鄭 江，李開南，趙 平，汪學(xué)軍，母建松

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，成都610081）

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，老年轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率明顯升高，而手術(shù)治療是目前主要的治療方式。對(duì)于經(jīng)受手術(shù)的老年患者，下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）發(fā)生率及病死率高?；颊叱３o癥狀，以致命性肺動(dòng)脈栓塞為首發(fā)癥狀，并且與血栓形成后綜合征息息相關(guān)［1］?，F(xiàn)在已經(jīng)有較多的方式檢測(cè)血栓形成，與其他方法相比，D－二聚體（D－D）檢測(cè)相對(duì)容易實(shí)施，靈敏度高，特異性強(qiáng)。有研究表明，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者，這些方法的敏感性和可靠性并沒有得到證實(shí)［2］。本研究采用免疫比濁法測(cè)定D－D水平來評(píng)估其檢測(cè)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT形成的可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2013年1月本院手術(shù)治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者413例，其中男197例，女216例，年齡65～101歲，平均（83±14）歲。所有患者均行開放切開復(fù)位內(nèi)固定或微創(chuàng)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，沒有既往血栓形成史以及基于Well評(píng)分的DVT形成高危因素。所有患者接受相同的預(yù)防性抗凝及止痛等治療。

1.2 方法 所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后第3、7、28天抽取靜脈血，采用免疫比濁法測(cè)定血漿中D－D水平，并分別在術(shù)前及術(shù)后第3、7、28天采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)雙下肢靜脈進(jìn)行探測(cè)。以血漿D－D水平大于500ng／mL為DVT陽性；以彩色多普勒檢查的陽性結(jié)果作為DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。并且在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行DVT形成的臨床評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

基于彩超結(jié)果，413例患者有48例并發(fā)DVT。其中第7天發(fā)現(xiàn)39例，第28天發(fā)現(xiàn)9例，有臨床癥狀患者13例。D－D檢測(cè)陽性56例，其中11例為假陽性。D－D檢測(cè)敏感度93.8%，特異度97.0%，準(zhǔn)確度96.6%，陽性預(yù)測(cè)值80.4%，陰性預(yù)測(cè)值99.2%，χ2檢驗(yàn)P＝0.057，D－D水平與彩超具有基本相同的檢出率（表1）。彩超證實(shí)的DVT患者，術(shù)后第3天平均 D－D水平為（743±216）ng／mL，第7天為（2 319±563）ng／mL，第28天為（2 448±635）ng／mL，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2種方法對(duì)DVT形成診斷結(jié)果的比較（n）

3 討 論

D－D是纖維蛋白溶解釋放的結(jié)果，因此，可以作為血管內(nèi)血栓形成的標(biāo)記物。當(dāng)然，D－D的形成也可能與其他情況相關(guān)，諸如手術(shù)、較大的創(chuàng)傷、感染性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、傳染病等。目前已有諸多研究用于評(píng)估D－D檢測(cè)在創(chuàng)傷后DVT形成中的作用，作為一種簡(jiǎn)便易行的檢測(cè)深靜脈血栓形成的指標(biāo)已被廣泛應(yīng)用于臨床。在骨科領(lǐng)域內(nèi)，國(guó)內(nèi)外一直用D－D檢測(cè)來指導(dǎo)骨科術(shù)后DVT形成和肺栓塞PE的診斷、治療和預(yù)后，具有極為重要的作用。

目前，所知有5種方法來測(cè)定D－D水平：ELISA、乳膠凝集試驗(yàn)、全血測(cè)定、免疫比濁法檢測(cè)、免疫過濾分析。其中，免疫比濁法是一種快速且定量的方法。對(duì)于非創(chuàng)傷患者，所有這些方法都被證實(shí)是有效的，但據(jù)筆者所知，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者，這些方法的敏感性和可靠性并沒有得到證實(shí)。

老年轉(zhuǎn)子間骨折的患者近年來逐漸增多，老年患者由于并發(fā)癥多、血流動(dòng)力學(xué)異常、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等不利因素，骨折時(shí)血液黏稠度增高，凝血功能紊亂，患肢固定不能活動(dòng)加重了靜脈血流的淤滯，同時(shí)手術(shù)容易導(dǎo)致靜脈血流緩慢或停滯、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，所以患者形成下肢DVT的危險(xiǎn)較大［4］。由于50%以上的DVT患者沒有下肢腫脹、小腿疼痛、壓痛等可疑DVT的表現(xiàn)，導(dǎo)致早期診斷困難。同時(shí)，許多患者因骨折、手術(shù)、炎性反應(yīng)、制動(dòng)等引起肢體腫脹和疼痛，這些表現(xiàn)與DVT形成后靜脈回流障礙所致下肢腫脹容易混淆［5］。對(duì)DVT的臨床診斷，傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)是下肢靜脈造影，但靜脈造影是一種有創(chuàng)性的檢查，且費(fèi)用高昂，注射造影劑有一定的不良反應(yīng)，所以不能普及［6］。近年來，彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法成為診斷DVT的首選，它可以顯示血栓的形態(tài)、管腔阻塞情況，了解血流狀態(tài)及急慢性病變［7］。由于彩超檢查具有較高的靈敏性、特異性，一旦發(fā)現(xiàn)，允許醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的治療［8］。但是，彩超檢查對(duì)人的依賴性較高，對(duì)超聲工作者有較高的技術(shù)要求，而且，對(duì)于沒有任何癥狀的患者，用彩超檢查來排外DVT似乎并不可取［2］。因此，在實(shí)驗(yàn)中僅僅是用重復(fù)的彩超檢查作為檢測(cè)DVT的金標(biāo)準(zhǔn)以減少偏差。

既往研究表明，對(duì)于1名不具有DVT形成高危因素的患者，當(dāng)D－D濃度小于500ng／mL時(shí)，其后期形成DVT的可能性不足1%［9－10］。因此，筆者將這個(gè)值作為區(qū)分正常與否的臨界值。需要注意的是，D－D的正常水平并不是一成不變的，對(duì)于創(chuàng)傷重的患者，術(shù)后48h內(nèi)D－D水平的升高可能是一種正常的表現(xiàn)［11］。Hanchand等［12］研究表明，術(shù)后即刻 D－D濃度可達(dá)1 800ng／mL，術(shù)后7d降至480ng／mL。因此，本實(shí)驗(yàn)增加了D－D檢測(cè)的次數(shù)及時(shí)間跨度。

如何防止術(shù)后DVT的發(fā)生，仍是目前骨科急需解決的問題?；颊吖钦酆驞－D升高，一般3d基本消失［11］，而術(shù)后3、7 d內(nèi)D－D（＞500μg／L）持續(xù)增高，則應(yīng)高度懷疑DVT的發(fā)生。本研究評(píng)估了D－D在檢測(cè)老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定骨折術(shù)后DVT形成中的準(zhǔn)確性，D－D檢測(cè)陽性56例，其中11例為假陽性。D－D檢測(cè)敏感度93.8%，特異度97.0%，準(zhǔn)確度96.6%，陽性預(yù)測(cè)值80.4%，陰性預(yù)測(cè)值99.2%，χ2檢驗(yàn)P＝0.057，DD水平與彩超具有基本相同的檢出率。彩超證實(shí)的DVT患者，術(shù)后第3天平均D－D水平為（743±216）ng／mL，第7天為（2 319±563）ng／mL，第28天為（2 448±635）ng／mL，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明可以通過測(cè)定術(shù)后血漿D－D水平來檢測(cè)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后DVT的形成。

綜上所述，采用免疫比濁法測(cè)定老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定骨折術(shù)后D－D水平是一種靈敏而可行的檢測(cè)DVT形成的方法。這種方法準(zhǔn)確性高，簡(jiǎn)單易用，對(duì)于術(shù)后具有可疑DVT臨床表現(xiàn)的患者是一種理想的篩選方法。但D－D陰性并不能完全排除DVT形成，這需要結(jié)合臨床情況密切觀察。

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