高偉強，胡江海，顧祖超，謝直約，李志力，張懷先，閔鵬，張林軍

(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術治療A1型脛骨遠端骨折

高偉強，胡江海，顧祖超，謝直約，李志力，張懷先，閔鵬，張林軍

(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

目的通過對23 例患者的病案回顧及隨訪，評估損傷早期微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療Tscherne Ⅰ、Ⅱ級AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折的臨床效果。方法回顧分析采用MIPPO技術治療的閉合性AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折23 例患者資料。23 例在損傷早期實施MIPPO手術，其中Tscherne軟組織損傷Ⅰ級15 例，Ⅱ級8 例，記錄手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥等。末次隨訪中采用正側位X線片評估骨折復位維持及對線情況。采用Lowa踝關節(jié)評分評價患者的功能療效。結果23 例均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月。手術平均時間40～70 min，術中出血量158～200 mL。住院時間7～12 d。骨折愈合時間3～8個月，平均骨折愈合時間為5個月。末次隨訪的Lowa踝關節(jié)評分為87分。優(yōu)18 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率96%。術后發(fā)生腓骨切口周圍淺表炎癥反應1 例。結論23 例均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月。術前軟組織損傷較輕的Tscherne Ⅰ、Ⅱ級AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折實施損傷早期急診MIPPO技術治療并不會顯著增加患者的術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率。

早期急診手術；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術；脛骨遠端骨折

AO/ASIF-43 A型脛骨遠端骨折是指累及脛骨遠側干骺端的簡單骨折[1]。目前，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是臨床上治療這類骨折最為常用的手術方式之一，該技術通過鋼板的橋接固定原理，對骨折斷端不做切開干預，閉合操作復位可避免干擾骨折端的血供，因此，骨折愈合概率大為增加[2，3]。多數(shù)學者認為為了避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，這類骨折的MIPPO手術應待軟組織腫脹消退后實施，通常為損傷后7～10 d。我們嘗試實施損傷早期急診采用MIPPO技術治療23 例Tscherne Ⅰ、Ⅱ級AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年1月至2013年1月間在成都市第一人民醫(yī)院骨科接受手術治療的69 例AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折患者資料，納入標準：均為單側肢體損傷，且均伴有腓骨遠端骨干骨折。排除標準：a)同側肢體伴其他骨折損傷；b)存在嚴重內科疾病患者排除；c)病理性骨折，23 例在損傷早期急診采用MIPPO技術治療，從損傷至實施手術的時間均在8 h以內；男18 例，女5 例；年齡21～49 歲，平均39.0 歲；致傷原因：交通事故損傷10 例，跌倒損傷7 例，跌落損傷6 例；根據(jù)閉合性骨折Tscherne軟組織損傷分級[4]，Ⅰ級18 例，Ⅱ級5 例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，然后在內踝上方做一縱行長約3 cm切口，保護大隱靜脈，剝至骨膜，骨膜外稍作剝離后插入鋼板直至脛骨近端，經(jīng)皮做一長約2 cm切口，顯露鋼板近端。C型臂透視下牽引，復位骨折斷端，糾正短縮、成角及旋轉畸形，對于骨折復位存在困難的病例，通過經(jīng)皮或有限切開置入克氏針撬撥骨塊或骨折斷端復位。功能復位滿意后經(jīng)鋼板遠、近端各打入1枚克氏針臨時固定鋼板，之后維持牽引下予鋼板兩端各打入1枚螺釘固定，再次透視檢查骨折復位滿意后，依次經(jīng)切口或經(jīng)皮在鋼板兩端打入3～4枚螺釘，最后放置引流，關閉切口。對于同時伴有的腓骨骨折，如骨折線距離踝關節(jié)面10 cm以內，首先采用切開固定；如骨折線距踝關節(jié)面的距離超過10 cm則不進行手術固定。術后常規(guī)應用抗生素24 h，皮下注射低分子肝素鈣10 d，術后48 d拔除引流，進行踝、膝關節(jié)主動活動訓練。術后1個月根據(jù)骨折愈合情況，囑患者下床部分負重活動，逐步增加負重量，直至骨折愈合。

1.3 評價方法 記錄手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間等。隨訪中對患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行評估，并于末次隨訪采用正側位X線片評估骨折復位維持及對線情況，采用Lowa踝關節(jié)評分[5]評價患者的功能療效。

2 結 果

手術平均時間40～70 min，術中出血量158～200 mL。住院時間7～12 d。23 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～36個月，平均隨訪時間為12個月。骨折均獲得愈合，骨折愈合時間3～8個月，平均骨折愈合時間為5個月。隨訪中未見跛行、內固定失敗、骨折不愈合及骨折復位丟失等病例出現(xiàn)。在末次隨訪時，Lowa踝關節(jié)評分為87分，優(yōu)18 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率96%。1 例術后發(fā)生腓骨切口周圍淺表炎癥反應，經(jīng)換藥傷口炎癥反應均得以控制，一期愈合拆線。 典型病例為一43 歲男性患者，交通事故致AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折伴腓骨遠端骨折，術前軟組織損傷評估為Tscherne軟組織損傷Ⅱ級，傷后6 h對脛骨及腓骨遠端骨折均采用MIPPO技術治療，術后傷口愈合良好、拆線(見圖1～2)。

圖1 脛骨遠端伴腓骨遠端骨折術前正側位X線片

3 討 論

AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折是指累及脛骨遠側干骺端的簡單骨折，對于這類骨折損傷，傳統(tǒng)的切開復位鋼板固定技術，由于廣泛的軟組織剝離，創(chuàng)傷大，為追求解剖復位需要剝離骨膜直視下骨折復位，術后傷口愈合不良、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率高[6]，且骨折愈合率較低。脛骨干骨折的金標準是髓內釘固定[7]，而由于A1型脛骨遠端骨折的髓腔寬大，髓內釘固定穩(wěn)定性不好控制，且經(jīng)常面臨難以置入超遠端鎖定螺釘?shù)睦щy，因此這類損傷通常不會首選髓內釘固定[8]。在AO/ASIF-43 A型脛骨遠端骨折的手術治療中，MIPPO橋接固定技術是目前外科醫(yī)生經(jīng)常采用的手術治療方式，相比傳統(tǒng)切開復位鋼板固定技術更有利于實現(xiàn)骨折的愈合。骨折的損傷早期，由于軟組織腫脹及局部炎癥反應較為嚴重，加之脛骨遠端皮下組織較薄，血供較差，因此對A1型脛骨遠端骨折早期急診實施內固定手術面臨的首要風險是軟組織并發(fā)癥概率可能增加。而且應在其損傷早期實施“損傷控制”，待皮膚皺褶出現(xiàn)時方可實施手術，以便減少術后軟組織并發(fā)癥的出現(xiàn)。

圖2 MIPPO術后正側位X線片

在本研究中我們通過對病例的回顧分析，對損傷早期急診MIPPO技術治療AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折，手術時機均為損傷后8 h以內，早期手術以Tscherne Ⅰ、Ⅱ級損傷為主，觀察研究結果顯示，術前軟組織損傷較輕的AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折在損傷早期急診實施MIPPO技術治療并不會顯著增加患者軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。

在損傷早期實施MIPPO固定技術的優(yōu)勢在于如果患者未出現(xiàn)嚴重的術后并發(fā)癥情況，早期手術病例的住院時間有望短于延期手術患者，患者的相關住院費用也會相應減少。在研究中我們發(fā)現(xiàn)，早期手術組的術中出血量少，手術時間短，損傷早期實施骨折復位較為容易。在本研究中，患者經(jīng)MIPPO技術治療后，這種生物接骨方法，保留骨膜以及周圍的軟組織的完整性，骨折均獲得良好的愈合，隨訪中未見跛行，內固定失敗、骨折不愈合及骨折復位丟失等病例出現(xiàn)，兩組的平均Lowa踝關節(jié)評分均在87分以上，表明該技術是治療AO/ASIF-43 A1型脛骨遠端骨折的一種有效的手術方法。

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1008-5572(2014)05-0466-03

R683.42

：B

2013-09-17

高偉強(1982- )，男，主治醫(yī)師，成都市第一人民醫(yī)院骨科，610041。