馬迎軍　汪春梅

【摘要】 目的：探討胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療在包裹性胸腔積液的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將100例胸腔積液患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組50例。研究組給予胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶治療，對(duì)照組給予常規(guī)反復(fù)胸腔穿刺抽液治療，比較兩組在療效、住院天數(shù)和治療費(fèi)用等方面的差異。結(jié)果：研究組治療有效率為96.0%，高于對(duì)照組的82.0%（ 字2=5.005，P=0.025）；研究組療效也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.842，P=0.004）；研究組胸腔積液消失時(shí)間短于對(duì)照組，肺功能中FEV1%和FVC%均高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：胸腔置管引流聯(lián)合腔內(nèi)注射尿激酶是一種安全簡(jiǎn)便、療效好、適合基層醫(yī)院應(yīng)用的治療包裹性胸腔積液的方法。

【關(guān)鍵詞】 包裹性胸腔積液； 胸腔置管引流； 尿激酶； 聯(lián)合療法

包裹性胸腔積液是嚴(yán)重影響身體健康的疾病，其多數(shù)由結(jié)核性胸膜炎引發(fā)。近年來(lái)，隨著各類結(jié)核發(fā)病率的上升，結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，給患者造成極大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。隨著患者的增多，基層醫(yī)院就診的比例也逐年增加，結(jié)核性包裹性胸腔積液是結(jié)核病的一種特殊類型，臨床上多采用強(qiáng)化抗結(jié)核對(duì)癥支持治療及反復(fù)胸膜腔穿刺抽胸水治療[1]。近年來(lái)，本院采用胸水B超定位后行胸腔內(nèi)置管引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009-2013年在本院內(nèi)科就診的包裹性胸腔積液患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各50例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸困難、胸痛咳嗽、發(fā)熱、乏力、盜汗等癥狀，體征為患者胸廓飽滿、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、局部叩診濁音及呼吸音減弱或消失；應(yīng)用胸部X光攝影、B超或CT證實(shí)。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為胸膜炎患者，經(jīng)B超檢查均證實(shí)為胸腔積液形成，胸膜厚度均大于2 mm，身體狀況可以耐受胸腔穿刺，無(wú)嚴(yán)重的心肺肝腎等全身系統(tǒng)疾病及出血性疾??；排除傳染病及精神疾病，行血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢查，排除胸腔穿刺禁忌證，尿激酶使用禁忌證等。研究組男35例，女15例，年齡17～59歲，平均（34.16±11.75）歲；對(duì)照組男31例，女29例，年齡18～57歲，平均（30.88±9.45）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.713，P=0.398；t=1.540，P=0.127），兩組的FEV1%、FCV%比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 研究組術(shù)前經(jīng)B超定位確定穿刺點(diǎn)。患者取背坐位，保持自主呼吸良好，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因5 mL逐層浸潤(rùn)麻醉達(dá)胸膜，用帶側(cè)孔穿刺針沿穿刺點(diǎn)進(jìn)入胸腔，側(cè)孔置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，將一次性使用藥物中心靜脈導(dǎo)管[型號(hào)LPPCVC，樂(lè)普（北京）醫(yī)療器械公司生產(chǎn)]置入胸腔內(nèi)，調(diào)整適當(dāng)長(zhǎng)度接引流袋，固定導(dǎo)管，保持引流管通暢，固定引流管，囑患者變動(dòng)體位時(shí)防止脫出，持續(xù)引流胸水。術(shù)后第2～3天，胸水引出量減少，視胸腔B超結(jié)果給予腔內(nèi)注入10～20萬(wàn)U稀釋后的尿激酶并夾閉引流管，之后囑患者變動(dòng)體位休息，使藥物充分與胸膜接觸，24 h后再打開引流管，持續(xù)引流胸水，之后視病情再次注入尿激酶，每周約2～3次，直至無(wú)胸水排出及B超檢查提示胸液深度小于15 mm方可拔管。期間結(jié)合包裹性積液病因?qū)ΠY處理（如結(jié)核性胸膜炎同時(shí)予以抗結(jié)核治療，細(xì)菌性胸膜炎予以抗感染治療）。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組經(jīng)B超定位后，采用常規(guī)胸腔穿刺抽取腔內(nèi)積液（采用一次性無(wú)菌胸腔穿刺包，規(guī)格16#，佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司），每周3～4次，在B超定位后，多部分穿刺抽液，直至B超提示胸液小于15 mm不再抽液，期間結(jié)合包裹性積液病因進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組間的療效、肺功能的改善（FEV1%和FCV%）、住院天數(shù)、治療費(fèi)用的差異。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者治療效果分為顯效，有效，無(wú)效3個(gè)等級(jí)?；颊咝厍环e液消失，胸膜未見(jiàn)明顯肥厚，評(píng)定為顯效；患者胸腔積液吸收大于80%，胸膜部分肥厚，評(píng)定為有效；患者胸腔積液仍殘存大于80%，胸膜肥厚，評(píng)定為無(wú)效[2]?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PASW 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較 研究組總有效率為96.0%（48/50），對(duì)照組為82.0%（41/80），研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.005，P=0.025）；研究組療效也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.842，P=0.004），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效的比較 例

組別 顯效 有效 無(wú)效

研究組（n=50） 37 11 2

對(duì)照組（n=50） 24 17 9

2.2 兩組胸腔積液消失時(shí)間和肺功能的比較 研究組平均7 d胸水即消失，較對(duì)照組可縮短至少1 d（t=2.170，P=0.032）；兩組的FEV1%和FCV%比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.63，P<0.01；t=4.08，P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組胸水消失時(shí)間和肺功能的比較（x±s）

組別 胸水消失時(shí)間（d） FEV1% FCV%

研究組（n=50） 7.06±2.23* 90.34±8.82* 92.56±10.30*

對(duì)照組（n=50） 8.15±2.77 80.83±8.07 83.78±11.18endprint

*與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 兩組治療費(fèi)用和住院時(shí)間的比較 研究組治療費(fèi)用平均為3540.34元（1249.46～7793.56元），對(duì)照組平均治療費(fèi)用為4070.02元（1468.51～8173.07元），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.720，P=0.088）。研究組平均住院天數(shù)為7.48 d（4～12 d），對(duì)照組平均住院天數(shù)為8.26 d（4～13 d），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.160，P=0.033），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療費(fèi)用和住院天數(shù)的比較（x±s）

組別 治療費(fèi)用（元） 住院天數(shù)（d）

研究組（n=50） 3540.34±1307.33 7.48±1.73*

對(duì)照組（n=50） 4070.02±1736.93 8.26±1.87

*與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

包裹性胸腔積液大部分為結(jié)核性胸膜炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上有30%結(jié)核性胸膜炎患者有胸膜粘連、肥厚，主要是由于胸膜內(nèi)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物之間產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體處于高敏狀態(tài)，引發(fā)胸膜水腫，充血，滲出等炎癥性改變[3-4]。胸腔積液中含有大量纖維蛋白，增加了積液的黏稠度，在胸腔內(nèi)存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易形成“纖維素苔”，從而增加了抽液難度及胸腔積液的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜發(fā)生粘連、肥厚及出現(xiàn)不同程度的胸腔內(nèi)粘連，分隔或包裹，產(chǎn)生限制性通氣功能障礙[5]。在臨床上，由于治療不及時(shí)或反復(fù)多次胸腔穿刺抽液，更易引起胸膜增厚，粘連及包裹，造成治療困難，預(yù)后不良。有研究表明，在1周內(nèi)排放完胸腔積液者，出現(xiàn)粘連包裹的幾率較低，且無(wú)包裹發(fā)生，而大于2周者均出現(xiàn)不同程度的粘連包裹，發(fā)生率100%[6]。本研究治療組胸水排出并消失時(shí)間平均7 d左右，明顯降低了胸膜粘連肥厚包裹的發(fā)生率。

胸水B超定位后胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液，創(chuàng)口小，患者活動(dòng)自如，減少了反復(fù)胸穿給患者造成的痛苦，且對(duì)組織刺激性小，不損傷臟器，操作簡(jiǎn)單，可調(diào)節(jié)引流速度，不會(huì)產(chǎn)生血壓下降，心率增快及急性肺水腫等并發(fā)癥，減少反復(fù)胸腔穿刺引起的出血及感染等并發(fā)癥。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，能夠增加纖溶酶的活性，增加纖溶酶原的降解，減少胸腔積液中纖維蛋白的含量，使胸腔積液的黏稠度降低。壁層，臟層胸膜表面的條索樣纖維結(jié)構(gòu)降解，有利于胸腔積液的引流，還可使胸膜表面的血管及淋巴管的通暢性恢復(fù)，胸膜重吸收胸腔積液的能力增強(qiáng)，減少胸膜炎性介質(zhì)的釋放，減少胸腔積液的生成，促進(jìn)肺通氣功能的恢復(fù)[7-8]。

本研究在胸水B超定位后，行胸腔內(nèi)置管，聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，研究組患者胸腔積液消失時(shí)間要早于對(duì)照組，且消失時(shí)間與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-11]。胸膜肥厚度小于對(duì)照組，與金龍等[12]的結(jié)果吻合。肺功能中FEV1%，F(xiàn)VC%高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的總有效率及療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該法治療操作簡(jiǎn)單，安全，創(chuàng)傷小能明顯提高治療效果，減輕患者痛苦縮短住院時(shí)間，降低結(jié)核性胸膜炎并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肺通氣動(dòng)能恢復(fù)，這與姜國(guó)偉等[13-15]人的研究結(jié)果符合。

綜上所述，胸腔內(nèi)置管引流胸水并注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，不僅能盡早排出胸腔積液，縮短住院時(shí)間，提高療效，而且此法安全有效，方便易行，有較強(qiáng)的實(shí)用性。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-05-05） （本文編輯：蔡元元）endprint

*與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 兩組治療費(fèi)用和住院時(shí)間的比較 研究組治療費(fèi)用平均為3540.34元（1249.46～7793.56元），對(duì)照組平均治療費(fèi)用為4070.02元（1468.51～8173.07元），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.720，P=0.088）。研究組平均住院天數(shù)為7.48 d（4～12 d），對(duì)照組平均住院天數(shù)為8.26 d（4～13 d），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.160，P=0.033），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療費(fèi)用和住院天數(shù)的比較（x±s）

組別 治療費(fèi)用（元） 住院天數(shù)（d）

研究組（n=50） 3540.34±1307.33 7.48±1.73*

對(duì)照組（n=50） 4070.02±1736.93 8.26±1.87

*與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

包裹性胸腔積液大部分為結(jié)核性胸膜炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上有30%結(jié)核性胸膜炎患者有胸膜粘連、肥厚，主要是由于胸膜內(nèi)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物之間產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體處于高敏狀態(tài)，引發(fā)胸膜水腫，充血，滲出等炎癥性改變[3-4]。胸腔積液中含有大量纖維蛋白，增加了積液的黏稠度，在胸腔內(nèi)存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易形成“纖維素苔”，從而增加了抽液難度及胸腔積液的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜發(fā)生粘連、肥厚及出現(xiàn)不同程度的胸腔內(nèi)粘連，分隔或包裹，產(chǎn)生限制性通氣功能障礙[5]。在臨床上，由于治療不及時(shí)或反復(fù)多次胸腔穿刺抽液，更易引起胸膜增厚，粘連及包裹，造成治療困難，預(yù)后不良。有研究表明，在1周內(nèi)排放完胸腔積液者，出現(xiàn)粘連包裹的幾率較低，且無(wú)包裹發(fā)生，而大于2周者均出現(xiàn)不同程度的粘連包裹，發(fā)生率100%[6]。本研究治療組胸水排出并消失時(shí)間平均7 d左右，明顯降低了胸膜粘連肥厚包裹的發(fā)生率。

胸水B超定位后胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液，創(chuàng)口小，患者活動(dòng)自如，減少了反復(fù)胸穿給患者造成的痛苦，且對(duì)組織刺激性小，不損傷臟器，操作簡(jiǎn)單，可調(diào)節(jié)引流速度，不會(huì)產(chǎn)生血壓下降，心率增快及急性肺水腫等并發(fā)癥，減少反復(fù)胸腔穿刺引起的出血及感染等并發(fā)癥。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，能夠增加纖溶酶的活性，增加纖溶酶原的降解，減少胸腔積液中纖維蛋白的含量，使胸腔積液的黏稠度降低。壁層，臟層胸膜表面的條索樣纖維結(jié)構(gòu)降解，有利于胸腔積液的引流，還可使胸膜表面的血管及淋巴管的通暢性恢復(fù)，胸膜重吸收胸腔積液的能力增強(qiáng)，減少胸膜炎性介質(zhì)的釋放，減少胸腔積液的生成，促進(jìn)肺通氣功能的恢復(fù)[7-8]。

本研究在胸水B超定位后，行胸腔內(nèi)置管，聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，研究組患者胸腔積液消失時(shí)間要早于對(duì)照組，且消失時(shí)間與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-11]。胸膜肥厚度小于對(duì)照組，與金龍等[12]的結(jié)果吻合。肺功能中FEV1%，F(xiàn)VC%高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的總有效率及療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該法治療操作簡(jiǎn)單，安全，創(chuàng)傷小能明顯提高治療效果，減輕患者痛苦縮短住院時(shí)間，降低結(jié)核性胸膜炎并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肺通氣動(dòng)能恢復(fù)，這與姜國(guó)偉等[13-15]人的研究結(jié)果符合。

綜上所述，胸腔內(nèi)置管引流胸水并注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，不僅能盡早排出胸腔積液，縮短住院時(shí)間，提高療效，而且此法安全有效，方便易行，有較強(qiáng)的實(shí)用性。

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*與對(duì)照組比較，P<0.05

2.3 兩組治療費(fèi)用和住院時(shí)間的比較 研究組治療費(fèi)用平均為3540.34元（1249.46～7793.56元），對(duì)照組平均治療費(fèi)用為4070.02元（1468.51～8173.07元），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.720，P=0.088）。研究組平均住院天數(shù)為7.48 d（4～12 d），對(duì)照組平均住院天數(shù)為8.26 d（4～13 d），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.160，P=0.033），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療費(fèi)用和住院天數(shù)的比較（x±s）

組別 治療費(fèi)用（元） 住院天數(shù)（d）

研究組（n=50） 3540.34±1307.33 7.48±1.73*

對(duì)照組（n=50） 4070.02±1736.93 8.26±1.87

*與對(duì)照組比較，P<0.05

3 討論

包裹性胸腔積液大部分為結(jié)核性胸膜炎，據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上有30%結(jié)核性胸膜炎患者有胸膜粘連、肥厚，主要是由于胸膜內(nèi)結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物之間產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體處于高敏狀態(tài)，引發(fā)胸膜水腫，充血，滲出等炎癥性改變[3-4]。胸腔積液中含有大量纖維蛋白，增加了積液的黏稠度，在胸腔內(nèi)存在時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易形成“纖維素苔”，從而增加了抽液難度及胸腔積液的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜發(fā)生粘連、肥厚及出現(xiàn)不同程度的胸腔內(nèi)粘連，分隔或包裹，產(chǎn)生限制性通氣功能障礙[5]。在臨床上，由于治療不及時(shí)或反復(fù)多次胸腔穿刺抽液，更易引起胸膜增厚，粘連及包裹，造成治療困難，預(yù)后不良。有研究表明，在1周內(nèi)排放完胸腔積液者，出現(xiàn)粘連包裹的幾率較低，且無(wú)包裹發(fā)生，而大于2周者均出現(xiàn)不同程度的粘連包裹，發(fā)生率100%[6]。本研究治療組胸水排出并消失時(shí)間平均7 d左右，明顯降低了胸膜粘連肥厚包裹的發(fā)生率。

胸水B超定位后胸腔內(nèi)置管引流胸腔積液，創(chuàng)口小，患者活動(dòng)自如，減少了反復(fù)胸穿給患者造成的痛苦，且對(duì)組織刺激性小，不損傷臟器，操作簡(jiǎn)單，可調(diào)節(jié)引流速度，不會(huì)產(chǎn)生血壓下降，心率增快及急性肺水腫等并發(fā)癥，減少反復(fù)胸腔穿刺引起的出血及感染等并發(fā)癥。

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，能夠增加纖溶酶的活性，增加纖溶酶原的降解，減少胸腔積液中纖維蛋白的含量，使胸腔積液的黏稠度降低。壁層，臟層胸膜表面的條索樣纖維結(jié)構(gòu)降解，有利于胸腔積液的引流，還可使胸膜表面的血管及淋巴管的通暢性恢復(fù)，胸膜重吸收胸腔積液的能力增強(qiáng)，減少胸膜炎性介質(zhì)的釋放，減少胸腔積液的生成，促進(jìn)肺通氣功能的恢復(fù)[7-8]。

本研究在胸水B超定位后，行胸腔內(nèi)置管，聯(lián)合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療包裹性胸腔積液，研究組患者胸腔積液消失時(shí)間要早于對(duì)照組，且消失時(shí)間與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-11]。胸膜肥厚度小于對(duì)照組，與金龍等[12]的結(jié)果吻合。肺功能中FEV1%，F(xiàn)VC%高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者的總有效率及療效比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該法治療操作簡(jiǎn)單，安全，創(chuàng)傷小能明顯提高治療效果，減輕患者痛苦縮短住院時(shí)間，降低結(jié)核性胸膜炎并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肺通氣動(dòng)能恢復(fù)，這與姜國(guó)偉等[13-15]人的研究結(jié)果符合。

綜上所述，胸腔內(nèi)置管引流胸水并注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，不僅能盡早排出胸腔積液，縮短住院時(shí)間，提高療效，而且此法安全有效，方便易行，有較強(qiáng)的實(shí)用性。

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