謝仲燊，林秋喜，黃超

(廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000)

兩種內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較

謝仲燊，林秋喜，黃超

(廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000)

目的比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與股骨近端鎖定鋼板(locking proximal femoral plate，LPFP)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法選擇自2011年3月至2012年6月就診的老年股骨粗隆間骨折患者，簡單隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組患者采用PFNA治療，對照組患者采用LPFP治療。觀察兩組患者手術的一般情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合和關節(jié)功能改善情況。結(jié)果兩組患者手術過程均比較順利，未出現(xiàn)嚴重異常情況，但PFNA組患者手術一般情況均優(yōu)于LPFP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后并發(fā)癥發(fā)生率低于LPFP組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.61，P<0.05)；PFNA組患者骨折愈合時間明顯早于LPFP組，差異均有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PFNA組患者的術后關節(jié)功能改善情況也優(yōu)于LPFP組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.85，P<0.05)。結(jié)論PFNA創(chuàng)傷相對較小，更符合微創(chuàng)理念，適合臨床長期推廣應用。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；股骨近端解剖型鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；療效

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折類型[1]，好發(fā)于老年人，由于下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生，大部分為粉碎性骨折。對于股骨粗隆間骨折的手術治療方法很多[2]，筆者就近期采用的股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和之前的股骨近端鎖定鋼板(locking proximal femoral plate，LPFP)手術方法做了比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇自2011年3月至2012年6月就診的股骨粗隆間骨折患者，均經(jīng)X線攝片確診。大部分患者髖部疼痛，活動受限，下肢短縮及外旋畸形明顯，局部腫脹及瘀斑，深壓痛，縱向叩擊痛。采用PFNA治療的42 例老年患者，男15 例，女27 例；年齡為60～80 歲，平均為(68.78±6.82) 歲。左側(cè)20 例，右側(cè)22 例。按AO分類，A1型10 例，A2型15 例，A3型17 例。另選擇同時期采用LPFP治療的35 例老年股骨粗隆間骨折患者，男14 例，女21 例；年齡60～80 歲，平均為(68.81±6.79) 歲。左側(cè)15 例，右側(cè)20 例。按AO分類，A1型9 例，A2型12 例，A3型14 例。兩組患者性別、年齡、受傷部位及AO分類等一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 PFNA內(nèi)固定 患者全麻取仰臥位，將下肢內(nèi)旋10°～15°，在股骨大粗隆頂端3～5 cm處縱行切開，做約5 cm切口，在C型臂透視幫助下先進行骨折復位，然后置入導針，確保其進入髓腔內(nèi)，近端擴髓，將PFNA的主釘置入髓腔，然后拔出導針，再置入螺旋刀片的螺紋導針，C型臂確認位置后固定，選擇合適長度的螺旋刀片緩慢敲入固定，遠端鎖定螺釘，鎖定螺旋刀片，擰入尾帽。

1.2.2 LPFP內(nèi)固定 患者仰臥位，于股骨大粗隆和遠端的外側(cè)做一切口，逐步分離顯露骨折端，同樣在C型臂透視幫助下先進行骨塊復位，選擇合適的解剖鋼板，在近端用克氏針臨時固定，定位合適后擰入鎖定螺釘固定，C型臂X線機觀察螺釘和頸干角的相對解剖位置，拉力螺釘在股骨頸頭部固定鋼板上端，皮質(zhì)骨螺釘固定骨折的遠端。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術的一般情況，術后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合和關節(jié)功能情況。骨折臨床愈合標準和骨性愈合標準：a)局部無壓痛無縱向扣擊痛；b)局部無異?；顒?；c)X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。術后髖關節(jié)功能評分采用髖關節(jié)創(chuàng)傷后Harris法評分：優(yōu)大于等于90分，良80～89分，可70～79分，差小于70分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以a=0.05為標準，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術中及術后一般情況比較 兩組患者手術過程均比較順利，未出現(xiàn)嚴重異常情況，但PFNA組患者在切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間方面均優(yōu)于LPFP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組患者的術后平均住院時間無明顯差異(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者術中及術后一般情況

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 PFNA組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，而LPFP組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，明顯高于PFNA組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.61，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例)

2.3 兩組患者骨折愈合后療效功能情況比較 PFNA組患者的完全負重時間和骨折愈合時間明顯早于LPFP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Harris得分則高于LPFP組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者骨折愈合情況

2.4 兩組患者髖關節(jié)功能改善情況比較 PFNA組患者術后關節(jié)功能改善的優(yōu)良率為92.86%，而LPFP組患者術后關節(jié)功能改善的優(yōu)良率為77.14%，明顯高于PFNA組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.85，P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組患者髖關節(jié)功能改善情況(例)

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，臨床上比較常見，若不及時有效治療，致殘率很高[3]。老年股骨粗隆間骨折的主要方式包括保守治療和手術治療[4]。保守治療主要針對一些不能耐受手術的患者。由于股骨粗隆間的血運比較好，在過去股骨粗隆間骨折多采用一些保守治療方式，但經(jīng)常會出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，且由于長期臥床也容易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、靜脈栓塞、褥瘡等嚴重并發(fā)癥，所以現(xiàn)在患者以手術治療作為首選[5]。股骨粗隆間骨折的手術治療方式包括髓外固定(動力髖螺釘、LPFP等)和髓內(nèi)固定(括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘、PFNA等)兩種主要的固定系統(tǒng)[6]。各種固定方式均有自己的優(yōu)勢，且在臨床上均有廣泛的應用[7，8]。

筆者此次就LPFP和PFNA的兩種固定方式的優(yōu)劣開展了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者手術過程均比較順利，未出現(xiàn)嚴重異常情況。但PFNA組患者在切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間方面均優(yōu)于LPFP組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組患者的術后平均住院時間無明顯差異(P>0.05)。說明采用PFNA手術治療方式帶來的創(chuàng)傷更小，對于老年人這一特殊群體有著非常重要的意義?；颊呤中g時間短、出血量少及術后引流量少，可以避免更多創(chuàng)傷，促進較快康復，術后可以較早的下地輕微活動，可以促進關節(jié)功能的康復，這些優(yōu)勢條件使PFNA更具微創(chuàng)理念，更符合治療要求。同時，PFNA組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為2.38%，而LPFP組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%，明顯高于PFNA組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.61，P<0.05)；PFNA手術方式也并未增加患者術后并發(fā)癥的危險性，相對還比較安全，完全負重時間和骨折愈合時間明顯早于LPFP組，差異均有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Harris得分則高于LPFP組，差異同樣有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對于患者的早期康復及身體健康有著重要意義。本組統(tǒng)計結(jié)果說明PFNA手術治療老年股骨粗隆間骨折非常有效，且更符合微創(chuàng)理念，促進患者康復。

LPFP是鋼板技術史的最新產(chǎn)物，它核心的改變就是螺帽和鋼板之間的螺紋，使其擁有獨特的生物力學特性，可以發(fā)揮其他鋼板的功能如加壓、保護、橋接等[9]。而PFNA是改進的PFN固定術，比較靠近負重力線，有利于載荷的傳遞，力臂短，穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性強，插入股骨頭的螺旋刀片能壓緊松質(zhì)骨，對骨質(zhì)起填壓作用，同時更好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷，對老年骨質(zhì)疏松患者有更好的治療作用。這兩種骨折固定方式在臨床上應用廣泛[10]，而就本組研究結(jié)果表明PFNA還是較LPFP有更多的優(yōu)勢，但由于本組此次研究的樣本量有限，僅作為大樣本多中心研究的一個輔助證據(jù)。

綜上所述，PFNA相對創(chuàng)傷較小，更符合微創(chuàng)理念，適合臨床長期推廣應用。

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1008-5572(2014)05-0461-03

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2013-10-09

謝仲燊(1978- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，521000。