圈滑出;切口保護(hù)套內(nèi)圈的直徑大于肛管擴(kuò)張器聯(lián)合繃緊的彈性保護(hù)套膜可有效避免通路漏氣。最初我們使用的保護(hù)套內(nèi)外圈的直徑相同，限制了操作器械的活動(dòng)范圍，后來我們改進(jìn)出外圈直徑大于內(nèi)圈的錐形保護(hù)套較好的解決了這一問題。預(yù)先在手術(shù)部位遠(yuǎn)端腔內(nèi)放置濕紗布的目的是阻塞腸腔，防止結(jié)腸內(nèi)容物干擾術(shù)野，同時(shí)避免持續(xù)的充氣致患者術(shù)后腹脹。

有文獻(xiàn)［7-8］報(bào)道采用單孔腔鏡穿刺孔作為經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)的入路裝置。這一方法具有器械穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，但其建立通路的費(fèi)用高，并且也存在操作上的局限性，操作器械活性空間小，相互間易干擾，特別是在做創(chuàng)面縫合時(shí)。我們的通路中器械固定于手套上，活動(dòng)范圍明顯優(yōu)于單孔腔鏡Port和TEM平臺(tái)，缺點(diǎn)是相應(yīng)的穩(wěn)定性要差些。

我們前13例使用腹腔鏡作為照明及充氣暴露設(shè)備，30°斜角確保了無觀察死角，同時(shí)氣腹機(jī)的恒壓充氣裝置保證了良好的手術(shù)視野，不同于TEM手術(shù)對(duì)患者體位有特殊要求一定要將腫瘤置于視野的下方。在最后1例中我們試用了結(jié)腸鏡作為照明及充氣暴露設(shè)備，發(fā)現(xiàn)其充氣后同樣可以達(dá)到良好的術(shù)野的暴露，吸氣功能也非常便利地吸走超聲刀使用中產(chǎn)生的煙霧［9］;此外結(jié)腸鏡的操作通道還可用于置入額外抓鉗輔助操作，創(chuàng)面較小時(shí)也可直接經(jīng)此通道置入結(jié)扎夾閉合創(chuàng)面，避免縫合操作。結(jié)腸鏡的不足在于其是零度鏡，需要通過調(diào)整鏡頭方向來避免觀察死角，會(huì)不同程度地影響手術(shù)區(qū)操作。此外結(jié)腸鏡充氣由于患者存在腹式呼吸，直腸腔內(nèi)壓力存在波動(dòng)，術(shù)野暴露不穩(wěn)定。我們也感覺高清腹腔鏡的清晰度優(yōu)于高清腸鏡。

目前我們?nèi)栽诟倪M(jìn)這項(xiàng)技術(shù)，下一步擬使用乳膠導(dǎo)尿管頭端的氣囊阻塞腸腔，改用2 mm腹腔鏡器械作輔助操作，采用帶倒刺的免打結(jié)縫線閉合創(chuàng)面，設(shè)計(jì)出預(yù)植有穿刺孔的硬性切口保護(hù)套蓋代替手套以解決器械穩(wěn)定性問題?？傊?，我們的目的是尋找出簡便易行的經(jīng)肛內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)方式，具有TEM術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)但無需昂貴的專用設(shè)備，達(dá)到腫瘤治療要求，而且具有良好的應(yīng)用和推廣前景。

［1］王小云，徐美東，姚禮慶，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效［J］.中華消化外科雜志，2013，12(11):862 －866.

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