李廣海，肖莉

(江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院脊柱外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

個(gè) 案

T11椎體骨軟骨瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李廣海，肖莉

(江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院脊柱外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

1 病例資料

患者，男，11 歲，突發(fā)雙下肢乏力，行走障礙，伴小便失禁1周入院?；颊? 歲時(shí)被醫(yī)院確診為“全身多發(fā)性骨軟骨瘤”病，5 歲時(shí)曾行雙股骨遠(yuǎn)端“多發(fā)性骨軟骨瘤切除術(shù)”。家族中未曾發(fā)現(xiàn)同類病患者。查體：神志清，背部、左側(cè)腹股溝部可捫及4 cm×5 cm及12 cm×8 cm骨性包塊。雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，雙側(cè)巴彬氏癥(++)，雙膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣(++)。X線片提示：四肢、骨盆及脊柱可見多發(fā)性骨軟骨瘤CT，MRI提示T11骨內(nèi)軟骨瘤，突入椎管內(nèi)脊髓明顯受壓。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 a)脊柱正側(cè)位X線片、MRI及CT三維重建。b)術(shù)中應(yīng)用脊髓電生理監(jiān)測(cè)，體感誘發(fā)電位。手術(shù)方法：患者在氣管插管全麻下手術(shù)。取俯臥位經(jīng)后入路暴露T10及L1，于T10及L1置釘，C型臂下透視確認(rèn)置釘位置良好，先切除T11左肋骨及橫突之上軟骨瘤帽及瘤體并切左側(cè)橫突，可見軟骨瘤蒂部位于左側(cè)椎弓根與椎板結(jié)合外。高速磨鉆磨削T11左側(cè)半椎板，棘突根部，并經(jīng)左側(cè)椎弓根進(jìn)入椎管，顯露后外側(cè)硬膜橫徑4/5，仔細(xì)分離腫瘤與硬膜間的黏連，完整切除整個(gè)軟骨瘤。安置按所需矢狀預(yù)彎的內(nèi)固定棒，再次于C型臂下透視確認(rèn)矯形，釘棒位置良好。并取異體骨行后外側(cè)融合。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后傷口引流，置管后3 d，引流量小于30 mL/d撥管。術(shù)后復(fù)查X線釘棒位置良好。CT檢查顯示：突入椎管內(nèi)軟骨瘤已完全切除。術(shù)后病檢結(jié)果為：骨軟骨瘤。

術(shù)后第4天下肢肌力神經(jīng)功能障礙，F(xiàn)rankel分級(jí)從C級(jí)到E級(jí)。術(shù)后4周戴支具保護(hù)下床活動(dòng)，支具保護(hù)為6個(gè)月。20個(gè)月后復(fù)查取內(nèi)固定，內(nèi)固定無松動(dòng)，脊柱無畸形，腫瘤無復(fù)發(fā)，下肢肌力及大小便正常。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖2 CT提示T11部位軟骨瘤經(jīng)左側(cè)椎孔侵入椎管

圖3 MRI矢狀面示瘤體侵入椎管壓迫脊髓

圖4 瘤體切除，后路釘棒內(nèi)固定X線片

3 討 論

骨軟骨瘤是一種最常見的良性腫瘤，90%為單發(fā)患者，多發(fā)性外生軟骨瘤發(fā)病率只有單發(fā)性軟骨瘤的5%～10%[1]。病變的生長與患者的發(fā)育同步，當(dāng)骨骼發(fā)育成熟后病變的生長也就停止。大部份病變是在骨骼迅速生長階段發(fā)現(xiàn)的。所以發(fā)病年齡一般為8～16 歲。

患遺傳性、多發(fā)性外生軟骨瘤綜合癥的患者中，僅8%累及脊椎，而且僅0.5%～1%脊柱軟骨瘤會(huì)引起神經(jīng)癥狀[2]，病變可發(fā)生于脊椎任何部位，包括椎體、椎弓、橫突，大部分發(fā)生在上胸椎及頸椎。91%有癥狀的病變發(fā)生于T5以上[3]。

發(fā)生于脊柱的因多數(shù)患者早期無明顯臨床癥狀，故早期不容易發(fā)現(xiàn)。軟骨瘤引起的癥狀由其腫瘤生長所造成，脊髓病是其最常見的主訴。大部分患者是脊髓受壓引起雙下肢無力，大小便失禁，或輕微外傷引截癱而就醫(yī)。

對(duì)于兒童脊椎軟骨瘤侵入椎管者，因軟骨瘤生長是在骨骺發(fā)育成熟后才停止，兒童生長發(fā)育期腫瘤生長迅速，脊髓受壓引起的脊髓病進(jìn)展迅速，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)。

對(duì)于成年人，因骨軟骨瘤在骨骼發(fā)育成熟后已停止生長，如無脊髓受壓癥狀，可定期復(fù)查，有那些引起癥狀或骨發(fā)育成熟后繼續(xù)生長的病變需要手術(shù)。但對(duì)于病變?cè)谛刈导邦i椎，一般不主張保守治療，成人如腫瘤疑有繼續(xù)生長則有惡變，可能應(yīng)盡旱手術(shù)。

對(duì)于脊椎軟骨瘤引起神經(jīng)癥狀的治療必須局部徹底切除腫瘤，解除壓迫，特別是必須切除軟骨帽，以防復(fù)發(fā)[4]。功能的恢復(fù)程度與手術(shù)完整切除腫瘤，解除脊髓壓迫有關(guān)[5]。隨著近年影像診斷技術(shù)尤其是MRI及CT三維重建技術(shù)的發(fā)展，可作為確定病變部位和界限的診斷手段。

本例采用后路半椎板減壓，椎弓根內(nèi)固定，矯形，植骨融合。經(jīng)半椎板入路切除椎管內(nèi)腫瘤，對(duì)脊柱穩(wěn)定破壞相對(duì)較小，可保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突及半椎板，減少遠(yuǎn)期脊柱后凸畸形與不穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)。史峰軍等[6]認(rèn)為當(dāng)切除半椎板、棘突根部、關(guān)節(jié)突內(nèi)1/3，可顯露后側(cè)硬膜橫徑4/5。如同時(shí)在切除病側(cè)椎弓根及關(guān)節(jié)突的情況下，顯露更加充分，可在直視下安全地切除整個(gè)軟骨瘤。但畢竟胸椎椎管較狹窄，手術(shù)在脊髓周圍操作風(fēng)險(xiǎn)大，故手術(shù)技術(shù)要求較高。采用半椎板切除入路時(shí)，根據(jù)MRI或CT軸位像顯示偏腫瘤側(cè)切除半椎板。

[1]盧世壁，王繼芳，王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].第10版.山東：科學(xué)技術(shù)出版社，2006：759-761.

[2]葉曉健，袁文.脊柱外科聚焦[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：330.

[3]Gottlieb A，Severi P，Ruelle A，etal.Exostosis as a cause of spinal cord compression[J].Surg Neurol，1986，26(6)：581-584.

[4]Albrecht S，Crutchfield JS，SeGall GK.On spinal osteochondromas[J].J Neurosurg，1992，77(2)：247-252.

[5]Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，etal.Successful shor-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures：A comsecutive 41/2-year series[J].Spine，2000，25(9)：1157-1170.

[6]史峰軍，于泉，宋銀冬，等.半椎板切除入路行椎管內(nèi)硬膜下腫瘤切除術(shù)[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(6)：298-410.

1008-5572(2014)05-0476-03

2013-11-06

李廣海(1963- )，男，主治醫(yī)師，江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院(萍礦總醫(yī)院)脊柱外科，337000。