田國(guó)平，崔 劍，甯交琳，張 銘，魯開(kāi)智

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院麻醉科，重慶400038）

脊髓損傷是脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)少見(jiàn)但危險(xiǎn)的并發(fā)癥，而肢體運(yùn)動(dòng)功能是判斷脊柱手術(shù)中脊髓有無(wú)損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。為準(zhǔn)確評(píng)判肢體運(yùn)動(dòng)功能情況，高質(zhì)量的喚醒試驗(yàn)在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中具有重要的作用。要達(dá)到術(shù)中快速喚醒，既往多選擇清除快和半衰期短的藥物維持麻醉，如丙泊酚、瑞芬太尼等短效靜脈麻醉藥物已廣泛應(yīng)用于骨科及神經(jīng)外科術(shù)中喚醒試驗(yàn)，但仍存在麻醉過(guò)深導(dǎo)致蘇醒延遲、過(guò)淺導(dǎo)致躁動(dòng)、疼痛、配合欠佳等問(wèn)題［2］。右美托咪定是一種特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，雖然藥物半衰期較長(zhǎng)，終末清除半衰期大約為2h，但有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，對(duì)呼吸的抑制較輕且易喚醒［3－4］。本研究擬觀察右美托咪定輔助丙泊酚－瑞芬太尼復(fù)合麻醉下用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中喚醒試驗(yàn)的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行脊柱側(cè)彎矯形內(nèi)固定術(shù)患者36例，其中男13例，女23例，年齡11～26歲，體質(zhì)量30～60kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，分為右美托咪定組（D組）和生理鹽水組（C組），每組18例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別比和手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采用Solar8000M監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。兩組分別于誘導(dǎo)前10min靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：12102634）1μg／kg和等量生理鹽水，10min輸完。麻醉誘導(dǎo)均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：2120801）2mg、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：6120719）1μg／kg、丙泊酚（意大利 Astrazeneca公司，批號(hào)：JS578）2mg／kg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：12110213）0.2mg／kg，誘導(dǎo)后氣管插管，行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量8～10mL，呼吸頻率12次／分鐘，維持PETCO235～40mm Hg。兩組麻醉維持均采用丙泊酚1～2μg／mL、瑞芬太尼2～3ng／mL靶控輸注，每隔30min追加順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg／kg。D組術(shù)中持續(xù)泵注0.2μg·kg－1·h－1的右美托咪定，根據(jù)BP、HR調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼輸注速率。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～60。如果收縮壓低于80mm Hg可追加麻黃堿5mg、HR少于50次／分鐘可追加阿托品0.2 mg，必要時(shí)可重復(fù)。以硝酸甘油0～5μg·kg－1·min－1持續(xù)靜脈泵注行控制性降壓（收縮壓90～100mm Hg或者高血壓患者降低不超過(guò)誘導(dǎo)前的30%）。

1.2.2 術(shù)中喚醒 兩組患者術(shù)前均給予喚醒強(qiáng)化訓(xùn)練，要求其在手術(shù)喚醒期間能配合醫(yī)師指令完成腳趾上下活動(dòng)。兩組均在喚醒前20min停用順式阿曲庫(kù)銨，降低丙泊酚靶控濃度至1μg／mL，在植入第1根內(nèi)固定棒時(shí)停用所有麻醉藥物。同時(shí)以手控呼吸代替機(jī)械通氣，待到自主呼吸恢復(fù)后，肌松監(jiān)測(cè)TOF（＋＋＋＋）時(shí)，靜脈注射（新斯的明2mg聯(lián)合阿托品1 mg）拮抗殘余肌松作用。每30秒呼喚患者姓名1次并要求其做握拳動(dòng)作。當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)其手指后，再要求其活動(dòng)雙足。記錄停藥到對(duì)指令有反應(yīng)的時(shí)間。喚醒試驗(yàn)結(jié)束后，靜脈注射咪達(dá)唑侖2mg、順式阿曲庫(kù)銨0.1mg／kg、丙泊酚2μg／mL和瑞芬太尼2ng／mL靶控輸注維持麻醉，繼續(xù)機(jī)械通氣直到手術(shù)結(jié)束。

1.2.3 項(xiàng)目觀察 （1）麻醉誘導(dǎo)前10min（T1）、誘導(dǎo)后3min（T2）、停藥（T3）、喚醒即刻（T4）、加深麻醉后（T5）的 MAP、HR；（2）喚醒時(shí)間即從停藥至患者能按照指令活動(dòng)的時(shí)間，喚醒成功率以能配合手術(shù)醫(yī)師完成腳趾上下活動(dòng)的指令為喚醒成功；（3）喚醒期間的躁動(dòng)情況以Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)定及喚醒期間血管活性藥的用量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件及Excel2003軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，組間、組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

T2與T1比較，各組 MAP、HR均降低（P＜0.05）。術(shù)中在硝酸甘油控制性降壓的情況下，整個(gè)手術(shù)期間血壓處于較低水平。T3、T4和T5的MAP和HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但T4的硝酸甘油用量組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖1。兩組均成功喚醒，蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但喚醒期間的躁動(dòng)情況有明顯差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

圖1 兩組MAP和HR及硝酸甘油的用量比較

表1 兩組喚醒情況的比較（n＝18）

3 討 論

喚醒試驗(yàn)和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是脊柱矯形手術(shù)中監(jiān)測(cè)脊髓功能的常用方法［5］。其中喚醒試驗(yàn)容易實(shí)施且不需要特殊的儀器，而體感誘發(fā)電位主要監(jiān)測(cè)脊髓后角的感覺(jué)傳導(dǎo)，但對(duì)脊髓前角的損傷敏感性差，而脊髓損傷又常發(fā)生在脊髓前角，且運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位又受到肌肉松弛藥的影響，故脊柱手術(shù)常采用體感誘發(fā)電位聯(lián)合術(shù)中喚醒試驗(yàn)監(jiān)測(cè)脊髓功能。脊柱矯形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、失血多、創(chuàng)傷重，矯形過(guò)程中需要脊柱四周肌肉充分松弛。因此，麻醉選擇時(shí)既要有一定的深度，又要避免麻醉方法對(duì)體感誘發(fā)電位產(chǎn)生影響，還要達(dá)到較好的喚醒效果?？紤]吸入麻醉藥對(duì)體感誘發(fā)電位的影響［6］，還有特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者是惡性高熱的高危人群［7］，而七氟醚就是其中的一項(xiàng)主要誘發(fā)因素，故本研究選用了全憑靜脈麻醉方法行喚醒試驗(yàn)。

Gmttke等［8］研究表明，脊柱矯形手術(shù)患者在丙泊酚－瑞芬太尼復(fù)合麻醉下，術(shù)中喚醒時(shí)間短（9min）。但喚醒試驗(yàn)不僅要求患者能快速蘇醒完成指令性的動(dòng)作，還要強(qiáng)調(diào)其喚醒過(guò)程的平穩(wěn)，以避免軀干不自主的劇烈運(yùn)動(dòng)威脅脊柱的穩(wěn)定性。因此，在快速喚醒的同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少喚醒期間的疼痛和躁動(dòng)具有重要意義。而右美托咪定通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)，又可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜及焦慮緩解。有研究表明，右美托咪定可減少手術(shù)期間多種刺激（如氣管插管、手術(shù)操作、氣管拔管等）引起的應(yīng)激反應(yīng)，為臨床提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)［9］。本研究也發(fā)現(xiàn)，在喚醒期間C組硝酸甘油的用量、躁動(dòng)發(fā)生率要顯著大于D組。且右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用受劑量和給藥速度的影響?？焖俳o予右美托咪定負(fù)荷劑量1μg／kg，可引起短暫的高血壓、反射性降低HR。而緩慢給予負(fù)荷量，給藥時(shí)間超過(guò)10min，可以減弱這種心血管反應(yīng)［10］。本研究提前10min給予負(fù)荷量，術(shù)中小劑量持續(xù)泵注，結(jié)果表明D組BP稍高于C組、HR稍低于C組，喚醒期間更能維持穩(wěn)定的HR。此外，右美托咪定還能降低麻醉劑的用藥劑量，減少丙泊酚的蓄積，從而加快蘇醒時(shí)間，雖然右美托咪定消除半衰期較長(zhǎng)，但結(jié)果表明兩組喚醒時(shí)間相似。

綜上所述，右美托咪定輔助丙泊酚－瑞芬太尼復(fù)合麻醉能夠快速蘇醒，且喚醒期間患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，使用血管活性藥的用量和躁動(dòng)的發(fā)生率均要少于丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼患者，具有良好的安全性。

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