朱敏，徐永清*，丁晶，劉宗良，鄔江，范新宇，王毅，何曉清

(1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)學(xué)院解剖教研室，云南 昆明 650031)

臨床研究

改良脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路在平臺后側(cè)骨折中的應(yīng)用

朱敏1，徐永清1*，丁晶1，劉宗良2，鄔江1，范新宇1，王毅1，何曉清1

(1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)學(xué)院解剖教研室，云南 昆明 650031)

目的探討脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)及其在脛骨平臺后側(cè)骨折中的應(yīng)用。方法a)成人下肢標(biāo)本25個，其中福爾馬林固定標(biāo)本20個，新鮮冰凍標(biāo)本5個，解剖觀察并測量與脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路相關(guān)的主要血管、神經(jīng)的走行特點，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)主要肌肉、韌帶的分布；b)新鮮冰凍下肢標(biāo)本5個，按照改良的入路進(jìn)行模擬手術(shù)，評估該入路的可行性。c)在解剖學(xué)研究基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用該入路治療涉及后內(nèi)側(cè)髁的脛骨平臺骨折13 例，按AO分型，41-B-1.3.2型2 例、41-B-3.2.2型2 例、41-C-1.3型4 例、41-C-3.3型5 例；俯臥位經(jīng)該入路治療脛骨平臺B型骨折，仰臥位經(jīng)該入路聯(lián)合前外側(cè)入路治療脛骨平臺C型骨折，觀察臨床效果。結(jié)果a)改良脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)切口全長均不經(jīng)過腘窩主要神經(jīng)、血管；深層經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)與半膜肌復(fù)合體及腘肌間隙，腘肌下剝離保護(hù)了外側(cè)的血管神經(jīng)束；膝下內(nèi)側(cè)動脈影響了顯露，必要時可予結(jié)扎。b)臨床應(yīng)用13 例，均取得了滿意的療效。結(jié)論改良的脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路具有暴露直接、充分，安全性高，解剖簡單等優(yōu)點，是治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的有效入路。

脛骨平臺；骨折；后內(nèi)側(cè)入路；應(yīng)用解剖

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，有多種不同的表現(xiàn)形式，根據(jù)后前位X線片進(jìn)行分類，最常用的是Schatzker分類。后內(nèi)側(cè)平臺劈裂骨折或冠狀位骨折未被包括在此分類系統(tǒng)中，該骨折類型可單獨出現(xiàn)，也可作為雙髁骨折的一部分，其中后內(nèi)側(cè)劈裂約占雙髁骨折的1/3，臨床上容易忽略而導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。通過經(jīng)典的髕旁內(nèi)側(cè)入路或標(biāo)準(zhǔn)的脛骨近端內(nèi)側(cè)入路難以直接顯露骨折部位，直視下復(fù)位和安放支撐鋼板困難。鑒于此我們對標(biāo)準(zhǔn)的脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行改良，用于涉及上述特殊類型骨折的治療。由于膝關(guān)節(jié)后側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為了證實改良入路的可行性，我們首先在尸體標(biāo)本上進(jìn)行解剖學(xué)研究和模擬手術(shù)，然后在解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床實踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

a)25個成人下肢尸體標(biāo)本，其中福爾馬林固定標(biāo)本20個(10具)，男7具，女3具；新鮮冰凍標(biāo)本5個，男性左側(cè)2個，男性右側(cè)1個，女性左側(cè)1個，女性右側(cè)1個。所有的標(biāo)本均未接受過膝關(guān)節(jié)周圍手術(shù)、無膝關(guān)節(jié)周圍畸形。先進(jìn)行大體層次解剖，觀測大隱靜脈、隱神經(jīng)的走行特點，確定手術(shù)切口范圍；觀察膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)主要韌帶和肌肉的走行特點及其在骨上的附著范圍，確定術(shù)中需剝離肌肉的范圍；對影響切口暴露的主要血管—膝下內(nèi)側(cè)動脈進(jìn)行解剖學(xué)觀察，以確定該入路暴露的范圍；測量皮膚距離脛骨后內(nèi)側(cè)髁最低點的垂直深度，了解該入路的深度。b)新鮮冰凍標(biāo)本5個，按設(shè)計入路進(jìn)行模擬手術(shù)，觀察膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)，確定該入路實施的可行性和暴露范圍。將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。c)臨床應(yīng)用13 例，男9 例，女4 例，年齡24～67 歲，平均45.6 歲。受傷原因：均為屈膝位損傷，高處墜落傷5 例，交通傷7 例，重物砸傷1 例。根據(jù)攝片和CT掃描及三維成像結(jié)果，按AO分型原則進(jìn)行分型：41-B-1.3.2型2 例，41-B-3.2.2型2 例，41-C-1.3型4 例，41-C-3.3型5 例。所有患者均經(jīng)脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路或聯(lián)合前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪，觀察療效。

2 結(jié) 果

2.1 脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路相關(guān)解剖2.1.1 切口與大隱靜脈、隱神經(jīng)的解剖關(guān)系 大隱靜脈起自足背靜脈弓內(nèi)側(cè)與足內(nèi)側(cè)緣靜脈匯合處，經(jīng)過內(nèi)踝前，沿小腿內(nèi)側(cè)向上向后行，至小腿中1/3，大隱靜脈走在脛骨內(nèi)后嵴前方向上經(jīng)脛骨平臺后側(cè)上緣后(2.33±1.02) cm(1.00～3.20 cm)，經(jīng)股骨內(nèi)側(cè)髁后方沿大腿內(nèi)側(cè)上升。隱神經(jīng)是腰叢股神經(jīng)的最長皮支，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于縫匠肌和股薄肌之間，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿深筋膜，經(jīng)脛骨平臺后側(cè)上緣后(1.40±0.79) cm(1.00～2.20 cm)，向下伴大隱靜脈下行，分支分布髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。手術(shù)切口應(yīng)盡量避免損傷上述兩結(jié)構(gòu)(見圖1～2)。

圖1 大隱靜脈、隱神經(jīng)在膝關(guān)節(jié)處走行

2.1.2 脛骨近端后內(nèi)側(cè)肌肉、韌帶的分布及解剖特點 切口下最表淺的肌肉是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣，半腱肌位于其前內(nèi)緣，腘血管、脛神經(jīng)在其外側(cè)(見圖3)。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭深面近端為半膜肌復(fù)合體結(jié)構(gòu)：后斜韌帶為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶后1/3部的增厚，位于半膜肌內(nèi)前方，發(fā)出纖維止于脛骨后內(nèi)側(cè)髁后內(nèi)緣及半膜肌肌腱上。遠(yuǎn)側(cè)為腘肌，為一三角形扁肌，構(gòu)成腘窩的下部的底，起自股骨外上髁及腘弓狀韌帶，于膝關(guān)節(jié)囊后部穿出，止于脛骨后側(cè)面腘線以上骨面，位于比目魚肌線上方(見圖4)。內(nèi)側(cè)副韌帶起自股骨內(nèi)上髁收肌結(jié)節(jié)下方，止于脛骨內(nèi)側(cè)面關(guān)節(jié)緣下方(3.59±1.79) cm(3.20～5.20 cm)處。鵝足由縫匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱組成，位于內(nèi)側(cè)副韌帶下后方形成鵝足滑囊。

圖2 大隱靜脈、隱神經(jīng)(新鮮標(biāo)本)示意

圖3 半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙示意

2.1.3 腘動脈的重要分支與脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路的解剖關(guān)系 腘動脈分支中，影響該入路暴露的主要為膝下內(nèi)側(cè)動脈。膝下內(nèi)側(cè)動脈在膝關(guān)節(jié)后側(cè)間隙水平(0.09±0.30) cm(-0.89～0.67 cm)，由腘動脈發(fā)出，走行于腘肌內(nèi)上緣，緊貼脛骨內(nèi)側(cè)髁，繞行至前方形成髕下動脈叢(見圖5)。

2.1.4 脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路暴露脛骨后內(nèi)側(cè)髁的安全范圍 膝下內(nèi)側(cè)動脈影響脛骨后內(nèi)側(cè)髁的下外側(cè)顯露，結(jié)扎后可廣泛顯露，后交叉韌帶的脛骨止點也可以大部分顯露。

2.1.5 入路深度的測量 該入路脛骨平臺后內(nèi)側(cè)髁皮質(zhì)最低點距離入路皮膚的垂直距離為3.59～5.45 cm，平均(4.02±0.59) cm。此深度與患者肥胖、肌肉發(fā)達(dá)程度相關(guān)。

圖4 腘肌(新鮮標(biāo)本)示意 圖5 膝下內(nèi)側(cè)動脈

2.2 脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路的設(shè)計

2.2.1 切口設(shè)計 基于上述基礎(chǔ)研究，設(shè)計的手術(shù)切口位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，近端為半腱肌腱后外緣，可沿腘窩橫紋向外側(cè)延伸，沿脛骨干上端后內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端延長的弧形切口，長約8～12 cm。

2.2.2 手術(shù)入路模擬 在新鮮尸體標(biāo)本上按設(shè)計的切口依次切開皮膚，分離皮下組織和淺筋膜，必要時顯露大隱靜脈、隱神經(jīng)，將其與組成鵝足的三肌腱向前內(nèi)牽開。將其向外側(cè)拉開，暴露其下方的半膜肌復(fù)合體及腘肌脛骨止點。如僅需顯露后內(nèi)側(cè)髁內(nèi)上部分，可不必顯露膝下內(nèi)側(cè)動脈、脛神經(jīng)及腘動靜脈，骨膜下剝離腘肌，將其與上述組織一起牽向外側(cè)。如暴露仍有困難，可以結(jié)扎膝下內(nèi)側(cè)血管。暴露脛骨上端后內(nèi)側(cè)及后關(guān)節(jié)囊，可切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊后顯露脛骨后內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面。

2.3 臨床應(yīng)用

2.3.1 手術(shù)方法 本組所有患者均按照設(shè)計的脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)。a)術(shù)前行系列的影像學(xué)檢查，包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描及三維重建，以明確骨折移位情況及骨折類型；評估軟組織條件，是否有張力水皰等，手術(shù)前0.5～2 h預(yù)防使用抗生素。b)手術(shù)時，對脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂骨折采取俯臥位，采取本入路可以獲得較好的顯露；若骨塊較大且不粉碎，則可不顯露關(guān)節(jié)面，解剖僅局限于骨塊邊緣，只需將骨塊遠(yuǎn)端精確復(fù)位，關(guān)節(jié)面即可隨之復(fù)位；若內(nèi)后側(cè)骨塊粉碎，則需行半月板下入路顯露關(guān)節(jié)面，必要時植骨，直視下復(fù)位固定后以3.5 mm螺釘系統(tǒng)的“T”有限接觸加壓鋼板固定，可以輔以拉力螺釘或空心螺釘固定。若需要加做髕旁前外側(cè)入路治療雙髁骨折時，患者取仰臥位，健側(cè)臀部墊枕抬高(或采取“漂浮”體位[2])，并注意兩切口的間距要大于7 cm；先做前外側(cè)入路，用克氏針初步固定外側(cè)髁后，再行本入路，以上述固定方法行后內(nèi)側(cè)骨折固定，再將臨時固定外側(cè)的克氏針撤除，行前外側(cè)鋼板固定。

2.3.2 結(jié)果 本組患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均20.3個月。骨折愈合時間為10～12周，平均11.9周。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評分78～96分，平均為86.5分，優(yōu)良率為91.8%。隨訪過程中無復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。典型病例為一37 歲男性患者，車禍傷，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖6～10。

圖6 術(shù)前X線片示脛骨平臺閉合性骨折

圖7 術(shù)前CT三維成像示骨折為41-C-3.3型

3 討 論

3.1 改良后內(nèi)側(cè)入路與其他入路的比較 對于脛骨平臺內(nèi)髁骨折，傳統(tǒng)脛骨近端內(nèi)側(cè)手術(shù)入路顯露后內(nèi)髁?xí)r，需進(jìn)一步向后剝離而易損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，并且增加皮瓣血運障礙發(fā)生的可能，在高能量損傷中更是如此[3，4]，且難以充分顯露。前方入路不能使后方骨折塊充分復(fù)位，即使通過脛骨前方開骨窗行撬撥復(fù)位也很困難；前向后的拉力螺釘不能保證側(cè)后方骨折塊的牢固固定，有學(xué)者證實僅使用拉力螺釘防止骨折再移位的效果并不可靠。對于脛骨平臺雙髁C型骨折采用前方正中切口或前外側(cè)加標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)入路顯露脛骨近端時，廣泛剝離軟組織，雙入路之間的皮瓣寬度常達(dá)不到7 cm的“安全皮橋”，從而引起皮膚壞死等較多的并發(fā)癥。采用本研究中改良側(cè)后內(nèi)側(cè)入路與上述各入路相比，切口直接位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)，在大隱靜脈、隱神經(jīng)后方進(jìn)入，自移動性均較大的半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙顯露，不涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，全長均不經(jīng)過腘窩主要神經(jīng)、血管。適當(dāng)剝離腘肌，即可方便暴露整個脛骨平臺后內(nèi)側(cè)髁，甚至連后交叉韌帶的脛骨止點也可大部分顯露，對于合并后交叉韌帶在脛骨止點處損傷的病例，經(jīng)此入路可以一期修復(fù)。3.2 后內(nèi)側(cè)入路解剖學(xué)研究對臨床手術(shù)的提示 本研究所采用的入路，手術(shù)進(jìn)程中膝下內(nèi)側(cè)動脈影響了顯露，必要時可予結(jié)扎。脛前血管位于腘肌下緣，已屬于脛骨干上端外側(cè)，不粗暴向遠(yuǎn)端、外側(cè)牽拉不會造成血管分叉的撕裂?；颊卟扇⊙雠P位手術(shù)時，常需助手將患肢抬高、膝關(guān)節(jié)屈曲位下操作，顯露后正中結(jié)構(gòu)困難，這給手術(shù)操作帶來了一定的難度。

圖8 前外側(cè)切開口大體照 圖9 改良的后內(nèi)側(cè)切口大體照圖10 術(shù)后X線片示骨折愈合良好

3.3 脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的臨床特點 脛骨平臺后側(cè)骨折是一類特殊的脛骨平臺損傷類型，臨床上并不少見，可單獨存在也可合并內(nèi)、外側(cè)髁存在。受傷體位為膝關(guān)節(jié)屈曲位，當(dāng)?shù)湍芰繐p傷時，股骨髁直接頂撞脛骨平臺后側(cè)，導(dǎo)致脛骨平臺一側(cè)髁單純壓縮或壓縮劈裂骨折，后內(nèi)側(cè)髁骨折常見；高能量損傷時，可導(dǎo)致雙髁骨折。脛骨平臺骨折治療中，手術(shù)最關(guān)鍵的是防止內(nèi)翻和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線，其次才是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整[5]。通過脛骨平臺前方入路采用拉力螺釘來固定后髁骨折，骨折復(fù)位容易丟失，從而進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的力線改變。因此后方支撐鋼板的支持對于單純后髁還是合并有其他柱的骨折，都是骨折穩(wěn)定的重要保障。本研究選用3.5 mm螺釘系統(tǒng)有限接觸加壓鋼板固定，螺釘較細(xì)，主要起支撐作用，適合于后髁合并其他柱的脛骨平臺骨折[3]。

綜上所述，通過尸體解剖觀測、模擬手術(shù)和臨床實踐，我們認(rèn)為改良的脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路具有暴露直接、充分，安全性高，解剖簡單等優(yōu)點，是治療脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折的有效徑路。

[1]Barei DP，O′Mara J，Taitsman LA，etal.Frquency and fracture morphology of the postermedial fragment in bicondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma，2008，22(3)：176-182.

[2]蔡建春，趙鵬飛，韓樹松.復(fù)雜脛骨平臺骨折內(nèi)固定手術(shù)時的“漂浮”體位和固定策略[J].中國矯形外科雜志，2010，18(16)：1396-1397.

[3]羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3)：201-205.

[4]羅從風(fēng)，姜銳，仲飆，等.經(jīng)后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺后側(cè)劈裂骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(1)：51-54.

[5]Rademakers MV，Kerkhoffs GMMJ，Ierevelt IN，etal.Operative treatment of 109 tibial plateau fractures：five to 27-year follow-up results[J].J Orthop Trauma，2007，21(1)：5-10.

TreatmentofPosteriorFracturesoftheTibialPlateauViatheImprovedPosteromedialApproach

ZHU Min，XU Yong-qing，DING Jing，etal

(Orthopaedic Department，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming 650032，China)

ObjectiveTo explore anatomic basis of posteromedial approach and treatment of posterior fractures of the tibial plateau via the improved posteromedial approach.Methodsa) The main vessels，nerves，muscles and ligaments related to the posteromedial approach were observed and measured on 25 lower limbs of adult cadavers，including 20 formalin fixed specimens and 5 fresh frozen specimens.b) To make sure the practicality of the posteromedial approach，surgical simulations were performed on another 5 lower limbs of fresh adult cadavers.c) The approach was clinically applied on 13 cases.According to AO classification，there were 2 cases of type 41-B-1.3.2 and 2 cases of 41-B-3.2.2 and 4 cases of 41-C-1.3 and 5 cases of 41-C-3.3.By the way a prone in treatment of tibial plateau fracture type B，supine position with the way the combined anterolateral tibial plateau fracture type C treatment，the clinical characteristics and the treatment outcome were also analyzed.ResultsThe operative incision of this approach can avoid to reach the common nerve and vessel trunk.The vascular nerve bundles were protected when the deep dissections were carried on in the intermuscular septum between the medial side of gastrocnemius and semimembranosus.The vessels and nerves were protected by the stripped popliteus.Medial inferior genicular artery can be ligated when necessary.Satisfactory results were obtained in all 13 cases adopting this approach.ConclusionThe improved posteromedial approach is an effective approach for the treatment of posterior fractures of the tibial plateau，because it is less invasive，safe，simple in anatomy，direct and sufficient in exposure.

tibial plateau；fracture；posteromedial approach；applied anatomy

1008-5572(2014)05-0423-04

R683.42

：B

2013-10-28

朱敏(1979- )，男，主治醫(yī)師，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，650023。

*本文通訊作者：徐永清