王文斌 陳杰明

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡聯(lián)合機(jī)械通氣序貫治療老年COPD嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床效果。 方法 選擇我科收治的116例老年COPD嚴(yán)重呼吸衰竭患者，隨機(jī)分為纖維支氣管鏡聯(lián)合機(jī)械通氣序貫治療組（簡(jiǎn)稱觀察組）以及單純機(jī)械通氣序貫治療組（簡(jiǎn)稱對(duì)照組），每組各58例。觀察兩組患者的臨床療效，機(jī)械通氣治療后的相關(guān)指標(biāo)以及切換時(shí)間窗時(shí)的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。 結(jié)果 觀察組患者有效率84.48%，優(yōu)于對(duì)照組有效率70.69%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間、感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間以及PaCO2均降低明顯，PaO2和pH值則升高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 纖維支氣管鏡聯(lián)合機(jī)械通氣序貫治療老年COPD嚴(yán)重呼吸衰竭，可有效改善患者臨床癥狀，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高療效，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] COPD；呼吸衰竭；纖維支氣管鏡；機(jī)械通氣；序貫治療；老年；臨床研究

[中圖分類號(hào)] R563.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-161-03

Clinical analysis of treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation

WANG Wenbin CHEN Jieming

Department of Critical Care Medicine，the Second People's Hospital of Baoan District，Shenzhen 518100，China

[Abstract] Objective To discuss clinical effect of treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation. Methods Selected 116 cases senile COPD severe respiratory failure patients who were treated in our department，randomly divided them into branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation treatment group （short for observation group） and simple sequential mechanical ventilation treatment group （short for control group），58 cases in each group.Two group patients' clinical curative effects were observed.After treated by mechanical ventilation，relevant indexes and the index of blood gas analysis when switch time window were observed. Results Observation group patients' effective rate was 84.48%， better than control group's 70.69%，the differences had statistical significances （P<0.05）.Compared with control group，observation group's invasive mechanical ventilation time，total mechanical ventilation time， correcting respiratory failure time， infection control window appear time，hospital length of stay and PaCO2 all obviously decreased，PaO2 and pH values all obviously increased，the differences had statistical significances（P<0.05）. Conclusion Treated with senile COPD severe respiratory failure by branchofiberoscope combined with sequential mechanical ventilation can effectively improve patients' clinical symptoms， shorten mechanical ventilation time，improve therapeutic efficacy， have clinical extend value.

[Key words] COPD；Respiratory failure；Branchofiberoscope；Mechanical ventilation；Sequential treatment； Senile；Clinical analysis

慢性阻塞性肺?。–OPD）作為呼吸內(nèi)科ICU常見(jiàn)疾患之一，多發(fā)于老年人群，且因肺部感染出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭并發(fā)癥者約占90%左右[1-2]，多由于分泌物持續(xù)增多而導(dǎo)致嚴(yán)重堵塞呼吸道，加速患者病情惡化，致死率較高，目前，臨床治療多以機(jī)械通氣為主，如何最大程度上降低痰液淤積，從而更好的保障氣道通暢已成為治療的關(guān)鍵[3-4]。故而，探討老年COPD嚴(yán)重呼吸衰竭患者的有效治療措施是呼吸內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員需要解決的難題之一。我科在總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)于本病患者予以纖維支氣管鏡聯(lián)合機(jī)械通氣的序貫治療，效果甚佳，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：≥50歲；（2）符合第7版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于慢性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者意識(shí)清醒，認(rèn)知功能正常，知曉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他嚴(yán)重肺部疾患者；（2）有嚴(yán)重精神疾患者；（3）不符合機(jī)械通氣指征者；（4）依從性差，中途退出者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將2011年4月～2014年4月我科收治的116例老年COPD嚴(yán)重呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象，納入研究。

1.2 一般資料

所有患者中男62例，女54例；年齡52～78歲，平均（63.5±1.8）歲；病程5～12年，平均（7.2±1.5）年；癥狀：所有患者均出現(xiàn)咯黃色痰、氣促、呼吸頻率高于30次/min；實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部X線片提示單側(cè)有片狀陰影者78例，有雙側(cè)片狀陰影者38例。

1.3 病例分組

按照臨床前瞻性研究原則，將所有患者隨機(jī)-平行分為兩組，即：纖維支氣管鏡聯(lián)合機(jī)械通氣序貫治療組（簡(jiǎn)稱觀察組）以及單純機(jī)械通氣序貫治療組（簡(jiǎn)稱對(duì)照組），每組各58例。兩組患者的性別、年齡等基線資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有較好可比性。

1.4 治療措施

基礎(chǔ)治療：對(duì)所有患者予以抗感染、祛痰、引流氣道分泌物以及擴(kuò)張支氣管等治療措施，監(jiān)測(cè)生命體征，定期檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，三大常?guī)及肝腎功能，同時(shí)，反復(fù)進(jìn)行深部痰培養(yǎng)，以根據(jù)藥敏結(jié)果更好的選擇抗生素。

對(duì)照組：采用輔助-控制機(jī)械通氣（瑞典哈美頓公司，伽利略兼容兼壓型），36h之內(nèi)若肺性腦病癥狀減輕，可改為同步間歇指令通氣加壓力支持方式，同時(shí)根據(jù)患者自身的通氣狀況以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，對(duì)吸氧濃度等進(jìn)行調(diào)整，予以常規(guī)吸痰，待患者的SIMV呼吸頻率降至12次/min以下，PEEP水平降至5cm H2O以下，可將氣管內(nèi)的導(dǎo)管拔出，改用BiPAP呼吸機(jī)（美國(guó)偉康公司）進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療，采用S/T通氣模式，逐步調(diào)整呼吸頻率、吸氣壓等，2次/d，6h/次，通氣過(guò)程中予以短暫休息20min，以便患者進(jìn)食和排痰。待患者的病情好轉(zhuǎn)后逐步下調(diào)各項(xiàng)參數(shù)，而后逐漸縮短通氣時(shí)間，延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，直至呼吸肌得到恢復(fù)則可以完全撤機(jī)。

治療組：在“對(duì)照組”治療措施的基礎(chǔ)上，加用纖維支氣管鏡聯(lián)合有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療措施。

1.5 觀察指標(biāo)

兩組患者機(jī)械通氣治療后的相關(guān)指標(biāo)，主要包括有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間、感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間以及住院時(shí)間。

兩組患者切換時(shí)間窗時(shí)的血?dú)夥治鲋笜?biāo)，主要包括PaCO2、PaO2和pH值變化情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

根據(jù)治療后患者主要癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查情況進(jìn)行判定，依次分為有效、無(wú)效以及死亡，其中有效者為主要癥狀如咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀消失或減輕，體溫恢復(fù)正常，體征為肺部啰音減小，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低明顯，血?dú)夥治鲒吔＃仄痉尾垦装Y陰影有吸收，可撤機(jī)，反之則為無(wú)效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者有效率84.48%，對(duì)照組有效率70.69%，兩組比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.25，P=0.025）。結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

COPD合并呼吸衰竭者常見(jiàn)于老年患者之中，此類人群多由于基礎(chǔ)疾病較多，?？梢?jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受到抑制，以及呼吸肌過(guò)度疲勞而導(dǎo)致無(wú)力咯痰，而分泌物的持續(xù)增多，導(dǎo)致其潴留于支氣管內(nèi)，阻塞氣流，進(jìn)而誘發(fā)呼吸道感染，同時(shí)又可加重呼吸衰竭及呼吸肌疲勞，使得患者的病情呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，直至死亡[6-7]，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究者多采用有創(chuàng)聯(lián)合無(wú)創(chuàng)的序貫機(jī)械通氣治療本癥，效果甚佳，其原因可能與該措施較好的緩解了痰液阻塞的問(wèn)題，進(jìn)而可較好的對(duì)于肺感染、通氣功能不全等問(wèn)題進(jìn)行了控制，保障了氧氣的充足供給和機(jī)體的正常代謝，從而為更好的解決呼吸肌疲勞提供了可能[8-9]；同時(shí)，當(dāng)患者的肺部感染得到較好的控制后，營(yíng)養(yǎng)不良與呼吸肌疲勞則在較短時(shí)間內(nèi)不容易恢復(fù)[10]，故而既往的通氣模式與撤機(jī)方法無(wú)法滿足此類患者的通氣要求，需要機(jī)械通氣輔助進(jìn)行呼吸，從而盡可能的避免撤機(jī)失敗和再次助插管上機(jī)的可能性，故，有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫治療的機(jī)械通氣模式，可較好的解決呼吸肌疲勞與通氣功能不佳的狀況[5]，本研究中可見(jiàn)，觀察組的有效率優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果與前述研究相契合。

COPD的病變多以小氣道為主，故而常規(guī)吸痰較難將支氣管及以下的深部痰液吸出，以致于相當(dāng)一部分患者的呼吸道阻塞以及肺部感染反復(fù)發(fā)生，進(jìn)而使得呼吸肌疲勞較難恢復(fù)，導(dǎo)致脫機(jī)困難與撤機(jī)失敗[11-12]，本研究中采用的纖維支氣管下進(jìn)行氣道內(nèi)痰液及分泌物的吸出，可較好的保障呼吸道的通暢，使得通氣功能得以逆轉(zhuǎn)，有效控制感染，研究結(jié)果亦證實(shí)：與對(duì)照組比較，觀察組的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、呼吸衰竭糾正時(shí)間、感染控制窗出現(xiàn)時(shí)間、住院時(shí)間以及PaCO2均降低明顯，PaO2和pH值則升高明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上可見(jiàn)，纖維支氣管鏡聯(lián)合機(jī)械通氣序貫治療老年COPD嚴(yán)重呼吸衰竭，可有效改善患者臨床癥狀，遏制其病情惡化的趨勢(shì)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高療效，是安全、有效的治療措施，但是由于研究時(shí)間及精力的不足，對(duì)于該治療措施的遠(yuǎn)期療效及生活質(zhì)量的影響情況，相關(guān)資料尚在整理之中，有望今后發(fā)表。

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（收稿日期：2014-06-19）