李瑜禎，曹 勇

（武警重慶市總隊醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶400061）

尿毒癥性皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）是維持性血液透析患者最為常見且最難以忍受的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為50%～90%［1］，隨著透析時間的延長，癥狀會逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。為了提高尿毒癥患者長期透析的療效，改善其生活質(zhì)量，作者采取不同的透析方式，觀察其對皮膚瘙癢的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至2013年1月在本院門診和住院進行維持性血液透析患者90例，其中，男47例，女43例，年齡21～72歲，平均（56.3±14.2）歲，均符合尿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且接受規(guī)律性血液凈化治療3個月以上，每周行血液透析治療2～3次。所有患者伴有不同程度的全身及局部皮膚瘙癢，接受抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥及外用止癢藥等內(nèi)科治療效果不佳，排除皮膚科疾病及其他代謝性疾病所致的皮膚瘙癢，考慮尿毒癥引起的皮膚瘙癢。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重營養(yǎng)不良、心力衰竭、肺部疾病、肝臟疾病、腫瘤、感染性疾病及其他活動性病變。將上述患者分為3組，每組均為30例，血液透析（HD）為A組，HD聯(lián)合血液透析濾過（HDF）為B組，HD＋HDF＋血液灌流（HP）為C組，3組年齡、性別、病程、原發(fā)病、皮膚瘙癢嚴(yán)重程度均相匹配。透析治療前3組血清磷、血清甲狀旁腺激素（PTH）、血清β2－微球蛋白（β2－MG）及皮膚瘙癢評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A組患者每周接受HD治療3次，每次4h。B組患者每周接受HD治療2次，HDF治療1次，每次均為4h。C組采用每周1次HD聯(lián)合HP治療，即灌流器串聯(lián)在透析器之前，先進行HD聯(lián)合HP治療2h，灌流器吸附能力達飽和后，將灌流器取下繼續(xù)HD治療2h，每周HD聯(lián)合HP串聯(lián)治療1次，此外再接受HD治療1次，HDF治療1次，每次4h。采用德國貝朗710500R型透析機及貝朗7105072型血濾機。血流速度為200～230mL／min，透析液流速為500mL／min，碳酸氫鹽透析液。透析器為SurEFlux－150G（醋酸膜），灌流器選用珠海建凡醫(yī)藥生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型一次性使用樹脂血液灌流器。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄3組患者的年齡、性別，并用常規(guī)方法檢測患者透析前及治療1、4、12周后血清磷、PTH、β2－MG及皮膚瘙癢療效。皮膚瘙癢療效判定：根據(jù)皮膚瘙癢嚴(yán)重程度、范圍、頻率及對睡眠的干擾情況進行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚瘙癢程度：皮膚瘙癢，無需搔抓為1分；需搔抓，但無搔破為2分；搔抓不能緩解為3分；有搔破為4分；煩躁不安者為5分。（2）分布范圍：單個部位為1分；多個部位為2分；全身瘙癢為3分。（3）發(fā)作頻率：每短時間（每次小于10min）發(fā)作4次或每長時間（大于10min）發(fā)作1次為1分，最高5分。（4）夜間睡眠干擾，因皮膚瘙癢覺醒1次為2分，最高14分。上述前3項上、下午分別評分1次，取其和［2］。皮膚瘙癢療效標(biāo)準(zhǔn)：（1）顯效，治療后皮膚瘙癢癥狀消失。（2）有效，治療后皮膚瘙癢明顯好轉(zhuǎn)。（3）無效，治療后皮膚瘙癢無改善。緩解率（%）＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SSPS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以s表示，多組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后血清磷水平變化 治療1周后，3組血清磷下降程度與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、12周后，C組和B組血清磷較透析治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而A組血清磷無明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12周后，3組血清磷相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 各組治療前后血清β2－MG水平變化 治療1周后，C組血清β2－MG與透析治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而B組和A組血清β2－MG與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、12周后，C組和B組血清β2－MG較治療前明顯下降（P＜0.05）；而A組血清β2－MG無明顯改變（P＞0.05）。治療12周后，3組血清β2－MG相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 各組治療前后血清PTH水平變化 治療1周后，C組血清PTH與透析治療前比較明顯下降（P＜0.05）；而B組和A組血清PTH與透析治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4、12周后，C組和B組血清PTH較透析治療前明顯下降（P＜0.05）；而 A組血清PTH無明顯改變（P＞0.05）。治療12周后，3組血清PTH相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 3組血清磷水平比較（n＝±s，mmol／L）

表1 3組血清磷水平比較（n＝±s，mmol／L）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，與本組治療前比較；c：P＜0.05，與C組比較；d：P＜0.05，與B組比較。

周后A組 3.08±1.05 3.12±1.12 3.01±0.96 2.98±0.89組別 治療前 治療1周后 治療4周后 治療12 cd B組 2.94±1.13 2.78±1.03 2.08±0.91a1.95±0.84ac C組 2.90±1.19 2.81±0.97 2.05±0.81a1.13±0.59b

2.4 各組治療前后皮膚瘙癢評分比較 治療1周后，3組皮膚瘙癢評分治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療4周后，C組皮膚瘙癢評分與透析治療前相比明顯下降（P＜0.05）；而B組和A組皮膚瘙癢評分與透析治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療12周后，C組和B組皮膚瘙癢評分較前明顯下降（P＜0.05），而 A組無明顯改變（P＞0.05）；且3組皮膚瘙癢評分相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 治療12周后各組瘙癢癥狀療效比較 治療12周后，C組瘙癢緩解率為86.67%（26／30），B組瘙癢緩解率為43.33%（13／30），A組瘙癢緩解率為16.67%（5／30），3組相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），C組療效明顯優(yōu)于B組和A組。

表2 3組血清β2－MG水平比較（n＝30±s，mg／L）

表2 3組血清β2－MG水平比較（n＝30±s，mg／L）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，與本組治療前比較；c：P＜0.05，與C組比較；d：P＜0.05，與B組比較。

周后A組 24.56±7.36 25.37±7.51 23.93±8.39 23.09±8.11組別 治療前 治療1周后 治療4周后 治療12 cd B組 25.63±7.93 23.69±8.01 17.05±9.52a16.43±8.42ac C組 26.34±8.16 17.26±7.43a12.48±7.29b 6.71±5.38b

表3 3組血清PTH水平比較（n＝30±s，pmol／L）

表3 3組血清PTH水平比較（n＝30±s，pmol／L）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，與本組治療前比較；c：P＜0.05，與C組比較；d：P＜0.05，與B組比較。

周后A組 85.36±15.29 86.45±14.82 83.91±13.78 79.93±13.14組別 治療前 治療1周后 治療4周后 治療12 d B組 82.78±13.61 76.13±14.37 57.32±12.49a53.57±12.37ac C組 86.94±14，13 59.01±12.96a44.23±11.09b 21.37±9.64b

表4 3組皮膚瘙癢評分情況（n＝30，±s，分）

表4 3組皮膚瘙癢評分情況（n＝30，±s，分）

a：P＜0.05，b：P＜0.01，與本組治療前比較；c：P＜0.05，與C組比較；d：P＜0.05，與B組比較。

周后A組 27.83±5.36 28.01±5.29 26.57±5.04 25.93±4.83組別 治療前 治療1周后 治療4周后 治療12 cd B組 27.19±5.70 26.65±5.61 24.17±5.53 15.92±5.17ac C組 27.36±5.78 26.87±5.71 16.24±5.09a7.56±4.24b

3 討 論

UP是終末期腎?。╡nd－stage renal disease，ESRD）患者最為常見且最難以忍受的臨床癥狀之一。UP主要表現(xiàn)為全身或局部不同程度的瘙癢，其中額部、項背部和前臂手掌是典型的發(fā)生部位，瘙癢呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)時間不等，可自行緩解［3］。隨著透析時間及生存時期的延長，皮膚瘙癢的發(fā)生率逐漸升高［4］。但各種研究顯示，UP的發(fā)病機制仍不十分明確，可能涉及的因素有：組胺、蛋白酶、IL－2、P物質(zhì)、皮膚干燥、周圍神經(jīng)病變、高水平的Ca2＋、P3＋、Al3＋、Mg2＋及PTH，免疫因素，炎癥等［5－6］，其中血清磷、PTH 及β2－MG 在 UP的致病因素中占有重要地位。本研究觀察到，患者進行透析治療前血清磷、PTH及β2－MG均明顯升高，再次證明了這些因素共同參與了UP的發(fā)病機理。

國內(nèi)外報道顯示，UP的治療方法眾多，包括西醫(yī)治療［7］、中醫(yī)治療［3］、中西醫(yī)結(jié)合及手術(shù)治療［8］等，但總的來說治療效果差，瘙癢癥狀緩解不明顯。常規(guī)的HD僅能清除小分子毒素，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，對中大分子毒素清除效果不明顯［9］。目前，對中大分子物質(zhì)的清除有效的血液凈化方式有血液濾過（hemofiltration，HF）、HDF、HP及組合型人工腎等。本研究中，采用以HD＋HDF＋HP的組合型血液凈化方式，能更有效的清除尿毒癥相關(guān)的小分子毒素，尤其是引起皮膚瘙癢的中、大分子毒素，如血清PTH及血清β2－MG等。研究結(jié)果顯示，與本組透析治療前相比較，C組透析治療4、12周后血清磷、PTH及β2－MG均較透析治療前明顯下降，皮膚瘙癢評分亦顯著降低，且以治療12周后為佳。B組雖然治療4、12周后血清磷、PTH及β2－MG均較透析治療前有明顯下降，且治療12周后皮膚瘙癢評分較透析治療前亦下降；但與C組相比較效果較差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而A組，治療4、12周后，血清磷、PTH、β2－MG 及瘙癢評分均無變化（P＞0.05）。治療12周后，3組皮膚瘙癢緩解率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示HD＋HDF＋HP能有效地清除尿毒癥患者血清PTH、β2－MG等中、大分子毒素，明顯緩解皮膚瘙癢癥狀，其治療效果好、優(yōu)于HD＋HDF，而單純HD清除中分子毒素能力差，不能緩解皮膚瘙癢癥狀。組合型血液凈化清除中、大分子毒素的原理涉及對溶質(zhì)的彌散、對流及物理吸附等，故能有效清除尿毒癥毒素［10］。

綜上所述，HD＋HDF＋HP組合型血液凈化通過清除維持性血液透析患者血清PTH、β2－MG等中、大分子毒素，改善皮膚瘙癢癥狀，是治療UP的有效措施，其效果優(yōu)于HD＋HDF及單純HD。但參與UP發(fā)病機制的因素眾多，本研究所涉及研究指標(biāo)尚不全面，且研究樣本量較小、研究時間不長，故有一定局限性，需進一步的臨床及基礎(chǔ)研究予以證實。

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