吳偉英

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬臨床醫(yī)院／廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院婦科 545005）

子宮脫垂、陰道穹隆膨出等盆腔臟器脫垂主要繼發(fā)于主韌帶和宮骶韌帶復(fù)合體等盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，在我國中老年女性中較常見，特別是廣大農(nóng)村地區(qū)，因多次分娩嚴(yán)重損傷盆底支持結(jié)構(gòu)，絕經(jīng)后雌激素水平下降引起盆底器官萎縮是主要原因［1－3］。子宮脫垂、陰道穹隆膨出的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，約1／4超過60歲婦女有不同程度的盆腔器官脫垂癥狀，甚至可合并尿失禁等，嚴(yán)重影響了患者的正常生活。有學(xué)者認為，傳統(tǒng)手術(shù)如陰式子宮切除術(shù)等問題較多，包括扭曲或損害了正常解剖結(jié)構(gòu)，陰道缺失支持韌帶，術(shù)后易發(fā)生陰道穹隆膨出，而盆底重建、網(wǎng)片修補等手術(shù)費用較高，創(chuàng)傷較大，在廣大基層醫(yī)院普及率較低［4－5］。本研究采用經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）治療盆腔器官脫垂取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2010年1月至2012年1月行SSLF治療的中盆腔脫垂患者40例，年齡34～79歲，平均（61.8±12.4）歲；絕經(jīng)4～29年，平均（12.2±6.5）年；陰道口腫物脫出6個月至13年，平均（6.9±2.4）年；孕次2～8次，平均3.5次；產(chǎn)次1～6次，平均3.1次。所有患者均伴有不同程度的腰骶部不適、疼痛，性生活不適；壓力性尿失禁5例，混合性尿失禁1例。根據(jù)盆腔臟器脫垂評分（POP－Q），25例子宮脫垂Ⅱ度，7例子宮脫垂Ⅲ度，4例子宮脫垂Ⅳ度，4例陰道穹隆脫垂Ⅱ度。合并內(nèi)科疾?。?0例（25.0%）高血壓，6例（15.0%）冠心病，5例（12.5%）糖尿病。

1.2 方法 所有患者均完善術(shù)前檢查，詳細了解盆腔及全身狀況，排除輸卵管和卵巢疾病，必要時行宮頸細胞學(xué)檢查。術(shù)前3d開始使用碘伏陰道擦洗，1∶5 000稀釋的高錳酸鉀坐浴，陰道黏膜明顯萎縮的絕經(jīng)患者局部涂抹雌激素軟膏并給予雌激素口服。麻醉方法為硬膜外或氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻。所有手術(shù)均由同一名醫(yī)師進行操作，對有子宮切除指征的患者，先行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，然后鉗夾陰道后壁黏膜斷端，游離右側(cè)陰道壁與直腸旁間隙，并將直腸推向懸吊術(shù)的對側(cè)（行右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，則推向左側(cè)），分離至坐骨棘水平，推開周圍脂肪及疏松結(jié)締組織充分暴露骶棘韌帶，將2根不可吸收線在距坐骨棘內(nèi)側(cè)約2cm穿過骶棘韌帶，縫線另一側(cè)固定于距離宮頸3cm的宮頸下壁組織或子宮穹窿頂端，打緊線結(jié)，可感覺陰道頂端吊起，線結(jié)被推向骶棘韌帶。根據(jù)患者合并的其他病變及癥狀，行陰道前壁、后壁修補術(shù)，或者無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT－O）。所有患者術(shù)后抗菌藥物治療3～5d，根據(jù)個人情況制定盆底肌功能訓(xùn)練計劃，幫助患者恢復(fù)盆底肌肉控制能力。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后1、3、6、12個月隨訪，觀察術(shù)后主觀感受、術(shù)后疼痛及POP－Q評分的變化，術(shù)后疼痛采用數(shù)字評分法（NRS）評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 40例患者手術(shù)均成功完成，手術(shù)時間為50～140min，其中SSLF時間為5～15min；術(shù)中出血量50～300 mL，平均（122.9±51.2）mL。31例患者同時行陰式子宮切除，另9例保留子宮；36例行陰道前壁、后壁修補，5例合并壓力性尿失禁行TVT－O。術(shù)后NRS評分2～7分，平均（3.2±0.9）分，無心、腦血管意外。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中未引起直腸等周圍器官損傷。13例患者術(shù)后發(fā)熱，最高為38.0℃，無感染跡象；30例患者術(shù)后2d拔除導(dǎo)尿管后可正常排尿，10例于術(shù)后4～7d拔除尿管；1例術(shù)后2d出現(xiàn)盆腔右側(cè)血腫，B超提示血腫直徑5cm，給予止血藥物保守治療好轉(zhuǎn)。7例術(shù)后出現(xiàn)腰骶部、韌帶固定側(cè)臀部不適，但均能忍受?；颊咝g(shù)后住院時間4～7d，平均（5.2±1.2）d。

2.2 術(shù)后隨訪 婦科檢查，所有患者陰道呈水平軸向，可容兩指，宮頸居中，距處女膜約4～6cm，根據(jù)POP－Q評分，術(shù)后1、12個月的相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前顯著降低，所有患者POP－Q評分均低于Ⅰ度，到目前為止無一例復(fù)發(fā)，見表1。所有患者術(shù)后陰部突出、盆腔器官下墜感消失，經(jīng)多次盆底功能訓(xùn)練后恢復(fù)較好，30例患者性生活質(zhì)量明顯改善，5例壓力性尿失禁患者癥狀改善。

表1 40例患者SSLF術(shù)后POP－Q評分比較±s，cm）

表1 40例患者SSLF術(shù)后POP－Q評分比較±s，cm）

Aa：陰道前壁中線與處女膜3cm尿道膀胱溝的距離；Ba：陰道穹隆或頂端與陰道前壁上段最遠點的距離；Ap：陰道后壁中線與處女膜3 cm的距離；Bp：陰道頂端或后穹隆與陰道后壁上段中最遠點的距離。－：處女膜緣以上；a：P＜0.05，與術(shù)前比較。

時間 Aa Ba Ap Bp術(shù)前0.85±1.46 0.91±1.25 －0.75±1.84 －1.63±1.20術(shù)后1個月 －2.62±0.51a －2.80±0.25a －2.81±0.27a －3.02±0.43a術(shù)后12個月 2.50±0.62a －2.68±0.34a －2.65±0.27a －2.95±0.51a

3 討 論

SSLF有經(jīng)陰道、經(jīng)腹兩種途徑，開腹手術(shù)具有視野暴露好，操作相對簡單的優(yōu)勢，但創(chuàng)傷大，影響了患者術(shù)后恢復(fù)。近年來有學(xué)者提出腹腔鏡SSLF，但手術(shù)費用高，操作難度大，在基層醫(yī)院難以開展［6］。作者認為經(jīng)陰道SSLF更符合我國國情，而且陰道為自然孔道，該手術(shù)入路創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。本研究中手術(shù)時間50～140min，其中SSLF時間為5～15min；術(shù)中出血量50～300mL，平均約122.9mL，術(shù)后住院時間4～7d，平均（5.2±1.2）d，提示SSLF創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適合年老體弱合并中盆腔器官脫垂的患者。

骶棘韌帶周圍組織較多，術(shù)中容易損傷直腸、血管和神經(jīng)，國內(nèi)外學(xué)者報道手術(shù)主要并發(fā)癥包括直腸穿孔、骶叢血管損傷、陰部內(nèi)動脈出血、陰部神經(jīng)或坐骨神經(jīng)損傷等［7］。本研究主要并發(fā)癥為術(shù)后腰骶部、韌帶固定側(cè)臀部不適，這是由于S3～S5神經(jīng)走行于尾骨肌－骶棘韌帶復(fù)合體，因此術(shù)后可能出現(xiàn)上述癥狀，作者總結(jié)其他學(xué)者經(jīng)驗［8－9］，一般在坐骨棘和骶棘韌帶間1cm處固定可降低其發(fā)生率；術(shù)中未出現(xiàn)直腸等周圍器官損傷的病例，均在陰道后壁黏膜下注入200mL生理鹽水有利于游離直腸陰道間隙，從而有效避免直腸及周圍血管損傷，手術(shù)結(jié)束后纏陰道填塞安爾碘紗布，壓迫止血24～48h。本研究中約半數(shù)患者合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，包括10例高血壓，6例冠心病，5例糖尿病，術(shù)后NRS評分2～7分，平均（3.2±0.9）分，無心、腦血管意外。有學(xué)者報道1例76歲患者行骶棘韌帶固定術(shù)后1年出現(xiàn)嚴(yán)重臀部肌肉感染，體溫超過39.0℃，經(jīng)抗菌藥物及局部雌激素治療后好轉(zhuǎn)［10］。術(shù)后作者均嚴(yán)密觀察，特別是對于絕經(jīng)、糖尿病患者，因陰道黏膜萎縮、糖尿病等因素容易引起局部感染，均經(jīng)驗性給予抗菌藥物治療，必要時做血培養(yǎng)，術(shù)后未出現(xiàn)感染跡象。

有學(xué)者報道，采用聚丙烯網(wǎng)片、Prolift、Prosima等補片材料聯(lián)合骶棘韌帶固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂，客觀治愈率較高，但費用昂貴，且遠期并發(fā)癥有網(wǎng)片侵蝕，陰道分泌物增多，網(wǎng)片鋪墊部位纖維瘢痕等，影響了患者的生活質(zhì)量［11－12］。作者認為，SSLF費用相對較低，經(jīng)骶棘韌帶固定后可恢復(fù)子宮、陰道穹窿的正常解剖位置；而且在同一手術(shù)路徑下可完成盆腔3個水平修復(fù)手術(shù)，包括骶棘韌帶固定修復(fù)，恥骨宮頸筋膜修復(fù)以及會陰體修補重建。另外，可根據(jù)患者是否合并尿失禁及陰道膨出，以及根據(jù)患者要求保留生育能力意愿等情況，制定個體化手術(shù)方案，例如是否保留子宮，聯(lián)合TVT－O或陰道前后壁修補術(shù)。本研究中31例行子宮切除，9例保留子宮；36例行陰道前壁、后壁修補，5例合并壓力性尿失禁行TVT－O，術(shù)后隨訪到目前為止無患者復(fù)發(fā)，且所有患者術(shù)后陰部突出、盆腔器官下墜感消失，經(jīng)多次盆底功能訓(xùn)練后恢復(fù)較好，30例患者性生活質(zhì)量明顯改善，6例壓力性尿失禁患者癥狀改善。傳統(tǒng)觀念是盡量切除脫垂器官，新的治療觀念則強調(diào)保護組織結(jié)構(gòu)、恢復(fù)支持力，通過固定等方式構(gòu)造新的支持結(jié)構(gòu)，盡量減少損傷［13－14］。本研究認為，術(shù)后主觀癥狀改善與術(shù)中盡量保護陰道及其周圍筋膜和韌帶有關(guān)，對年輕患者行保留子宮的骶棘韌帶固定術(shù)，避免陰道縮短影響生活質(zhì)量及正常的性生活。

綜上所述，SSLF相對于全盆底重建等手術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，對于大部分合并內(nèi)科疾病的中老年盆腔器官脫垂患者安全性高［15］。術(shù)后不會引起嚴(yán)重的感染及心腦血管并發(fā)癥，該手術(shù)方式靈活，可保留子宮，同時處理尿失禁以及陰道前后壁膨出等復(fù)雜情況，費用相對較低、操作簡單，適合在廣大基層醫(yī)院開展。

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