朱燕輝，陸雄偉，丁勇，許志興，丁歡，顧劍華，胡小鵬

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院骨科，上海 201900)

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁間C型骨折

朱燕輝，陸雄偉*，丁勇，許志興，丁歡，顧劍華，胡小鵬

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院骨科，上海 201900)

目的探討經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術(shù)治療肱骨髁間C型粉碎性骨折的臨床療效。方法2009年6月至2013年5月對(duì)32 例肱骨髁間粉碎性骨折患者，均采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路行雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)，觀察臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果32 例患者均獲得隨訪，隨訪9～35個(gè)月，所有患者骨折均愈合。Cassebaum評(píng)分優(yōu)18 例，良9 例，中4 例，差1 例，優(yōu)良率為84.38%。未發(fā)生傷口感染、神經(jīng)損傷等。結(jié)論經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間粉碎性骨折療效良好，不良反應(yīng)少。

肱骨髁間粉碎性骨折；尺骨鷹嘴截骨；雙鋼板

肱骨髁間粉碎性骨折治療是相當(dāng)棘手的一個(gè)問(wèn)題。不同的骨折類(lèi)型、差異很大的骨的質(zhì)量和不同手術(shù)的方法等對(duì)治療帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。治療方法包括骨折的內(nèi)固定或者肘關(guān)節(jié)的置換等，而內(nèi)固定的方法隨著內(nèi)固定器材的不斷改進(jìn)也存在很多種選擇。肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定手術(shù)后肘關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬的發(fā)生率高達(dá)30%以上[1，2]，所以手術(shù)內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折只有盡可能達(dá)到解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，才能滿(mǎn)足肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，才能最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。我院自2009年6月至2013年5月對(duì)32 例肱骨髁間粉碎骨折(AO分型C型)采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板技術(shù)治療取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例32例，男19例，女13例；年齡28～59 歲，平均46.7 歲。所有患者均為新鮮閉合骨折。根據(jù)AO分型，C1型9 例，C2型13 例，C3型10 例；高處墜落傷7 例，車(chē)禍傷15 例，摔傷10 例；手術(shù)時(shí)間平均為傷后5 d(傷后2 h～7 d)。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況選擇臂叢或全身麻醉，仰臥位，患肢屈曲置于胸前，驅(qū)血后上止血帶。選取肘后正中切口，暴露肘后肱三頭肌及尺骨鷹嘴，先行尺骨鷹嘴鉆孔后(進(jìn)行鉆孔標(biāo)記便于截骨后的鷹嘴能解剖復(fù)位)再行尺骨鷹嘴V形截骨，然后將尺骨鷹嘴截骨塊及肱三頭肌向近側(cè)翻起，暴露肱骨遠(yuǎn)端滑車(chē)，在肱骨內(nèi)上髁處暴露尺神經(jīng)并予以保護(hù)，暴露骨折端后直視下復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。對(duì)于骨折高度粉碎，無(wú)法采用克氏針固定時(shí)我們采用可吸收縫線進(jìn)行捆綁固定。將髁間骨折處理后變?yōu)轺辽瞎钦郏賹Ⅶ辽瞎钦蹚?fù)位，選取肱骨外上髁及內(nèi)上髁解剖型鋼板予以直視下固定，根據(jù)骨折塊的大小及類(lèi)型決定螺釘固定的方向和數(shù)目。直視和透視確認(rèn)骨折的復(fù)位情況及固定牢度，復(fù)位固定滿(mǎn)意后，通過(guò)事先打的孔將尺骨鷹嘴復(fù)位，打入空心拉力螺釘及張力帶鋼絲進(jìn)行固定；常規(guī)皮下將尺神經(jīng)進(jìn)行前置進(jìn)行保護(hù)，逐層縫合傷口，患肢支具保護(hù)3周。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)傷口情況給予預(yù)防感染、消腫改善循環(huán)對(duì)癥處理，抬高患肢，特別注意避免骨筋膜室綜合征的發(fā)生。術(shù)后第2天開(kāi)始小范圍被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉和手指的屈伸活動(dòng)，術(shù)后3 d開(kāi)始主動(dòng)行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)，鍛煉后繼續(xù)支具保護(hù)，術(shù)后14 d去除支具。術(shù)后常規(guī)使用消炎鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛并預(yù)防骨化性肌炎。

1.4 隨訪內(nèi)容 a)術(shù)后隨訪X線片評(píng)估骨折愈合情況，測(cè)量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并與健側(cè)對(duì)比，記錄隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。b)Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能[3]，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無(wú)或有出現(xiàn)癥狀；中：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘小于90°。

2 結(jié) 果

32 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～35個(gè)月，平均18個(gè)月；骨折愈合時(shí)間為10～36周，平均14.6周。尺骨鷹嘴也均一期愈合，未發(fā)生骨不連。Cassebaum評(píng)分優(yōu)18 例，良9 例，中4 例，差1 例，優(yōu)良率為84.38%，未發(fā)生傷口感染、神經(jīng)損傷等。其中肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分在中和差的5 例患者均由于肘關(guān)節(jié)發(fā)生了不同程度的骨化性肌炎，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的僵硬。

典型病例為一35 歲女性患者，因高處墜落傷致右肱骨髁間粉碎性骨折，傷后5天行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)后早起功能鍛煉，傷口如期拆線；術(shù)后3個(gè)月伸肘10°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)疼痛癥狀(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 肱骨髁間粉碎骨折(C3)術(shù)前X線片

3 討 論

肱骨髁間粉碎性骨折為一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的0.47%，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是首選治療方法。由于肱骨髁部及功能解剖復(fù)雜，手術(shù)復(fù)位及固定均很困難。要重新獲得最大程度的肘關(guān)節(jié)功能，基本條件是必須力求獲得解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定，手術(shù)中充分暴露肱骨遠(yuǎn)端是獲得良好治療效果的前提，同時(shí)，術(shù)后早期功能鍛煉也是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

圖2 肱骨髁間粉碎骨折(C3)術(shù)后X線片

本組患者采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，去除了尺骨近端及肱三頭肌對(duì)肱骨遠(yuǎn)端的遮擋，能很好地顯露關(guān)節(jié)面，手術(shù)視野清晰，骨折復(fù)位極為方便，與目前較為常用的其他手術(shù)入路如肱三頭肌舌形肌瓣入路、經(jīng)肱三頭肌入路相比，避免了對(duì)肱三頭肌的損傷，避免了術(shù)后肱三頭肌與肱骨遠(yuǎn)端及周?chē)M織發(fā)生廣泛黏連與攣縮，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。同時(shí)，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路為骨與骨的愈合比肱三頭肌入路為腱與腱、腱與骨愈合更容易，避免了愈合不良帶來(lái)的功能障礙[4]。

尺骨鷹嘴截骨的常見(jiàn)并發(fā)癥為截骨后不愈合，本組患者采用尺骨鷹嘴V形截骨，復(fù)位后采用空心拉力螺釘及張力帶固定，使截骨面復(fù)位后接觸面積增大且不易移動(dòng)，有良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定基礎(chǔ)，避免尺骨鷹嘴截骨面不愈合及延遲愈合[5]。

雙鋼板法是AO組織推薦用于肱骨遠(yuǎn)端雙柱骨折的內(nèi)固定方法，國(guó)外多數(shù)學(xué)者主張使用，但是雙鋼板的位置如何放置存在不同的觀點(diǎn)。Helfet等[6]實(shí)驗(yàn)表明，雙鋼板在兩個(gè)互成90°的平面上的固定剛度及抗疲勞作用最強(qiáng)，而Schemitsch等[7]實(shí)驗(yàn)表明，平行放置雙鋼板具有優(yōu)勢(shì)，尤其在骨折粉碎時(shí)。我們認(rèn)為鋼板的具體放置不能一概而論，而是應(yīng)該根據(jù)骨折的類(lèi)型和骨折線的走向來(lái)決定鋼板的位置，只要能保證骨折的解剖復(fù)位且滿(mǎn)足固定的生物力學(xué)要求并能進(jìn)行早期功能鍛煉。

有研究表明，肘關(guān)節(jié)術(shù)后制動(dòng)超過(guò)3周，關(guān)節(jié)功能影響將明顯增加，說(shuō)明術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，術(shù)后早期功能鍛煉能有效避免肘關(guān)節(jié)黏連與僵直，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)纖維化[8]。本組患者術(shù)后常規(guī)使用消炎鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后第二天即開(kāi)始被動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者主動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，本組患者中27 例患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后早期功能鍛煉有密切關(guān)系。

總之，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折能取得比較滿(mǎn)意的臨床效果。

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TreatmentofComminutedHumeralIntercondylarFracture(TypeC)UsingDoublePlatesTechniquewiththeTrans-olecranonOsteotomyApproach

ZHU Yan-Hui，LU Xiong-Wei，DING Yong，etal

(Department of Orthopedics Surgery，3rd People′s Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 201900，China)

ObjectiveTo investigate the the clinical results of the treatment of comminuted humeral intercondylar fracture (Type C) using double plates technique with the trans-olecranon osteotomy approach.Methods32 patients with comminuted humeral intercondylar fracture were treated by open reduction and internal fixation with the trans-olecranon osteotomy approach.The therapeutic effects and adverse reactions were observed.ResultsAll the patients were followed up for 9～35 months.All the patients achieved bony union.According to Cassebaum score，excellent in 18 cases，good in 9 cases，fair in 4 cases and poor in 1case，the excellent and good rate was 84.38%，no wound infection or neural injury occurred.ConclusionTreatment of comminuted humeral intercondylar fracture (Type C) using double plates technique with the trans-olecranon osteotomy approach has good therapeutic effects.

comminuted humeral intercondylar fracture；trans-olecranon osteotomy；double plates

1008-5572(2014)06-0509-03

*本文通訊作者：陸雄偉

R683.41

：B

2013-09-22

朱燕輝(1981- )，男，醫(yī)師，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院骨科，201900。