楊明坤，劉川，張旭，吳繼生，李舟，米東，李德毅，徐澤貴

(四川省巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中 636000)

上胸椎椎弓根螺釘固定并發(fā)癥的探討

楊明坤，劉川，張旭，吳繼生，李舟，米東，李德毅，徐澤貴

(四川省巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中 636000)

目的分析上胸椎椎弓根螺釘固定的并發(fā)癥，總結(jié)其手術(shù)技巧和經(jīng)驗。方法回顧性分析2009年4月至2012年4月采用T1～4椎弓根螺釘技術(shù)治療的各類上胸椎損傷68 例(共384枚螺釘)，上胸椎骨折/脫位45 例，均行Ⅰ期后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；結(jié)核合并后凸畸形23 例，均行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)+后路矯形術(shù)。所有患者結(jié)合術(shù)中胸椎椎弓根四壁探查、術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎體X線片、CT掃描，觀察螺釘在椎弓根內(nèi)的位置、角度及與椎弓根壁的關(guān)系和距離。結(jié)果椎弓根壁損傷54枚(14.06%)，其中外側(cè)壁損傷39枚(10.16%)，包括Ⅰ級損傷27枚(7.03%)，Ⅱ級損傷12枚(3.12%)；內(nèi)側(cè)壁損傷15枚，均為Ⅰ級損傷。無1枚螺釘損傷上下壁，無1枚螺釘同時損傷超過2個壁，無術(shù)中置釘失敗，螺釘松動位移2枚，創(chuàng)傷患者Frankel分級無加重，非創(chuàng)傷患者脊髓功能JOA評分由術(shù)前的5.9分提高至術(shù)后的11.5分，未發(fā)現(xiàn)植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成或節(jié)段不穩(wěn)表現(xiàn)。結(jié)論上胸椎椎弓根螺釘固定的并發(fā)癥發(fā)生率低，是相對安全的操作方法。術(shù)前詳細(xì)分析影像學(xué)資料、熟悉局部解剖特點、掌握合理的置釘技術(shù)，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

脊柱損傷；胸椎；內(nèi)固定；并發(fā)癥

經(jīng)椎弓根螺釘固定系統(tǒng)具有三柱固定的穩(wěn)定性強、固定節(jié)段少、影響脊柱活動度小等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于胸腰椎和腰骶椎損傷。但由于上胸椎椎弓根解剖和毗鄰結(jié)構(gòu)特殊，一旦在置釘過程中損傷與其毗鄰的脊髓、神經(jīng)根、心臟、大血管及肺臟，均會帶來嚴(yán)重后果，故經(jīng)椎弓根固定技術(shù)的難度和危險性很大。目前對于上胸椎椎弓根螺釘固定相關(guān)并發(fā)癥的報道較少。筆者總結(jié)2009年4月至2012年4月采用T1～4椎弓根螺釘技術(shù)治療的各類上胸椎損傷68 例(共384枚螺釘)，分析與椎弓根螺釘相關(guān)的并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共68 例，其中男37 例，女31 例；年齡24～46 歲，平均35.8 歲。68 例中胸椎骨折/脫位45 例，結(jié)核合并后凸畸形23 例。治療方法：骨折/脫位行Ⅰ期后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，結(jié)核合并后凸畸形行前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)+后路矯形術(shù)。所有患者共置入上胸椎椎弓根螺釘384枚。內(nèi)固定物采用直徑35 mm或40 mm皮質(zhì)骨鈦螺釘。

1.2 方法 手術(shù)方法[1]：術(shù)中再次確認(rèn)傷椎，采用后正中入路。術(shù)中暴露脊柱兩側(cè)至橫突頂點，仔細(xì)清除關(guān)節(jié)突上的軟組織。椎弓根釘置入均采用Lenke的胸椎椎弓根螺釘技術(shù)。進釘點的選擇：T1～3的進釘點為橫突中點(橫突與椎板交界)，T4進釘點為橫突上1/3(橫突與椎板交界)。開口椎鉆開進釘點后，用C型臂X線機進行正側(cè)位監(jiān)視，使用鈍頭椎弓根探子沿著進釘點推進深約3 cm，使用2 mm的鈍頭探針觸探內(nèi)側(cè)壁及釘?shù)乐苓呁暾螅胖萌牒线m長度及直徑的椎弓根螺釘。

1.3 觀測指標(biāo) 影像學(xué)評價：所有患者結(jié)合術(shù)中上胸椎椎弓根四壁探查與術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎弓根CT掃描及胸椎正側(cè)X線片，觀察螺釘在椎弓根內(nèi)的位置、角度以及與椎弓根壁的關(guān)系和距離。

對內(nèi)、外側(cè)壁損傷的觀測：將螺釘螺紋邊緣的CT影像突破椎弓根軸線的內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的距離分為3級，Ⅰ級：螺釘在椎弓根內(nèi)，僅有極小穿出；Ⅱ級：螺釘穿出椎弓根少于其直徑的1/2；Ⅲ級：螺釘穿出椎弓根壁超過其直徑的1/2[2]。

對上、下壁損傷的觀測：觀察每一枚螺釘在顯示其最大直徑影像的CT骨窗片中螺釘影像周圍是否有椎弓根皮質(zhì)骨影像及該片上、下層面是否可以觀察到更寬大的椎弓根直徑影像。綜合評價后記錄螺釘與胸椎椎弓根上、下壁的位置關(guān)系，并與胸椎正側(cè)位X線片相比較。

置釘失?。和ㄟ^正側(cè)位X線片和CT掃描觀察每一枚螺釘在椎弓根中的位置，評價是否存在置釘失敗。

脊髓功能恢復(fù)：采用Frankel分級評價創(chuàng)傷患者脊髓功能恢復(fù)情況；非創(chuàng)傷患者脊髓功能采用JOA評分；隨訪中觀察植骨是否融合、假關(guān)節(jié)是否形成或不穩(wěn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 術(shù)前、術(shù)后JOA評分采用t檢驗。所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 68 例共置入上胸椎椎弓根螺釘384枚，術(shù)后影像學(xué)提示椎弓根壁損傷54枚(14.06%)，其中外側(cè)壁損傷39枚(10.16%)，包括Ⅰ級損傷27枚(7.03%)，Ⅱ級損傷12枚(3.12%)。Ⅱ級損傷12枚中5枚術(shù)中出血較多，經(jīng)骨蠟填塞止血后置釘，其他7枚術(shù)中無明顯出血。內(nèi)側(cè)壁損傷15枚，均為Ⅰ級損傷。無1枚螺釘損傷上下壁，無1枚螺釘同時損傷超過2個壁，無置釘失敗。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

2.2 術(shù)后復(fù)查 術(shù)后CT提示有39枚(10.16%)螺釘對椎弓根外側(cè)壁產(chǎn)生損傷，與胸椎正側(cè)位X線片顯示的結(jié)果相吻合，無一例出現(xiàn)上壁或下壁損傷。隨訪時間3～12個月，平均8.7個月。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)相關(guān)節(jié)段神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)前MRI示T4爆裂性骨折

圖2 術(shù)后3個月影像學(xué)資料示外側(cè)壁Ⅰ級損傷

2.3 椎弓根螺釘松動、斷裂 68 例患者均在術(shù)后1年隨訪復(fù)查X線片時未發(fā)現(xiàn)螺釘周圍骨質(zhì)吸收，透亮區(qū)增大。1 例(2枚)出現(xiàn)螺釘松動位移。

2.4 脊髓功能恢復(fù) 創(chuàng)傷患者Frankel分級無加重，除16 例A級患者無恢復(fù)外，其他均有1～3級的脊髓功能恢復(fù)，伴發(fā)神經(jīng)根激惹癥狀減輕或消失；非創(chuàng)傷患者脊髓功能JOA評分由術(shù)前的5.9分提高至術(shù)后的11.5分(P<0.05)。隨訪中均未發(fā)現(xiàn)植骨不融合、假關(guān)節(jié)形成或節(jié)段不穩(wěn)表現(xiàn)。

3 討 論

椎弓根螺釘技術(shù)已被證實治療脊柱疾病具有明顯的臨床優(yōu)勢，但是，由于胸椎特別是上胸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰重要器官組織多，使得螺釘置入難度大、風(fēng)險高，在臨床應(yīng)用也存在一定的爭議[3，4]。因此，我們擬從上胸椎椎弓根螺釘置入過程中的并發(fā)癥進行討論。

3.1 與置釘直接相關(guān)的并發(fā)癥 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，胸椎椎弓根螺釘置入過程中誤置的發(fā)生率為3%～44.2%，螺釘相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥為0～0.9%，此外，螺釘可穿破椎體前部損傷重要血管或內(nèi)臟，但目前只報道過1 例[5]。本次我們主要討論上胸椎椎弓根螺釘置入過程中引起四壁(外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上和下壁)損傷的并發(fā)癥及置釘失敗。

3.1.1 上胸椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷所引發(fā)的并發(fā)癥 目前，對于上胸椎椎弓根內(nèi)側(cè)壁損傷引發(fā)的并發(fā)癥的相關(guān)報道較少，筆者認(rèn)為主要與兩個原因有關(guān)：a)上胸椎椎弓根的解剖特點是內(nèi)側(cè)壁皮質(zhì)要比外側(cè)壁皮質(zhì)厚；b)在進釘點的選擇上更偏向內(nèi)側(cè)。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁損傷15枚，但均為Ⅰ級損傷，未出現(xiàn)任何神經(jīng)癥狀。

3.1.2 上胸椎椎弓根外側(cè)壁損傷所引發(fā)的并發(fā)癥 對于為什么上胸椎椎弓根外側(cè)壁損傷明顯高于其他壁，未見相關(guān)文獻(xiàn)報道。有學(xué)者在分析頸椎椎弓根螺釘損傷外側(cè)壁的原因時認(rèn)為有如下原因[6]：a)頸椎椎弓根外側(cè)壁較其他壁?。籦)置釘時的壓力會使椎體旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致內(nèi)聚角度減??；c)手術(shù)切口肌肉張力過大，影響內(nèi)聚角度。我們認(rèn)為這些原因在胸椎椎弓根置入過程中也適用。本次分析發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁損傷39枚(10.16%)，包括Ⅰ級損傷27枚(7.03%)，Ⅱ級損傷12枚(3.12%)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，此類損傷可通過術(shù)中嚴(yán)格仔細(xì)的操作避免，尤其是在置釘前應(yīng)用球探探觸椎弓根四壁(外側(cè)、內(nèi)側(cè)、上和下壁)，一旦發(fā)現(xiàn)穿破椎弓根的某個壁，應(yīng)立即挽救椎弓根，并重新尋找一個更合適的進入通道。若在外側(cè)壁損傷的同時，釘?shù)烙写罅炕顒有猿鲅?，有效控制出血的辦法是骨蠟封堵和螺釘置入。

3.1.3 上胸椎椎弓根上下壁損傷所引起的神經(jīng)根損傷并發(fā)癥 本組患者中未出現(xiàn)損傷椎弓根上壁或下壁。其原因是我們在術(shù)中嚴(yán)格依據(jù)上關(guān)節(jié)突基底部與橫突根部交點的解剖定位來確定進釘點，內(nèi)傾角一般控制在5°～10°；在置釘過程中始終注意有無骨通道的突破感，如有，立即停止進釘，并進行補救措施，包括重新置釘；術(shù)中適時使用C型臂X線機確定置釘?shù)倪M度[7，8]。我們建議在置釘過程中一定要注意椎弓根上壁或下壁，這樣可以最大限度避免損傷神經(jīng)根的可能。

3.1.4 置釘失敗 目前對于上胸椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)的報道不少，但對于置釘失敗的分析罕見。本組患者術(shù)后均出現(xiàn)置釘失敗，術(shù)中首次置釘時共出現(xiàn)5枚置釘失敗，病例均為術(shù)前椎弓根骨折。因此我們建議在置釘前應(yīng)充分評估椎弓根的條件，在術(shù)中盡可能使用C型臂X線機確定置釘?shù)奈恢煤瓦M度。

3.2 與置釘不直接相關(guān)的并發(fā)癥 上胸椎椎弓根內(nèi)固定與置釘不直接相關(guān)的并發(fā)癥包括：術(shù)中硬脊膜損傷所引起的腦脊液漏；術(shù)后深部感染；術(shù)后植骨不融合，假關(guān)節(jié)形成；術(shù)后鄰近節(jié)段退變等。這些并發(fā)癥的發(fā)生除與局部解剖有關(guān)外，也與疾病病理變化、頸椎的生物力學(xué)特點、手術(shù)操作技術(shù)及術(shù)后護理等有關(guān)。我們將從術(shù)中、術(shù)后早期和術(shù)后晚期三個階段進行討論。

3.2.1 與置釘不直接相關(guān)的術(shù)中并發(fā)癥 包括術(shù)中與體位相關(guān)的并發(fā)癥，如眼眶和眼部受壓并造成視網(wǎng)膜動脈閉塞或血栓形成，在本次研究中未發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥，其主要原因是在手術(shù)體位擺放時小心、仔細(xì)，手術(shù)組成員通力合作完成。本次研究中未出現(xiàn)術(shù)中硬脊膜破裂及腦脊液漏，分析其原因主要有：a)本次納入分析的病例術(shù)前均因為骨折或感染出現(xiàn)硬脊膜損傷；b)上胸椎易暴露，且變異較少，直視下操作；c)需減壓病例基本通過前路完成；d)手術(shù)中手術(shù)組成員配合默契。

3.2.2 與置釘不直接相關(guān)的術(shù)后早期并發(fā)癥 術(shù)后血腫形成與術(shù)中止血不徹底以及術(shù)后積血引流不暢有關(guān)。在本次納入研究的病例中，我們均安置了負(fù)壓引流管，因此未出現(xiàn)術(shù)后血腫。術(shù)后感染4 例，1 例為創(chuàng)傷患者，3 例為結(jié)核患者。感染均發(fā)生在術(shù)后3～5 d。4 例患者均為淺表感染，培養(yǎng)結(jié)果均為表面葡萄糖球菌感染。經(jīng)過使用敏感抗生素7～10 d及局部拆線后，切口均愈合。此類感染的發(fā)生可通過注意無菌操作，減少手術(shù)時間，術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防。本次未出現(xiàn)深部及內(nèi)固定感染病例。

3.2.3 與置釘不直接相關(guān)的術(shù)后晚期并發(fā)癥 包括螺釘松動和神經(jīng)根癥狀。椎弓根螺釘松動大多發(fā)生在術(shù)后6個月及骨質(zhì)疏松患者，如螺釘位移不明顯，對整個內(nèi)固定裝置的牢固程度影響不大，可以定期復(fù)查直至骨折愈合后拆除內(nèi)固定即可，一般無需更換新的螺釘，應(yīng)用新型的表面噴涂羥基磷灰石椎弓根螺釘有利于預(yù)防早期螺釘松動的發(fā)生[9]。連接桿松動滑脫與手術(shù)操作有關(guān)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即在局部麻醉下重新手術(shù)調(diào)節(jié)并緊固連接裝置。連接桿斷裂除與固定器械材質(zhì)有關(guān)外，還與術(shù)中的反復(fù)折彎塑形造成金屬內(nèi)部的微損傷有關(guān)。椎管的擴大減壓是脊髓損傷恢復(fù)的先決條件，胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者的手術(shù)目的除了恢復(fù)骨折椎體的高度與脊柱的矢狀面序列外，必須做到脊髓的充分減壓[10]。

綜上所述，上胸椎椎弓根螺釘技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，是相對安全的操作。術(shù)前詳細(xì)分析影像資料、熟悉局部解剖特點、掌握合理的置釘技術(shù)，可以有效減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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InvestigationoftheComplicationsAssociatedwithThoracicPedicleScrews

YANG Ming-kun，LIU Chuan，ZHANG Xu，etal

(Department of Orthopedics，The Bazhong Central Hospital in Sichuan Province，Bazhong 636000，China)

ObjectiveTo analyze the complications of upper thoracic pedicle screw fixation in treatment of the upper thoracic spine disorders and the operative technique.Methods68 cases with upper thoracic injury (384 screws in total) and 45 cases with upper thoracic fracture/dislocation treated by using T1～4pedicle screws from April 2009 to April 2012 were retrospectively analyzed and all above cases underwent Ⅰ stage posterior open reduction plus internal fixation；23 cases with tuberculosis and kyphosis underwent anterior debridement with autograft bone fusion plus internal fixation and posterior orthomorphia.Intraoperative probing and postoperative vertebral X-ray and CT scanning were taken to observe the location，angle of pedicle screw in thoracic spine，as well as its relation and distance with thoracic spine walls.Frankel grading and JOA scoring were determined for all patients pre and postoperatively.ResultsThere were 54 pedicle screw (14.06%) induced thoracic spinal wall injury.Of them，39 were lateral wall injuries (10.16%)，including 27 grade Ⅰ injuries (7.03%) and 12 grade Ⅱ injuries (3.12%)；15 medial wall injuries and all of them were grade Ⅰ injuries.No pedicle screw involving upper and lower wall injuries was observed；no pedicle screw induced injuries involving more than two walls was observed.All pedicle screws were successfully placed；loosening and dislocation were observed in two pedicle screws.Frankel grading showed no worsening in traumatic patients and JOA score for spine marrow functioning increased from preoperative 5.9 to postoperative 11.5 in non-traumatic patients；failure of fusion of planted bones，formation of pseudoarticulation or signs of segmental instability were not observed.ConclusionUpper thoracic pedicle screw fixation has relatively low incidence of complications and is a safe operation.Complications can be minimized by sufficient preoperative image studies of the pedicles，familiar with the feature of structure and reasonable surgery technique.

spinal injuries；horacic；internal fixators；complication

1008-5572(2014)06-0500-04

R687.3+2

：B

2013- -

楊明坤(1986- )，男，醫(yī)師，四川省巴中市中心醫(yī)院，636000。