王永恒　黃湘俊　張文興　冷大躍　倪志強(qiáng)

【摘要】 目的：探討腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌的相關(guān)解剖要點(diǎn)及臨床療效。方法：回顧性分析本院普通外科2011年1月-2014年1月腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌的30例患者，對(duì)其解剖要點(diǎn)及臨床療效進(jìn)行分析。結(jié)果：30例患者中28例完成腹腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)率為6.7%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，平均手術(shù)時(shí)間（142.4±34.4）min，平均術(shù)中出血量（80.5±25.2）mL，平均清掃淋巴結(jié)（15.8±6.6）枚，平均術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（3.3±1.5）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（2.1±1.2）d，平均住院時(shí)間（12.5±2.7）d；在血管解剖中，回結(jié)腸動(dòng)脈位于回結(jié)腸靜脈前方5例（17.9%）、前上方13例（46.4%）、前下3例（10.7%）、后方2例（7.1%）、后上3例（10.7%）、后下2例（7.1%）。右結(jié)腸動(dòng)脈獨(dú)立起自腸系膜上動(dòng)脈者占43%（12/28），與中結(jié)腸動(dòng)脈共干29%（8/28），與回結(jié)腸動(dòng)脈共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28）。胃結(jié)腸干出現(xiàn)率75.0%（21/28），其中包含右結(jié)腸靜脈/上右結(jié)腸靜脈的胃結(jié)腸干為89.3%（25/28）。結(jié)論：腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除治療右半結(jié)腸癌是安全可行的，正確的解剖間隙、解剖標(biāo)志及血管定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 右半結(jié)腸癌； 完整結(jié)腸系膜切除

從上世紀(jì)90年代第1例腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)以來(lái)，因?yàn)槠鋭?chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大外科醫(yī)生青睞[1]。而腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）治療右半結(jié)腸癌由于解剖層面及血管較為復(fù)雜，不僅要求主刀醫(yī)生既有扎實(shí)的傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)基礎(chǔ)，又要有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧，具有一定挑戰(zhàn)性?；诖?，筆者分析腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌解剖要點(diǎn)及臨床療效，初步探討手術(shù)操作時(shí)相關(guān)技巧，旨在為腹腔鏡下CME治療右半結(jié)腸癌提供一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月-2014年1月本院普通外科收治的30例行腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)患者。其中男20例，女10例；年齡35～75歲，平均（54.6±2.3）歲。所選病例術(shù)前病理均證實(shí)為結(jié)腸癌，根據(jù)2013IUCC臨床TNM分期，ⅠB期2例，Ⅱ期8例，ⅢA期20例。腫塊位于盲腸10例，升結(jié)腸8例，肝區(qū)12例。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤直徑>8 cm；（2）合并腸梗阻或穿孔，并接受急診手術(shù)；（3）術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅳ期結(jié)腸癌或腫瘤侵犯其他器官；（4）不能耐受腹腔鏡手術(shù)者[2]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及操作孔 患者仰臥位，頭低腳高呈“大”字形，身體向左側(cè)傾斜。術(shù)者站于患者兩腿之間，助手位于左側(cè)上方，扶鏡助手在左側(cè)下方。采用五孔法。臍下為10 mm觀察孔，臍下約6 cm處為12 mm的主操作孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)為5 mm副操作孔，左側(cè)平臍下約2 cm及左肋弓下5 cm為助手操作孔。

1.2.2 游離腸系膜血管 常規(guī)探查后，提起腸系膜，于L3錐體右側(cè)附近找到腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）血管主干和回結(jié)腸血管蒂。用超聲刀切開(kāi)回結(jié)腸血管蒂下方的結(jié)腸系膜及SMV前方的血管前鞘，再由下向上裸化SMV，逐漸暴露十二指腸降部、胰腺鉤突和胰頭，沿途分別顯露并骨骼化回結(jié)腸血管、胃結(jié)腸干和中結(jié)腸血管。用Hem-o-lock離斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈及中結(jié)腸動(dòng)靜脈右支，若腫瘤位于結(jié)腸肝曲或其遠(yuǎn)端10 cm以內(nèi)還需離斷胃網(wǎng)膜右血管，同時(shí)清掃幽門下淋巴結(jié)和中結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)。

1.2.3 游離結(jié)腸后方 以SMV血管為標(biāo)志，向后進(jìn)入融合筋膜間隙。以腎前筋膜為引導(dǎo)，在融合筋膜間隙向外游離，到達(dá)外側(cè)Toldts間隙；向上越過(guò)十二指腸水平段和降段交界處，到達(dá)胰腺鉤突前方，離斷右側(cè)橫結(jié)腸系膜根部后進(jìn)入網(wǎng)膜囊[3]。

1.2.4 游離結(jié)腸右側(cè) 沿外側(cè)Toldt's間隙向上分離至肝區(qū)，依次切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶、肝結(jié)腸韌帶，向下切開(kāi)至回盲部，與結(jié)腸后方匯合，右半結(jié)腸游離完成。

1.2.5 切除吻合 臍下原主操作孔切口約4 cm進(jìn)腹，切除范圍及吻合同開(kāi)腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察28例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血平均、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（2）觀察相關(guān)血管解剖及標(biāo)記。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 30例患者中28例完成腹腔鏡手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例，中轉(zhuǎn)率為6.7%（2/30）；術(shù)后有2例早期并發(fā)癥7.1%（2/28），1例肺部感染，另外1例為淋巴漏，經(jīng)保守治療后治愈；無(wú)死亡病例，平均手術(shù)時(shí)間（142.4±34.4）min，平均術(shù)中出血量（80.5±25.2）mL，平均清掃淋巴結(jié)（15.8±6.6）枚，平均術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（3.3±1.5）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（2.1±1.2）d，平均住院時(shí)間（12.5±2.7）d。

2.2 相關(guān)解剖觀察

2.2.1 回結(jié)腸血管 回結(jié)腸血管出現(xiàn)率為100%，位于SMV右側(cè)，變異較大，回結(jié)腸動(dòng)脈（Ileocolic artery，ICA）位于回結(jié)腸靜脈（Ileocolic vein，ICV）前方17.9%（5/28）、前上方46.4%（13/28）、前下10.7%（3/28）、后方7.1%（2/28）、后上10.7%（3/28）、后下7.1%（2/28）。

2.2.2 右結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈（right colic artery，RCA）的變異較多，其獨(dú)立起自腸系膜上動(dòng)脈者占43%（12/28），與中結(jié)腸動(dòng)脈共干29%（8/28），與回結(jié)腸動(dòng)脈共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28）。

2.2.3 右結(jié)腸血管與胃結(jié)腸干 右結(jié)腸靜脈（right colic vein，RCV）/上右結(jié)腸靜脈（superior right colic vein，sRCV）與胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGeV）形成胃結(jié)腸干（gastrocolic trunk，GCT），或直接注入SMV，出現(xiàn)率75.0%（21/28），其中包含sRCV/RCV的GCT占全部GCT的比例為89.3%（25/28）。endprint

3 討論

2009年德國(guó)Hohenberger等[4]提出的CME作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)，由于更符合腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，5年總生存率從82.1%提高到89.1%。對(duì)于右半結(jié)腸癌，CME需要游離至十二指腸、胰頭、腸系膜根部，分開(kāi)胰腺被膜，徹底顯露結(jié)腸右側(cè)分支血管，充分暴露腸系膜上靜脈、動(dòng)脈[5]。腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)中，因?yàn)閺V闊高清的手術(shù)視野，血管、解剖層面及血管走形清晰，同樣可遵循CME原則，在國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)告及對(duì)比研究中顯示，長(zhǎng)期生存率、復(fù)發(fā)率、手術(shù)并發(fā)癥與開(kāi)放手術(shù)相似，而且具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，出血少等優(yōu)點(diǎn)[6-11]。在本研究中，筆者根據(jù)Hohenberger等[4]提出的CME手術(shù)原則，在腹腔鏡下進(jìn)行了30例右半結(jié)腸癌患者的臨床實(shí)踐，取得了較為滿意的效果。30例患者中28例完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)死亡病例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例（6.7%），1例腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，1例為不可控制的大出血。有2例早期并發(fā)癥（7.1%），1例肺部感染，另1例為淋巴漏，經(jīng)保守治療后治愈，平均手術(shù)時(shí)間（142.4±34.4）min，平均術(shù)中出血量（80.5±25.2）mL，平均清掃淋巴結(jié)（15.8±6.6）枚，平均術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（3.3±1.5）d，平均下床活動(dòng)時(shí)間（2.1±1.2）d，平均住院時(shí)間（12.5±2.7）d。該結(jié)論與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致，表明腹腔鏡CME治療右半結(jié)腸癌是安全可行的。

在血管解剖中，回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管等中央?yún)^(qū)血管的解剖是關(guān)鍵。腸系膜上靜脈（SMV）是根治性右半結(jié)腸癌切除術(shù)的主線。SMV由于位置表淺且在腹膜后為藍(lán)色條紋容易辨認(rèn)，多被作為后腹膜“第一刀”切開(kāi)點(diǎn)，打開(kāi)該血管前鞘后，其右側(cè)可見(jiàn)一條連接回盲部和十二指腸水平部下緣的“有搏動(dòng)”的血管蒂，即回結(jié)腸血管，血管根部離斷后，繼續(xù)沿此血管與SMV之間三角區(qū)，進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙。如遇患者肥胖，后腹膜脂肪組織較多，影響SMV的辨認(rèn)，則不必強(qiáng)求先打開(kāi)SMV血管前鞘，可直接提起“有搏動(dòng)”的血管蒂，在其下緣2 cm凹陷處作為后腹膜切開(kāi)點(diǎn)，再沿回結(jié)腸血管向主干解剖，同樣可順利找到腸系膜上靜脈。在本研究中，回結(jié)腸血管出現(xiàn)率為100%，但與SMV鏈接位置變異較大，回結(jié)腸動(dòng)脈（ICA）位于回結(jié)腸靜脈（ICV）前方17.9%（5/28）、前上方46.4%（13/28）、前下10.7%（3/28）、后方7.1%（2/28）、后上10.7%（3/28）、后下7.1%（2/28），在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意這些位置的變化，避免在解剖過(guò)程中無(wú)法控制的大出血。

繼續(xù)沿腸系膜上靜脈向上追蹤可定位并結(jié)扎右結(jié)腸動(dòng)脈，但右結(jié)腸動(dòng)脈的變異較多，右結(jié)腸動(dòng)脈（RCA）的變異較多，其獨(dú)立起自腸系膜上動(dòng)脈者占43%（12/28），與中結(jié)腸動(dòng)脈共干29%（8/28），與回結(jié)腸動(dòng)脈共干者占18%（5/28），缺如者占10%（3/28），與韓永堅(jiān)等[12]的研究結(jié)果一致，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)血管的解剖變異對(duì)減少出血致術(shù)野模糊甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有重要作用。

在本研究中發(fā)現(xiàn)右結(jié)腸靜脈（RCV）/上右結(jié)腸靜脈（sRCV）與胃網(wǎng)膜右靜脈（RGeV）合成胃結(jié)腸干（GCT），直接注入SMV，出現(xiàn)率75.0%（21/28），其中包含sRCV/RCV的GCT為89.3%（25/28），與張策等[13]的研究相似。在解剖GCT中，應(yīng)該緊貼SMV的前方打開(kāi)血管鞘并向上分離至胰腺下緣，小心解剖可發(fā)現(xiàn)GCT匯入腸系膜上靜脈，分離并骨骼化GCT，再逐一解剖出RCV和RGeV，并根部離斷。此時(shí)術(shù)者應(yīng)非常熟悉GCT的解剖，分離這些部位時(shí)一定不能急躁，需輕輕牽拉，用超聲刀慢檔止血，否則易發(fā)生出血。

中結(jié)腸血管解剖變異度高，走行在橫結(jié)腸系膜內(nèi)，與胰腺、十二指腸、胃結(jié)腸干等解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，顯露相對(duì)困難[14]。沿腸系膜上靜脈向上解剖，在胰頸下緣比較容易定位中結(jié)腸血管，離斷時(shí)注意保留其左支血管。特別是肥胖患者，應(yīng)徹底解剖結(jié)腸中動(dòng)脈，避免誤斷。

若為肝曲腫瘤，還需清掃幽門下淋巴結(jié)，術(shù)中筆者以結(jié)扎的胃網(wǎng)膜右靜脈為標(biāo)記，在右前方定位胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分離，在幽門下離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈起始處，同時(shí)清掃幽門下淋巴結(jié)。

綜上所述，腹腔鏡CME治療右半結(jié)腸癌是具有一定的危險(xiǎn)性和復(fù)雜性的腔鏡手術(shù)，特別是臨床療效、解剖層面及血管定位標(biāo)志等方面的探討，對(duì)該手術(shù)成功實(shí)施有較好的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2014-06-04） （本文編輯：歐麗）endprint

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（收稿日期：2014-06-04） （本文編輯：歐麗）endprint