王銘，楊學(xué)橋，潘洪閣，李海濱，潘飛，韓煥長(zhǎng)，劉會(huì)欣，張峰，張磊

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 滄州 062650；2.河北省青縣人民醫(yī)院放射科，河北 滄州 062650)

影像園地

X線與MRI在跟腱末端病治療中的意義

王銘1，楊學(xué)橋1，潘洪閣1，李海濱1，潘飛2，韓煥長(zhǎng)1，劉會(huì)欣1，張峰1，張磊1

(1.河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，河北 滄州 062650；2.河北省青縣人民醫(yī)院放射科，河北 滄州 062650)

跟腱末端病臨床上較為常見(jiàn)，目前對(duì)于保守治療無(wú)效的患者主張進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，其診斷及治療效率也有了明顯提高。通過(guò)臨床證實(shí)，術(shù)前X線測(cè)量、MRI分級(jí)，對(duì)跟腱末端病微創(chuàng)手術(shù)治療有很好的指導(dǎo)意義和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集觀察2009年3月至2012年6月在河北省青縣人民醫(yī)院應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療的跟腱末端病患者，共28 例，男17 例，女11 例；年齡37～61 歲，平均44.6 歲。病程5個(gè)月～4年，平均2.6年。大多起病緩慢，進(jìn)行性或突然加重。所有患者均有跟腱止點(diǎn)腫塊，跟腱止點(diǎn)上2～3 cm處深壓痛，踝背伸受限，撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性(踝關(guān)節(jié)極度背伸位，跟骨后上角與跟腱撞擊引起疼痛)。所有患者均除外類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病，除外跟腱完全和大部斷裂需要行跟腱止點(diǎn)重建術(shù)的患者。

1.2 X線、MRI檢查 采用DR機(jī)進(jìn)行投照檢查。應(yīng)用永磁0.3T磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)線圈(直徑20 mm)，患者仰臥位，采用水平面快速自旋回波序列，T2W1：TR/TE=3 520/87，水平面自旋回波序列，T2W1：TR/TE=414/15，水平面快速自旋回波脂肪抑制序列，T2W1：TR/TE=4 530/87，矢狀面快速自旋回波序列，T2W1：TR/TE=414/15，矢狀面快速自旋回波脂肪抑制序列，T2W1：TR/TE=465/90，矢狀面自旋回波序列，T2W1：TR/TE=3 520/90，矩陣288×512，層厚4 mm。

1.3 治療方法 28 例均經(jīng)手術(shù)治療。術(shù)式：微創(chuàng)骨贅磨削跟腱減壓清理術(shù)[1]。據(jù)MRI顯示，跟腱內(nèi)鈣化組織予以切除，并行跟腱減壓松解處理。術(shù)后即進(jìn)行綜合康復(fù)治療。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均拍攝負(fù)重位跟骨側(cè)位片，測(cè)量以下角度。a)PFA角(跟骨外后上斜面與跟骨下表面之間的夾角，正常范圍：44°～69°，大于等于75°為異常，但Notari等[2]認(rèn)為PFA角大于等于65°為異常，見(jiàn)圖1)。b)PHTA角(即后跟全角，指跟骨外后上斜面與地面之間的夾角，正常范圍：64°～89°，大于等于89°為異常，見(jiàn)圖1)。c)CLA角(跟骨傾斜角α減去跟骨外后上斜面與地面垂線的夾角β，正常值小于10°，大于等于10°為異常，見(jiàn)圖2)。d)Parallel pitch線(斜平行線，通過(guò)距下關(guān)節(jié)后緣與跟骨下表面連線的平行線，此線以上的骨質(zhì)部分為“病理性滑囊突”[3]，見(jiàn)圖3)。e)對(duì)全部病例的MRI資料進(jìn)行分析并記錄腱周滑囊、跟腱受壓程度及信號(hào)改變情況。在矢狀位上確定跟腱受壓程度最重的部位，測(cè)量該處跟腱受壓程度與跟腱正常矢狀徑的比值及跟腱內(nèi)異常信號(hào)，進(jìn)行分級(jí)。跟骨后滑囊壓迫跟腱，跟骨后上角未壓迫跟腱的為Ⅰ級(jí)；跟骨后上角輕微壓迫跟腱，但跟腱無(wú)異常信號(hào)的為Ⅱ級(jí)；跟骨后上角輕微壓迫跟腱，跟腱內(nèi)有異常信號(hào)的為Ⅲ級(jí)；跟骨后上角明顯壓迫跟腱，跟腱有異常信號(hào)的，為Ⅳ級(jí)(見(jiàn)圖4)。按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝關(guān)節(jié)-后足功能評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的測(cè)評(píng)。

圖1 PFA、PHTA角示意圖 圖2 CLA角示意圖 圖3 Parallel pitch線、跟角后上角截骨線示意圖

圖4 跟腱MRI示跟腱末端?、蠹?jí)

圖5 術(shù)后跟骨側(cè)位X線片

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～24個(gè)月，平均17.5個(gè)月。術(shù)前X線測(cè)量的PFA角平均(78.5±6.3)°，其中11 例大于65°。PHTA角平均(84.8±4.7)°，其中16 例大于89°。CLA角平均(7.3±4.2)°，其中25 例大于10°。所有患者的跟骨后上角均高出Parallel pitch線。Kager氏三角存在。依照MRI測(cè)量跟腱受壓程度分為，Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)11 例，Ⅲ級(jí)6 例，Ⅳ級(jí)3 例，并對(duì)跟腱受壓程度與臨床恢復(fù)情況進(jìn)行分析(見(jiàn)表1)。所有患者未發(fā)生感染、皮膚壞死、皮膚瘢痕攣縮、脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支損傷、靜脈血栓等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期未發(fā)生跟腱延長(zhǎng)、攣縮或黏連。術(shù)后及隨訪2年時(shí)X線檢查未見(jiàn)跟骨周?chē)律切纬?見(jiàn)圖5)。

3 討 論

跟腱末端病習(xí)慣稱(chēng)為Haglund病，由Haglund在1982年首先提出，指跟骨后上角的異常突起，同時(shí)伴有跟腱止點(diǎn)周?chē)装Y，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)[4]。該病病因目前尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。跟腱止于跟骨后方，跟骨后滑囊位于跟骨與跟腱之間?；业那氨诰o貼跟骨的軟骨層，滑囊后壁緊貼跟腱腱鞘，這層腱鞘很難與跟腱組織區(qū)分開(kāi)。跟腱與滑囊的位置是發(fā)生跟腱損傷及慢性炎癥的解剖學(xué)原因。生物力學(xué)原因是由足背伸使得跟骨后滑囊的壓力增加或者足跖屈產(chǎn)生的反向力作用于跟骨后滑囊。滑囊的作用可能是作為一個(gè)間隙存在于跟骨軸與跟腱軸之間。由于跟骨后上角異常骨突的存在，使得滑囊承受的應(yīng)力增加，再加上反復(fù)的磨擦導(dǎo)致滑囊炎癥，繼發(fā)一系列的臨床表現(xiàn)。

表1 跟腱MRI分級(jí)與AOFAS踝關(guān)節(jié)-后足評(píng)分及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均值比較

針對(duì)跟腱末端病的X線測(cè)量指標(biāo)包括，PFA角、PHTA角、CLA角、Parallel pitch線、Kager氏三角等，其中PFA角是最常使用的X線指標(biāo)，但該角度未考慮到跟骨傾斜也會(huì)誘發(fā)撞擊。PHTA角和CLA角均考慮到了這兩方面的因素。Vega等認(rèn)為CLA角優(yōu)于測(cè)量其他角度[5]，但仍有15%的假陰性和17%的假陽(yáng)性[4]。所有患者的跟骨后上角均高出X線測(cè)量的Parallel pitch線，本組病例CLA角符合率達(dá)89.3%，Parallel pitch線符合率達(dá)100%，較其他測(cè)量符合率明顯升高，但以此兩項(xiàng)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)正常人群，則假陽(yáng)性率高。Kager氏三角：為脂肪影象，此三角區(qū)由跟腱前緣，跟骨上緣及深部屈肌腔的后緣構(gòu)成。正常時(shí)此三角區(qū)影象清晰，邊緣光滑。跟腱撕裂時(shí)此三角形脂肪輪廓影消失，邊緣呈鋸齒狀模糊為Kager征陽(yáng)性。該病是由于跟腱與跟骨后上角互相撞擊造成，X線測(cè)量只考慮了跟骨畸形的因素，那么跟腱的因素可根據(jù)術(shù)前MRI體現(xiàn)。MRI可清晰顯示跟骨后上角的隆起程度，與跟腱的關(guān)系和跟腱周?chē)夷[脹及跟腱內(nèi)變性的情況。

術(shù)中跟骨后上角的截骨量和截骨角度尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們術(shù)前評(píng)估截骨角度和截骨量的方法是以跟骨后上角前緣和Parallel pitch線的交點(diǎn)與跟腱止點(diǎn)上緣的連線，我們稱(chēng)為跟骨后上角截骨線(見(jiàn)圖3)。術(shù)中行撞擊試驗(yàn)陰性后確認(rèn)截骨滿意。通過(guò)本組病例的研究，MRI分級(jí)可以發(fā)現(xiàn)跟腱受壓程度和跟腱內(nèi)變性情況與臨床療效有密切相關(guān)性，即跟腱受壓與跟腱變性程度和范圍越重，恢復(fù)效果越差。

綜上所述，深入細(xì)致的研究術(shù)前X線測(cè)量、MRI影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)跟腱末端病患者的手術(shù)操作有重要的依據(jù)，對(duì)預(yù)后的判斷有重要的指導(dǎo)意義。但本項(xiàng)研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，有待大樣本及遠(yuǎn)期隨訪來(lái)進(jìn)一步的考證和研究。

[1]王銘，韓煥長(zhǎng)，楊學(xué)橋.微創(chuàng)減壓術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖治療慢性跟腱炎[J].實(shí)用骨科雜志，2013，19(3)：284-285.

[2]Notari MA，Mittle BE.An investigation of Fowler-Fhil-ip′s angle in diagnosing Haglund′s deformity[J].J Am Podiatry Assoc，1984，74(10)：486-489.

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[5]桂鑒超，顧湘杰，王旭，等.跟腱末端病的診斷和手術(shù)治療[J].中華骨科雜志，2007，27(6)：413-416.

1008-5572(2014)05-0474-03

2013-08-20

王銘(1981- )，男，主治醫(yī)師，河北省青縣人民醫(yī)院骨一科，062650。