鄭積華，張為民，林建光，謝 波，周 娟，徐志勇

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院腫瘤科 510010）

局部晚期鼻咽癌是指鼻咽癌局部浸潤廣泛且（或）已有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有較高的局部復(fù)發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率。2010年版AJCC臨床分期定義Ⅲ～Ⅳb期為局部晚期［1］。目前，國內(nèi)外多項研究表明，螺旋斷層放療（helical tomotherapy，HT）較三維適形調(diào)強放療（3Dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）在治療局部鼻咽癌具有更好的劑量均勻性及更陡峭的劑量梯度，并可更好的保護正常器官［2－3］。但是關(guān)于HT與3DCRT聯(lián)合順鉑同步治療局部晚期鼻咽癌的比較，卻鮮有報道。本研究通過比較螺旋斷層放療聯(lián)合順鉑（HT－P）與三維適形調(diào)強放療聯(lián)合順鉑（3DCRT－P）治療局部晚期鼻咽癌，評估了HT治療晚期鼻咽癌的近期療效及急性不良反應(yīng)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照2010年版AJCC分期，選擇T1～T2b，N2～N3和T3～T4，任何N（Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb）的鼻咽癌患者共73例，具體資料見表1，兩組患者具有可比性（P＞0.05）。這些患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實，治療前已行頭頸部MRI（平掃＋增強）、全身骨掃描、常規(guī)正側(cè)位胸片、腹部B超檢查；且血常規(guī)、心肝腎功能均基本正常，KPS評分大于80分，無精神障礙和精神疾病，有較好的自控能力，經(jīng)患者及患者家屬同意并簽署放、化療同意書。

1.2 方法 所有的患者均給予根治性同步放化療。所有患者均以住院、門診形式隨訪。

1.2.1 體位固定 所有患者均采用仰臥位，S型頭頸肩熱塑體模固定后行掃描，激光燈標(biāo)記等中心體表投影點。

1.2.2 CT掃描 患者在西門子16排螺旋CT平床上用上述方法擺位。CT增強掃描時，以3mm層間距自頭頂掃描至鎖骨頭下2cm。將增強掃描的圖像通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)絇innacle 9.0計劃系統(tǒng)。

1.2.3 靶區(qū)的定義和勾畫 在Pinnacle 9.0計劃系統(tǒng)將所接收的CT掃描圖像信息重建，靶區(qū)勾畫參照ICRU50號及62號報告的標(biāo)準(zhǔn)。將增強MRI或CT可見的鼻咽部腫瘤病灶及咽后淋巴結(jié)范圍定義為GTVnx，外擴3～5mm命名為pGTVnx；將可見的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)定義為GTVnd，GTVnd外擴3mm命名為pGTVnd。CTV1為高危臨床區(qū)域，包括GTVnx及其周圍亞臨床病灶區(qū)（GTV外擴5～10mm），可根據(jù)周圍組織情況作適當(dāng)修改，但必須包括完整鼻咽腔的全壁，正常鼻咽黏膜下8～10mm的軟組織。CTV1外擴3～5mm命名為PTV1，并根據(jù)情況在臨近脊髓、腦干等重要器官調(diào)整縮小外擴距離，并與皮膚至少保持3mm的距離。CTV2為預(yù)防照射區(qū)，包括CTV1及周圍易受侵犯的區(qū)域，一般設(shè)定為CTV1外擴5～10mm的范圍，根據(jù)周圍組織的情況作適當(dāng)修改。鼻咽部、口咽部、咽后淋巴引流區(qū)及頸部陰性淋巴引流區(qū)設(shè)置于同一CTV2內(nèi)。CTV2向外擴3～5mm命名為PTV2。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.4 正常器官勾畫 在Pinnacle 9.0計劃系統(tǒng)逐層勾畫正常器官，腦干、脊髓、部分顥葉、視神經(jīng)、晶體、視交叉、眼球、垂體、腮腺、口腔顳、頜關(guān)節(jié)、內(nèi)耳區(qū)和喉、食管、氣管等。

表2 兩組患者近期療效比較

表3 兩組間不良反應(yīng)比較

1.2.5 處方劑量 pGTVnx給予70～74Gy／30～33f，pGTVnd給予64～70Gy／30～33f，PTV1給予60～64Gy／30～32f，PTV2給予50～56Gy／30～33f。同時要求處方劑量至少要覆蓋98%的靶體積，且PTV接受大于110%的處方劑量體積應(yīng)小于20%，PTV接受小于93%的處方劑量體積應(yīng)小于3%，PTV外任何地方不能出現(xiàn)大于110%的處方劑量。根據(jù)RTOG標(biāo)準(zhǔn)限制正常器官的劑量：腮腺V35體積小于50%，脊髓小于45Gy，腦干小于60Gy，晶體小于5Gy。勾畫靶區(qū)及正常器官后，分別輸入HT及3DCRT，優(yōu)化權(quán)重有物理師根據(jù)各例的具體情況配置。

1.2.6 同步化療 順鉑80mg／m2第1、22、43天，所有的患者均給予5－羥色胺3（5－HT3）受體拮抗劑中樞止吐及水化護腎。

1.3 療效與急性毒性反應(yīng)評價 所有患者血常規(guī)每周檢查1次，肝腎功每3周檢查1次。放療結(jié)束后1個月復(fù)查頭頸部MRI（平掃＋增強），常規(guī)正側(cè)位胸片，腹部B超，進行療效評價。療效評價根據(jù)RECIST1.1實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（SD）和進展（PD）。急性不良反應(yīng)參考美國國家癌癥研究所常見毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（NCICTC）3.0版，評估急性化療和放射毒性作用。統(tǒng)計時間從放療開始第1天至放療結(jié)束后1個月的急性毒性反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，組間計量資料的比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期臨床療效 所有患者均完成放療，HT－P組有2位患者因出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎、放射性皮膚炎、骨髓抑制，而未接受第43天的順鉑化療。3DCRT－P組有2位患者因出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎、骨髓抑制，而未接受第43天的順鉑化療。其 中 HT－P組 CRR 為42.4%，RR 為97%，LCR 為97.0%；3DCRT－P組CRR為42.5%，RR為97.5%，LCR為100%；兩組的CRR、CR、LCR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 急性不良反應(yīng) 兩組患者均有可評價的急性不良反應(yīng)，見表3。HT－P組Ⅰ～Ⅱ度的放射性涎腺反應(yīng)84.8%，3DCRT－P組Ⅰ～Ⅱ度的放射性涎腺反應(yīng)100.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。HT－P組Ⅱ度放射性涎腺反應(yīng)為27.3%，3DCRT－P組為62.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均可見Ⅲ度口腔黏膜炎、消化道反應(yīng)，Ⅲ～Ⅳ度放射性皮膚炎、骨髓抑制，二者無明顯差異（P＞0.05）；且放療結(jié)束1個月后上述癥狀均明顯改善。

3 討 論

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，是我國南方最常見的惡性腫瘤之一，其預(yù)后較好。臨床分期決定鼻咽癌的預(yù)后，早期患者通過單純放療，其總生存率（OS）可以達到80%，而局部晚期單純放療，其5年OS約為40%；但遺憾的是，70%的患者在診斷時已是局部晚期［4－5］。圍繞晚期鼻咽癌的治療模式，許多臨床研究相繼展開，結(jié)果證明單純的誘導(dǎo)化療或是單純輔助化療，均不能提高患者的總生存，而同步放化療較單純放療顯著提高了腫瘤局控率及總生存［6－8］。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院常用的治療模式還是三維適行放療聯(lián)合化療方案。國內(nèi)學(xué)者任統(tǒng)偉［9］采用3DCRT治療35例局部晚期鼻咽癌患者，3個月后復(fù)查，CRR為25.70%，RR為91.47%，口腔黏膜發(fā)生率80.00%，消化道反應(yīng)17.10%，白細胞下降率為40.00%。黃立新［10］采用三3DCRT治療30例局部晚期患者，CRR率為50.00%，RR率為90.00%，LCR為100.00%。本研究結(jié)果顯示3DCRT－P組治療局部晚期鼻咽癌的CRR為42.50%，RR為97.50%，LCR為100.00%，與以往的文獻報道相近。

HT是當(dāng)今最先進的腫瘤放射治療技術(shù)，集調(diào)強適形放療（IMRT）、影像引導(dǎo)調(diào)強適形放療（IGRT）、劑量引導(dǎo)調(diào)強適形放療（DGRT）于一體，其獨創(chuàng)性的設(shè)計使直線加速器與螺旋CT完美結(jié)合，突破了傳統(tǒng)加速器的諸多限制，在CT引導(dǎo)下360°聚焦斷層照射腫瘤，對惡性腫瘤患者進行高效、精確的治療，并實現(xiàn)了腫瘤的自適應(yīng)放射治療，可應(yīng)用于全身各種腫瘤，特別是腫瘤緊鄰重要臟器和組織的頭頸部腫瘤［11－13］。Lee等［2］及杜鐳等［3］發(fā)現(xiàn) HT相對于3DCRT，前者靶區(qū)劑量曲線更加陡直，靶區(qū)適形度及劑量均勻性更佳，有利于腮腺、晶體、脊髓等危及器官的保護。杜鐳等［14］采用HT治療113例鼻咽癌，其中單純放療30例，同步放療83例，結(jié)果Ⅱ度口干發(fā)生率44.2%，Ⅲ～Ⅳ度放射性皮膚炎發(fā)生率為38.5%，Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜4.4%，鼻咽部病灶消退率94.7%，頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)消退率為98.9%。本研究結(jié)果顯示，HT－P組腫瘤RR為97.0%，Ⅱ度口干發(fā)生率27.3%，Ⅲ～Ⅳ度放射性皮膚炎發(fā)生率為27.3%，Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜12.1%，與文獻報道基本一致。

本研究還對比了兩組治療模式，發(fā)現(xiàn)二者的近期療效相似，但是HT近期的口干、味覺改變、涎液變化的急性毒性反應(yīng)明顯低于3DCRT。急性放射性涎腺反應(yīng)主要是由于射線損傷腺細胞，導(dǎo)致腺細胞分泌顆粒減少，細胞核固縮，分泌能力下降導(dǎo)致。既往研究表明，放射性涎腺反應(yīng)與放療劑量成正比。本研究中HT－P組的腮腺平均劑量25.90Gy低于3DRT－P組的腮腺平均劑量31.64Gy。這就為畏懼放射性涎腺反應(yīng)的患者提供新的選擇。

本試驗的不足在于觀察時間短，HT的優(yōu)越性還未完全體現(xiàn)，下一步筆者還將繼續(xù)擴大樣本量，繼續(xù)觀察評估HT－P治療局部晚期鼻咽癌的遠期療效及遠期不良反應(yīng)。

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