尹利強，聶新富，秦海江，李晉惠，蔡向偉，張建，張永戰(zhàn)，李曉虎，吳永貴

(山西省晉城市人民醫(yī)院骨二科，山西 晉城 048000)

肌間隙入路結合傷椎置釘治療胸腰段骨折

尹利強，聶新富，秦海江，李晉惠，蔡向偉，張建，張永戰(zhàn)，李曉虎，吳永貴

(山西省晉城市人民醫(yī)院骨二科，山西 晉城 048000)

目的觀察肌間隙入路結合傷椎置釘治療胸腰段骨折的臨床療效。方法自2007年1月至2012年12月，采用后路手術治療54 例無神經癥狀的胸腰椎骨折患者，隨機分為兩組，一組經傳統(tǒng)后正中入路手術34 例，另一組經肌間隙入路手術20 例。兩組病例均于傷椎上下椎及傷椎相對完整一側椎弓根內置入椎弓根螺釘1枚。比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后48 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及術后局部Cobb角矯正率。對比X線片、CT等對骨折愈合情況、內固定物在位情況及局部Cobb角矯正率，并進行隨訪。結果術后隨訪8～15個月，平均11.2個月，所有病例均獲得完整隨訪，骨折愈合，無內固定物松動斷裂情況發(fā)生。手術時間、術中出血量、術后引流量及術后48 h VAS評分比較，肌間隙入路組顯著低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)。手術后及末次隨訪局部Cobb角矯正率，肌間隙入路組與傳統(tǒng)入路組兩組間比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同組術后及末次隨訪局部Cobb角矯正率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論肌間隙入路符合微創(chuàng)理念，操作簡單，術后并發(fā)癥少，結合傷椎置釘治療不需直接減壓的胸腰椎骨折時能有效復位固定，值得推廣。

肌間隙入路；傷椎置釘；治療；胸腰段骨折

1968年Wiltse[1]首先提出經最長肌和多裂肌間隙治療極外側型椎間盤突出癥，隨著微創(chuàng)外科的興起，越來越多的學者試圖采用該入路行胸腰椎骨折椎弓根釘固定并已取得可喜的效果[2]。生物力學的實驗證實經傷椎置入椎弓根釘有利于復位固定胸腰椎骨折，這一結果催生了其臨床上的廣泛應用[3，4]。筆者自2007年1月至2012年12月，采用經肌間隙入路結合傷椎置入椎弓根釘治療胸腰椎骨折54 例，全部為無神經癥狀的胸腰椎骨折患者，手術時間短，創(chuàng)傷小，出血少，復位效果明顯，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 54 例無神經癥狀的胸腰椎骨折患者，隨機分為兩組，一組經傳統(tǒng)后正中入路手術34 例，另一組經肌間隙入路手術20 例。入選標準：a)新鮮骨折，傷后小于2周；b)無神經癥狀；c)單一椎體骨折；d)CT椎管侵占率小于50%，且椎體后方骨塊無翻轉移位。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間、AO分型及病變累及節(jié)段指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法 經肌間隙入路手術方法：患者俯臥位，C型臂X線機透視下定位傷椎，以此為中心作后正中縱行切口，長約10 cm左右。切開皮膚、皮下組織，沿棘突兩側分別縱行切開腰背筋膜。向兩側游離1.0～1.5 cm，沿多裂肌和最長肌間隙手指鈍性分離，觸及并部分顯露上關節(jié)突外緣和橫突根部，電凝止血。采用Weinstein法確定椎弓根入點，于傷椎上下椎及傷椎相對完整一側椎弓根內置入椎弓根螺釘1枚，預彎后安放合適長度鈦棒及頂絲，復位固定。雙側傷口內分別放置1枚引流管，縫合腰背筋膜。

傳統(tǒng)入路為后正中切口，切開腰背筋膜，沿棘突向兩側剝離椎旁肌顯露關節(jié)突及橫突，余步驟同肌間隙入路。

1.3 術后治療 兩組病例術后處理相同，常規(guī)預防性使用抗生素48 h后拔除引流管，6周內床上腰背肌鍛煉，6周后戴腰圍下地，術后3個月去除支具。

1.4 觀察指標 a)手術時間；b)手術中出血量；c)術后引流量；d)術后48 h疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分；e)手術后及末次隨訪局部Cobb角矯正率。測量方法：脊柱側位片沿傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板各劃一平行線，二線所成角度即局部Cobb角度，向后開放角為正，向前開放角度為負。局部Cobb角矯正率=(術后局部Cobb角度-術前局部Cobb角度)/術前局部Cobb角度×100%。

2 結 果

所有病例術后無切口感染，2 例皮緣壞死換藥后愈合，術后未出現神經癥狀。術后隨訪8～15個月，平均11.2個月，所有病例均獲得完整隨訪，骨折愈合，無內置物斷裂松動情況發(fā)生。

關于手術時間、術中出血量、術后引流量及術后48 hVAS評分，肌間隙入路組顯著低于傳統(tǒng)入路組(P<0.05)。關于手術后及末次隨訪局部Cobb角矯正率，肌間隙入路組與傳統(tǒng)入路組兩組間比較差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同組術后及末次隨訪局部Cobb角矯正率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組胸腰椎骨折不同后路手術治療指標情況比較

3 討 論

3.1 肌間隙入路的優(yōu)勢和手術技巧 胸腰段椎體骨折手術治療的目的是最大程度的使骨折復位，獲得和維持脊柱的力學穩(wěn)定及有效預防遠期并發(fā)癥。傳統(tǒng)后正中入路手術治療胸腰椎骨折應用廣泛，但是由于椎旁肌廣泛剝離，組織破壞明顯，出血多，術后早期腰痛明顯，引流多，感染風險增大，引起了廣大臨床醫(yī)師的重視[5]。在微創(chuàng)手術方興未艾的今天，脊柱外科醫(yī)生更關注如何通過手術入路的改變減少手術損傷，進一步改善術后功能。1968年Wiltse[1]通過最長肌和多裂肌自然間隙進行了腰骶椎的融合手術，開創(chuàng)了微創(chuàng)腰椎手術的先河。1988年Wiltse[6]應用改良單切口雙側分離該間隙，王世棟等[7]解剖研究后認為，Wiltse T11L3單一切口可顯露雙側間隙。

筆者的經驗是單一后正中切口，沿棘突兩側切開腰背筋膜，向兩側分離1～1.5 cm，手指鈍性縱行分離即可找到肌間隙，很容易觸及上關節(jié)突根部和橫突根部，電凝止血分離，采用Weinstein法定位椎弓根入點。該入路不剝離肌肉纖維，術中對正常后方結構破壞降至最低，術后早期疼痛少利于腰背肌功能鍛煉，且引流量少，減少了醫(yī)源性感染機會。本研究證實，肌間隙入路組在手術時間、術中出血量、術后引流量及術后48 h疼痛評分顯著低于傳統(tǒng)入路組。由于多裂肌的影響，置釘的外展角容易偏大，術中注意控制進釘方向，防止椎弓根內壁破損，鋼釘進入椎管刺激或損傷神經。本組病例均置釘準確，無術后神經癥狀加重者，說明入路的改變并沒有增加手術置釘的難度，可以推廣。

3.2 經傷椎置釘協助復位固定的優(yōu)勢及手術技巧 傳統(tǒng)后路四釘跨傷椎相鄰節(jié)段的撐開復位是通過上下椎體撐開、牽拉韌帶間接復位傷椎高度及椎體后方骨塊，糾正后凸角，往往不甚理想，甚至過度牽開。四點固定缺少支撐點，術后產生四邊形效應和懸掛效應，出現傷椎高度丟失、斷釘、脫帽等并發(fā)癥[7]。

經傷椎置釘后復位時以傷椎螺釘釘尾作為支點頂壓傷椎，利于術中椎體高度復位和局部后凸角度復位，固定后起到分散負荷的作用，減少鈦棒和頂絲接觸部的角應力，有效降低術后斷釘、斷棒及脫帽的發(fā)生率。同時可選擇性撐開終板，減少終板塌陷，降低遠期椎間隙塌陷及后凸畸形的再發(fā)生率[8]。本組病例復位明顯，末次隨訪與術后初期矯正率比較無明顯丟失，進一步證實了傷椎置入椎弓根螺釘利于術中復位、糾正畸形，而且術后在維持局部后凸、減少遠期矯正丟失方面作用顯著。

傷后1周內軟組織尚未機化，易復位，是手術的最佳時機。本組病例均為1周內手術，均成功復位。生物力學研究證實椎弓根對釘子抗拔出力起主要作用，要選擇椎弓根完整一側傷椎置釘，多向釘尾利于鈦棒的置入[9]。關于置釘長度及角度：如果單純壓縮骨折，置釘應該較長且朝向塌陷終板方向，利于撬撥復位。如果爆裂骨折合并中柱骨塊侵占椎管，置釘不宜過長過粗，主張5.5 mm×35 mm或40 mm螺釘。過長螺釘影響中柱骨塊復位，過粗不利于調整方向避開粉碎的中柱骨塊，防止過大的內向傾斜角度影響中柱骨塊的復位。關于復位的順序，筆者的經驗是先于傷椎置釘側操作，在傷椎與其損傷終板同側的相鄰椎體之間適度撐開復位。透視下確認傷椎高度基本恢復，上下椎間隙基本等高，中柱骨塊復位后見椎體后緣平齊，再于對側操作，適度撐開固定。本文兩組病例復查均接近理想復位，未見過度牽開，可見傷椎置釘后復位更有效，相對安全。安放橫連往往需要在多裂肌上開洞，增加了損傷，同時由于5枚螺釘的固定有效增強了椎體的抗扭轉應力，因此，筆者建議不需要植骨融合的病例可以不放置橫連。

總之，肌間隙入路符合微創(chuàng)理念，操作簡單，術后并發(fā)癥少，結合傷椎置釘治療不需直接減壓的胸腰椎骨折時能有效復位固定，值得推廣。

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1008-5572(2014)05-0448-03

R683.2

：B

2013-10-23

尹利強(1974- )，男，副主任醫(yī)師，山西省晉城市人民醫(yī)院骨二科，048000。