黎林妮　李軍樂

摘 要：近兩年不斷產生的醫(yī)療暴力事件將日益緊張的醫(yī)患關系推向幕前，在社會上引發(fā)了廣泛的爭論，如醫(yī)務人員等一方呼吁社會關注醫(yī)務群體的人身安全；患者一方主張?zhí)岣哚t(yī)療服務。醫(yī)療暴力現(xiàn)象的產生不僅是犯罪學和醫(yī)事法學關注的對象，也是刑事政策學研究的焦點，通過多個學科的分析、探討醫(yī)療暴力現(xiàn)象產生的原因，并針對這些成因力求得出一些較為全面完善的對策，緩解醫(yī)患關系，同時也為轉型時期提供改革素材。

關鍵詞：醫(yī)療暴力；醫(yī)療制度；醫(yī)療糾紛

近年來，全國各地因醫(yī)患矛盾引發(fā)的醫(yī)療暴力事件不斷，且有愈演愈烈之勢。國家衛(wèi)生計生委、公安部要求，依法依規(guī)處理醫(yī)患之間的糾紛。中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)院協(xié)會等4家民間組織呼吁，對醫(yī)院暴力“零容忍”。因此，必須在法治的框架下，懲罰醫(yī)療暴力犯罪分子，探索化解醫(yī)患矛盾的方法。

1 我國醫(yī)療暴力的現(xiàn)狀

醫(yī)療暴力，泛指醫(yī)療活動引發(fā)的暴力行為，是衛(wèi)生機構的工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸福和健康的明確或含蓄的挑戰(zhàn)，可分為心理暴力和身體暴力，心理暴力包括口頭辱罵、威脅和言語性騷擾；身體暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行為以及軀體性騷擾和強奸（含未遂）。

通過調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力現(xiàn)象在我國愈演愈烈，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.1 醫(yī)療暴力事件數(shù)量逐年上升

醫(yī)務人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%升至2012年的63.7%。醫(yī)務人員遭到謾罵、威脅較為普遍，每年每所醫(yī)院發(fā)生的平均數(shù)從2008年的20.6次，上升到2012年的27.3次。2012年，參與調查的醫(yī)院中，有96%的醫(yī)院的醫(yī)務人員遭到過謾罵、威脅。同時，惡性醫(yī)療暴力事件也不斷攀升，其中僅2012年，全國就發(fā)生惡性醫(yī)療暴力案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，受傷28人。而僅2013年10月，全國各地就已發(fā)生至少6起惡性襲醫(yī)事件，造成多名醫(yī)護人員傷亡。最為嚴重的是當屬江溫嶺第一醫(yī)院的暴力傷醫(yī)事件，1死2傷。可見，醫(yī)療暴力事件的發(fā)生已是普遍現(xiàn)象，并且其發(fā)生的頻率以及造成的后果的嚴重程度都在逐年上升。

1.2 三級醫(yī)院、耳鼻喉科成為醫(yī)療暴力頻發(fā)地

據深圳市醫(yī)管中心統(tǒng)計，去年11月發(fā)生在深圳的4起暴力傷醫(yī)事件中，代表醫(yī)療行業(yè)較高水平的三級醫(yī)院，反而是矛盾的集中爆發(fā)地。此現(xiàn)象也得到了全國性的印證。對2013年1月以來媒體報道的20件傷醫(yī)事件進行統(tǒng)計，三級甲等醫(yī)院發(fā)生的傷醫(yī)事件最多，占比達80%。原因是這類醫(yī)院診療量大、疑難險癥多，一旦治療效果與患者預期不符，容易出現(xiàn)矛盾，醫(yī)患沖突事件發(fā)生頻率也遠高于一般小醫(yī)院。

惡性醫(yī)患沖突逐年上升，并從傳統(tǒng)的急診、手術等醫(yī)院暴力多發(fā)科室向一些普通科室蔓延，見諸媒體的醫(yī)院暴力僅僅是冰山一角。而從哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院王浩被殺案件、浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院殺醫(yī)案在內的一些惡性暴力傷醫(yī)事件中，不難發(fā)現(xiàn)耳鼻喉科成“高危”科室。

1.3 施暴者一般具有心理問題

施暴主體主要是患者本人，其次是患者家屬和探視者。另外，近年以幫助患者維權為名義介入醫(yī)療糾紛、把事鬧大以非法獲利的“職業(yè)醫(yī)鬧”參與施暴的比率也越來越高。

傷醫(yī)者以30歲至50歲男性居多；其中，五成人有父母離異、本人離婚、被騙婚、未婚及童年不幸等特征；四成人性格內向、孤僻、偏執(zhí)；三成人曾有精神病史。亦有專家總結，暴力傷醫(yī)的患者一般具有如下特征：經濟條件較差，心理內向自卑，對醫(yī)療效果的要求高，其訴求得不到足夠重視。

2 醫(yī)療暴力現(xiàn)象成因分析

醫(yī)療暴力后果嚴重，就個案而言，會直接導致經濟損失，人員傷亡；從長遠來看，則會惡化本已脆弱的醫(yī)患關系，導致醫(yī)療秩序混亂，影響社會和諧。所以深層探析醫(yī)療暴力現(xiàn)象發(fā)生的原因，對于緩解目前緊張的醫(yī)患關系具有深遠意義。通過分析，認為主要有以下幾個方面的原因：

2.1 患者方因素

不可否認，大多數(shù)去醫(yī)院就診的患者都是抱著早日恢復健康的心態(tài)，這些是醫(yī)療暴力事件的低發(fā)人群，但他們在就醫(yī)時也會有一些負面的心理狀態(tài)，不恰當?shù)奶幚砜赡芤l(fā)嚴重的醫(yī)療暴力。因此了解患者的心理狀態(tài)，對于良性醫(yī)患溝通的形成很重要。根據臨床經驗和相關的基礎理論，患者的負面心理主要有以下幾種：焦慮心理、恐懼心理、抑郁心理、依賴心理、退化心理、猜疑與懷疑心理、憤怒、否認心理。注意，它們不少只是暫時性心理問題，是正常人也會有的心理情緒，遠沒有達到心理疾病的程度。

2.2 醫(yī)院及醫(yī)護人員方因素

在醫(yī)療暴力現(xiàn)象中，實施暴力的患者一方承擔較多的責任，醫(yī)院和醫(yī)護人員一方也有相當一部分的責任，主要有以下幾個問題：醫(yī)護人員在工作中責任心不強，工作不認真、不仔細，粗心大意，掉以輕心；對患者或家屬服務態(tài)度差，冷言冷語，不熱情，不耐煩，或有歧視言行；未按規(guī)章制度執(zhí)行，或對急、危、重病員片面強調制度、手續(xù)，以致貽誤搶救時機；醫(yī)療技術水平差，對病情的嚴重性認識不足，對病情可能的變化和并發(fā)癥沒有足夠的預見性，處理不果斷，或過于自信，經驗不足又不及時請示上級醫(yī)師，不請會診，不及時轉院以致貽誤診治；手術中改變術式、增加或減少手術，沒有及時和家屬或其委托人溝通簽字等。這些行為都容易激起患者不滿，加上前面分析患者具有一些負面的心理情緒，情況一旦惡化，便有產生醫(yī)療暴力的危險。另外現(xiàn)在許多患者把就醫(yī)行為當作普通的商品買賣行為，而不考慮醫(yī)療工作是高技術、高風險和有諸多不確定因素的一門科學；有些患者希望老資格醫(yī)生為其治病，一旦得不到滿足，出現(xiàn)一些并發(fā)癥，就認定是年輕醫(yī)生造成的；同時有部分醫(yī)生職業(yè)道德低下，收紅包，開大處方，在就診時態(tài)度冷漠等行為使患者對整個醫(yī)療行業(yè)失去了信任。而一些患者在醫(yī)療事故處理過程中，動輒高額索賠或對醫(yī)生施以暴力，也使醫(yī)生懼怕醫(yī)療事故纏身，紛紛有意識地規(guī)避醫(yī)療風險，進行防御式醫(yī)療。

如今隨著醫(yī)學水平不斷地提升，除了癌癥、艾滋病等醫(yī)學界無法解決的難題，其他疾病幾乎都可以治愈。所以在這個年代中，人們普遍有這種心理：除非絕癥去醫(yī)院看病都應該被治愈，被治死肯定是醫(yī)院或醫(yī)護人員的過錯。然而現(xiàn)代醫(yī)學雖然不斷進步，但對很多疾病依然束手無策，這些疾病中有一些是不致命和沒有嚴重副作用的，在現(xiàn)階段只能靠身體自愈。醫(yī)療事故不可避免，但不能因此而諱疾忌醫(yī)。降低醫(yī)療事故最有效的辦法是不去醫(yī)院，大家都不看病的話，肯定不會出現(xiàn)醫(yī)療事故，但那樣的話很多人會因為延遲治療而病情惡化甚至死亡，數(shù)量要比醫(yī)療事故致死的人數(shù)多得多。

2.3 醫(yī)療制度方因素

除了患者方和醫(yī)院、醫(yī)護人員及其之間的因素外，我國現(xiàn)行的醫(yī)療制度也遭受諸多詬病，是影響醫(yī)患關系和諧的一大原因。長期以來政府對醫(yī)療財政投入不足，2011年我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，低于世界上絕大部分國家。醫(yī)院也由于經費不足沿用傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度。近8年來，醫(yī)療費用高速上漲，中國人均門診和住院費用平均每年分別增長13%和11%，大大高于人均收入增長幅度，公眾經濟負擔沉重。很多患者看不起病、吃不起藥，現(xiàn)在大部分地區(qū)的病人看病自費比例仍然較高，抗大病能力低。而且，納入醫(yī)?；舅幬锩浀乃幬镂茨苷嬲菝瘢t(yī)患關系緊張與醫(yī)療費用的增長有直接關系。醫(yī)療保險制度改革，個人承擔醫(yī)療費用比例加大，對于自費支付高額醫(yī)療費用的患者，為治病甚至傾家蕩產，對醫(yī)療效果有較大的期望值，一旦“人財兩空”，容易情緒激動，從而引發(fā)醫(yī)療暴力犯罪。另外我國目前的醫(yī)療糾紛處理機制也不健全，醫(yī)患糾紛發(fā)生后，院方的推諉和默然使醫(yī)療糾紛的控制和處理失去最佳時機。在醫(yī)療糾紛賠償案件中，通過醫(yī)療訴訟得到公平合理賠償時間較長，且費用較高。多數(shù)患者因公力救濟的高成本，在出現(xiàn)糾紛后更愿意采用私力救濟。而醫(yī)方的不見面不溝通不協(xié)商，導致患方怨氣越積越多，醫(yī)患關系進一步升級和惡化。

3 醫(yī)療暴力現(xiàn)象對策分析

通過前面醫(yī)療暴力現(xiàn)象的成因分析，接下來針對性地從患者方、醫(yī)療機構及醫(yī)護人員方及其之間的關系和醫(yī)療制度幾個方面進行對策研究。

3.1 注重心理疏導、防范重點人群

針對普通患者就醫(yī)時產生的焦慮、恐懼等負面心理情緒，醫(yī)護人員應注重與患者進行言語交流，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通，避免患者產生逆反心理。特別是對待具有恐懼心理的患者，應嘗試用“共情”的方法去試圖理解他的行為和情緒，切不可表現(xiàn)出譏諷、嘲笑或者用自以為幽默的方式去溝通，因為有時候看起來一句玩笑話，比如“啊，這你都害怕啊”諸如此類的措辭會種下激化矛盾的種子，可能會在日后引發(fā)糾紛。還有一些患者，他們對醫(yī)生在診療中的期望值極高，他們往往希望醫(yī)生在醫(yī)療過程中占據絕對主導地位，而自己并不想參與其中發(fā)表意見，醫(yī)務人員在診療過程中碰到此類患者，可以嘗試使用委婉的方式向患者傳達醫(yī)療信息，以此來轉移心理壓力，弱化緊張和恐懼的情緒。而對于那些具有極端情緒甚至精神病的患者應當重點監(jiān)控和防范，避免發(fā)生突發(fā)事件。

3.2 加強醫(yī)療機構管理

醫(yī)療暴力現(xiàn)象的發(fā)生也暴露出醫(yī)療機構管理方面的薄弱，應從以下幾個方面進行加強：1.確?；颊叻降闹闄啵訌娫悍健颊唛g的交流；2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院及相關部門制定的規(guī)則，杜絕收紅包、亂開藥等現(xiàn)象；3.完善病案的存檔，避免產生糾紛時因不能提供病案而得不到合理的解決；4.對醫(yī)護人員的醫(yī)療行為進行評價，規(guī)范其行為；5.建立健全的醫(yī)療機構安保措施，重視醫(yī)院及醫(yī)護人員的安全，如建立完善的安檢、監(jiān)控系統(tǒng)，并針對突發(fā)的暴力事件建立緊急預警機制。

3.3 完善基本醫(yī)療衛(wèi)生制度

目前基本醫(yī)療制度的不完善也是造成醫(yī)療暴力的一方因素，完善遭受諸多詬病的醫(yī)療制度不僅能夠減少醫(yī)療暴力現(xiàn)象的發(fā)生，而且對我國全民醫(yī)療也有益處。我國將要建立的基本醫(yī)療衛(wèi)生法可以從以下幾個方面著手：1.繼續(xù)深化改革醫(yī)療體系，完善各個方面的制度，從根源上解決日益加劇的醫(yī)患矛盾；2.完善社會醫(yī)療保險制度，擴大受益范圍，并且可以借鑒國外經驗試水商業(yè)性質的醫(yī)療保險；3.保障基本衛(wèi)生保健的經費的投入，建立健全的藥品監(jiān)督管理制度，逐步減弱基礎醫(yī)療機構的盈利性質，并鼓勵民間個人、社會團體及外國資金設立醫(yī)院。

3.4 完善醫(yī)療糾紛解決機制

1.改革醫(yī)療鑒定制度

首先，完善醫(yī)療鑒定體系：成立完善的第三方醫(yī)療鑒定機構，聘請或邀請醫(yī)學界權威人士或醫(yī)學教授、專家等進行參與或監(jiān)督；借鑒民事仲裁制度，構建全國及各地方的鑒定成員數(shù)據庫，雙方當事人可以根據一定的規(guī)則自由選擇自己信任的鑒定人員組成鑒定委員會進行鑒定；其次，確立明確的鑒定標準：依照醫(yī)療事故復雜性的不同，選擇不同級別的鑒定機構；減少目前鑒定制度對同一事故重復鑒定的狀況，確立不同等級的鑒定機構只能鑒定一次的規(guī)則；最后，醫(yī)療事故一般較為嚴重、緊迫，應當盡量縮短鑒定的時間，同時對鑒定程序的相關問題進行進一步的明確。

2.完善醫(yī)療訴訟制度

一方面，因醫(yī)療糾紛的特殊性，應采取有關措施及時、更好地維護當事人的權益：（1）提高醫(yī)療糾紛訴訟的效率及便捷性；（2）對醫(yī)療訴訟費用施行更多的優(yōu)惠政策，降低維權成本；另一方面，完善證明方面的規(guī)定：（1）除實行舉證責任倒置外，針對醫(yī)療訴訟中最重要的兩類證據材料——病歷和鑒定結論做出認證和采信方面的具體規(guī)定，以防止欠缺醫(yī)療專業(yè)知識的法官自由裁量不當；（2）篡改病歷構成證明妨礙，除特殊情形外，醫(yī)方通常應承擔舉證不能或作出對篡改者不利判斷的法律后果。

3.發(fā)展和完善醫(yī)療糾紛的非訟機制

第一，堅持自愿和合法的原則，以中立身份進行協(xié)調，充分發(fā)揮行政調解的作用；第二，加強衛(wèi)生行政部門的自身建設，落實對醫(yī)療活動的監(jiān)督管理，完善行政處理機制，通過對行政違法違規(guī)行為的處理推進醫(yī)患信任；第三，完善制度，增加激勵，如明確規(guī)定醫(yī)療糾紛和解協(xié)議的法律效力，促進醫(yī)患雙方更多地協(xié)商和解；第四，大力發(fā)展針對醫(yī)療糾紛的專門性ADR （代替性糾紛解決機制）。應開拓創(chuàng)新，建立靈活多樣的糾紛解決機制，促進ADR的運用。比如，發(fā)展醫(yī)療糾紛訴前調解等司法ADR，并通過降低訴訟費用等方式引導當事人選擇；發(fā)展律師或民間團體主持醫(yī)療糾紛解決的ADR；以及設立專門的醫(yī)療糾紛調處和仲裁機構，仲裁員由醫(yī)療專家、衛(wèi)生官員、法律人士等組成，強調中立性評估和調解，實行一裁終局，不服仲裁裁決向法院起訴后，法院只進行形式審查等。

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作者簡介

黎林妮（1990-），女（漢族），廣西玉林人。西南政法大學民商法學院2013級民商法碩士研究生

李軍樂（1991-），男（漢族），河南安陽人。西南政法大學法學院2012級刑法碩士研究生。