何升騰，焦曉輝△，劉歐勝，唐瞻貴

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，哈爾濱150001；2.中南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科，長(zhǎng)沙410008）

舌癌是口腔頜面部中最常見(jiàn)的口腔癌之一，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，臨床常采用以手術(shù)為主的綜合序列治療。本文通過(guò)隨訪中南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院的1 171例舌癌病例，分析臨床資料，探討舌癌的治療方法及其影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001～2007年于中南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)學(xué)院住院的1 171例舌癌患者，其中，男673例，女498例，男女比例1.35∶1.00，年齡25～83歲，平均53.4歲。好發(fā)年齡：41～70歲組（897例76.6%），≤40歲組178例，＞40歲組993例。發(fā)病時(shí)間從2個(gè)月到3年，平均1.2年。舌癌好發(fā)于舌體部1 013例（86.5%），其中又以舌緣（524例，51.7%）最多見(jiàn)。舌根部為158例（13.5%），舌腹416例（41.1%），舌背73例（7.2%）。臨床生長(zhǎng)方式以潰瘍型609例為多，其次是外生型381例，浸潤(rùn)型181例。臨床分期：根據(jù)2002年UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期19.6%（230／1 171），Ⅱ期26.0%（305／1 171），Ⅲ期42.9%（502／1 171），Ⅳ期11.4%（134／1 171）。病理分級(jí)：根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度分級(jí)，以中分化最多見(jiàn)（491例，41.9%），低分化次之（451例，38.5%），高分化最少（229例，19.6%）。

1.2 方法 1 171例患者采用了單純手術(shù)或包含手術(shù)在內(nèi)的放療或綜合治療方式（手術(shù)加手術(shù)前后的放、化療），其中單純手術(shù)272例，手術(shù)加放療393例，綜合治療506例。手術(shù)方式包括單純?cè)l(fā)灶切除術(shù)和頸淋巴清掃術(shù)，下頜骨切除與否及舌切除后的缺損修復(fù)視情況決定。調(diào)查顯示，單純?cè)l(fā)灶切除569例（48.6%），原發(fā)灶加下頜骨部分切除602例（51.4%）。皮瓣修復(fù)者875例（74.7%）?！?／3舌切除不修復(fù)279例（80.8%），同期皮瓣修復(fù)115例（29.2%），其中91.3%（105／115）采用前臂皮瓣修復(fù)。1／2舌切除者中，97.1%（567／584）的病例行皮瓣修復(fù)，其中前臂皮瓣修復(fù)占79.0%（445／567），其他皮瓣修復(fù)占21.0%（118／567）?！?／3舌切除者193例（16.5%）全部行即刻皮瓣修復(fù)，以胸大肌瓣修復(fù)117例（60.6%）最多，其次是前臂皮瓣61例。對(duì)頸淋巴結(jié)陰性者行選擇性頸清掃術(shù)，對(duì)頸淋巴結(jié)陽(yáng)性者則行根治性頸清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher Exact text分析各因素與生存率的關(guān)系，多因素分析采用Cox回歸模型，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療術(shù)后的生存率 1 171例舌癌患者總體3、5年的生存率分別為71.8%（841／1 171）、62.3%（730／1 171）。經(jīng)5年隨訪，441例發(fā)生死亡，其中死于局部復(fù)發(fā)253例，死于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移138例，死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移31例，死于其他疾病19例。

2.2 影響預(yù)后的相關(guān)單因素分析

2.2.1 性別、年齡與生存率 男性3年、5年生存率分別為72.5%、62.6%，略高于女性的70.9%、62.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?！?0歲組和＞40歲組患者的3年、5年生存率分別為73.6%、61.8%和71.5%、62.4%，兩組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 影響舌癌預(yù)后的單因素分析

2.2.2 舌癌發(fā)生部位與生存率 舌癌發(fā)生部位，見(jiàn)表2。158例舌根癌患者的3年生存率、5年生存率分別為50.6%、37.4%，1 013例舌體癌患者的3年生存率、5年生存率分別為71.8%、62.3%。兩組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.3 臨床TNM分期與生存率 TNM分期低者的3、5年生存率顯著高于TNM分期高者，見(jiàn)表3。

2.2.4 病理分級(jí)與生存率 腫瘤分化程度高的患者生存率明顯高于分化程度低者，見(jiàn)表1。

2.2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率 526例發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率達(dá)44.9%，其3、5年生存率分別為45.4%、29.8%；645例淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者3、5年生存率分別為93.3%、88.8%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者3、5年生存率顯著低于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2.6 手術(shù)切緣與生存率 手術(shù)切緣陽(yáng)性者417例，術(shù)后3、5年生存率分別為34.3%、21.3%，手術(shù)切緣陰性者754例，術(shù)后的3、5年的生存率分別為92.6%、85.0%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2.7 治療方式與生存率 單純手術(shù)患者272例，其3、5年的生存率分別為94.9%、90.4%，綜合治療患者899例，其3、5年的生存率分別為64.8%、53.8%。單純手術(shù)患者的生存率顯著高于綜合手術(shù)，但是由于單純手術(shù)患者一般為臨床分期Ⅰ及Ⅱ期者，并不能說(shuō)明該治療方式優(yōu)于綜合治療。

2.2.8 下頜骨切除與否與生存率 保留下頜骨的患者3、5年的生存率分別為74.0%、63.8%，行下頜骨切除術(shù)的患者其3、5年生存率分別是69.8%、61.0%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.9 缺損修復(fù)與生存率 875例同期行皮瓣修復(fù)，其3、5年生存率分別為78.1%、68.5%。296例未行皮瓣修復(fù)者，其3、5年生存率分別為53.4%、44.3%。未行皮瓣修復(fù)術(shù)的多為Ⅰ、Ⅱ期患者，一般無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不能肯定兩者的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 舌癌發(fā)生部位與生存率的關(guān)系［n（%）］

表3 臨床TNM分期與生存率的關(guān)系

表4 影響舌癌預(yù)后的多因素分析

2.3 影響預(yù)后的多因素分析 在對(duì)舌癌的預(yù)后有顯著影響的因素如癌變部位、臨床分期、細(xì)胞分化程度、切緣狀況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等再行Cox回歸多因素分析，結(jié)果顯示：切緣狀況與臨床分期是影響舌癌預(yù)后的獨(dú)立因素，見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 舌癌的治療方式 舌癌是口腔頜面部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前以手術(shù)為主的綜合治療仍為最有效的治療方式［1－2］。對(duì)于早期病例，單純手術(shù)可取得良好效果，本研究中該組3年及5年生存率達(dá)94.9%、90.4%。而對(duì)于中晚期的患者，選擇什么樣手術(shù)方式較為復(fù)雜，切除范圍太小則局部復(fù)發(fā)率較高，反之如切除范圍太大，勢(shì)必影響患者治療后的功能恢復(fù)和生存質(zhì)量［3］。目前，采用同期皮瓣修復(fù)技術(shù)即可確保手術(shù)的安全，又可良好地恢復(fù)舌體的外形、咀嚼及語(yǔ)言功能，提高了舌癌患者的生存質(zhì)量。本研究中，97.1%的1／2舌切除者給予了皮瓣修復(fù)，多采用前臂皮瓣修復(fù)；舌體缺損大于或等于2／3及以上者，全部行皮瓣修復(fù)，以胸大肌肌皮瓣最多。

3.2 舌癌預(yù)后的相關(guān)因素分析 舌癌患者多數(shù)死于局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此局部控制率對(duì)舌癌的預(yù)后具有重要意義。本研究對(duì)舌癌預(yù)后的單因素分析中，舌癌患者的生存率與性別和年齡無(wú)關(guān)，與以往很多研究結(jié)果一致［4－5］。但也有學(xué)者認(rèn)為，舌癌患者，尤其是中晚期的舌癌患者，年齡大的患者生存率遠(yuǎn)低于年齡小的患者［6］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為癌灶的位置越靠后，生存率越低，預(yù)后越差［7］。本組病例中舌根癌的生存率明顯低于舌體癌，這可能與舌根部癌變發(fā)病部位隱蔽，不易察覺(jué)，病程相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)。本研究顯示，舌癌患者的臨床分期愈高，其生存率愈低；同時(shí)，癌細(xì)胞分化程度愈高，其術(shù)后的生存率愈好，很多學(xué)者的研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)［8－10］。這提示對(duì)于舌癌早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療的重要性。

舌癌的治療以手術(shù)為主，其生存率與腫瘤的切除徹底密切相關(guān)，因此保證手術(shù)切緣的安全性尤為重要。有研究表明，當(dāng)切除邊界距離腫瘤邊界小于1cm時(shí)，舌癌的生存率明顯降低［11］，因此大多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)切除范圍應(yīng)為腫瘤邊界外1 cm以上［12］。在本資料中，手術(shù)切緣陰性者，其術(shù)后3年及5年的生存率顯著高于手術(shù)切緣陽(yáng)性者。一般而言，舌癌患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后差［13］。本研究亦顯示，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的舌癌患者的生存率較未轉(zhuǎn)移者低，因此對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者給予根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是必需的，但是對(duì)于的頸部N0病例，是否行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者存在爭(zhēng)議［4］。邱蔚六［14］認(rèn)為選擇性頸淋巴清掃術(shù)適用于N0的病例，治療性頸淋巴清掃術(shù)適用于臨床N1～N3病例。

對(duì)舌癌預(yù)后的多因素分析顯示，切緣狀況與臨床分期是影響舌癌預(yù)后的獨(dú)立因素，多數(shù)學(xué)者亦有相似的報(bào)道［3，8，11－12］。

綜上所述，舌癌患者的生存率與發(fā)病部位、臨床分期、病理分級(jí)、手術(shù)切緣狀況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、保證安全的手術(shù)邊界、必要時(shí)行頸淋巴清掃術(shù)是舌癌治療的關(guān)鍵所在，可有效提高遠(yuǎn)期生存率，同期應(yīng)用皮瓣整復(fù)技術(shù)，有利于患者生存質(zhì)量的提高。

［1］Yamamoto T，Oku N，Tatemoto Y，et al.Concomitant chemo－radio－immunotherapy has a lethal therapeutic effect on tongue carcinomas independent of the clinical stage and histological characteristics of the tumor［J］.O－ral Oncol，2006，42（9）：873－879.

［2］Malone JP，Stephens JA，Grecula JC，et al.Disease control，survival，and functional outcome after multimodal treatment for advanced－stage tongue base cancer［J］.Head Neck，2004，26（7）：561－572.

［3］徐雅娟，金志威，白蘭.舌癌130例臨床治療結(jié)果分析［J］中國(guó)老年學(xué)雜志，2006，26（1）：120－121.

［4］Hsiao SH，Lin HY，Lee MS，et al，Treatment Results and Prognostic Factors for Advanced Oral Tongue Cancer［J］.Tzu Chi Medical，2009；21（1）：52－58.

［5］鐘外生，張?jiān)?，郭朱明，?影響早期舌癌預(yù)后的因素及頸部的治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（12）：1020－1024.

［6］Gorsky M，Epstein JB，Oakley C，et al.Carcinoma of the tongue：a case series analysis of clinical presentation，risk factors，staging，and outcome［J］.Oral Surg Oral Med O－ral Pathol Oral Radiol Endod，2004，98（5）：546－552.

［7］鐘少波，廖天安，鄭長(zhǎng)泰，等.舌癌200例臨床療效分析［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7（5）：759－763.

［8］曹麗珍，林國(guó)礎(chǔ).267例舌癌術(shù)后相關(guān)因素分析［J］.口腔頜面外科雜志，2000，10（2）：109－112.

［9］葉華山，潘朝斌，趙小朋，等.127例舌鱗狀細(xì)胞癌患者單純手術(shù)治療的生存和預(yù)后分析［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志：電子版，2010，4（2）：151－158.

［10］黃曉斌，楊宏宇，徐志英，等.68例舌癌的治療與預(yù)后分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（10）：116－117.

［11］G.Aksu，A.Karadeniz，M.Saynak et al.Treatment results and prognostic factors in oral tongue cancer：analysis of 80patients［J］.Oral Maxillofac Surg，2006，35：506－513.

［12］鐘少波，廖天安，鄭長(zhǎng)泰，等.舌癌200例臨床療效分析［J］.中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7（5）：759－763.

［13］孫明磊，溫玉明，王昌美，等.臨床舌鱗癌N0患者的頸部處理［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（4）：349－351

［14］邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：642－644.