陳素芹+++趙琳+++王寶典

[摘要] 目的 觀察磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)合鹽酸替羅非班治療急性冠脈綜合征的臨床效果及安全性。 方法 收集急性冠脈綜合征患者289例，其中觀察組147例給予磺達(dá)肝癸鈉（2.5 mg 皮下注射，1次/d，3～5 d），對照組142例給予依諾肝素（60 mg皮下注射，1次/d，3～5 d），兩組同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鹽酸替羅非班，觀察出血及臨床效果、心臟惡性事件等情況。 結(jié)果 兩組住院期間MACE（死亡、心肌梗死、頑固性心肌缺血、靶血管重建術(shù)）的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對照組重度出血、輕度出血、血小板減少的發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05）。 結(jié)論 磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)合替羅非班治療急性冠脈綜合征效果顯著、出血風(fēng)險(xiǎn)小，是安全、有效的。

[關(guān)鍵詞] 磺達(dá)肝癸鈉；依諾肝素；替羅非班；急性冠脈綜合征

[中圖分類號] R541.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）08（c）-0129-04

隨著冠心病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步闡明，對急性冠脈綜合征患者早期抗凝、抗血小板聚集治療的重要性要求較高，抗血小板治療已成為急性冠脈綜合征及冠脈介入術(shù)治療不可缺少的一部分，抗血小板及抗凝治療不充分，可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成而引起急性心肌梗死、猝死等急性突發(fā)事件，但是，強(qiáng)化抗血小板的應(yīng)用又可能引起出血并發(fā)癥，甚至造成嚴(yán)重后果，所以，合理應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物，平衡出血與血栓的風(fēng)險(xiǎn)，減少出血及血栓并發(fā)癥是臨床最關(guān)注的問題[1-2]。本研究旨在探討應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)合替羅非班治療急性冠脈綜合征的臨床效果、安全性及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月～2013年12月本院心內(nèi)科急性冠脈綜合征高危住院患者289例。其中觀察組147例，男83例，女64例，年齡55～81（68±12）歲。既往心肌梗死14例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或PCI 9例，吸煙史109例，高血壓病史101例，糖尿病史57例。對照組142例，男109例，女33例，年齡55～84（69±14）歲。既往心肌梗死17例，CABG或PCI 8例，吸煙史102例，高血壓病史98例，糖尿病史58例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

年齡≤85歲；急性冠脈綜合征高危患者；無應(yīng)用抗凝抗血小板聚集藥物禁忌證；未進(jìn)行急診PCI治療患者。高危急性冠脈綜合征（特征之一）：近48 h內(nèi)加重的缺血性胸痛發(fā)作；靜息心絞痛>20 min；肌鈣蛋白明顯增高；休息時(shí)胸痛發(fā)作伴有ST段改變>0.1 mV；新出現(xiàn)Q波，束支傳導(dǎo)阻滯。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

難以控制的高血壓（>180/110 mm Hg）；近期（<6個(gè)月）重大手術(shù)/外傷史、出血疾病史、腦血管病史；既往凝血疾病和血小板減少癥史及嚴(yán)重貧血；既往凝血疾病和血小板減少癥史及嚴(yán)重貧血；用華法林治療史。

1.4 方法

兩組均常規(guī)使用阿司匹林、氯吡咯雷雙聯(lián)抗血小板，觀察組給予磺達(dá)肝癸鈉（2.5 mg 皮下注射，1次/d，3～5 d），對照組給以依諾肝素（60 mg皮下注射，1次/d，3～5 d），兩組均聯(lián)合鹽酸替羅非班[負(fù)荷劑量25 μg/kg，繼以0.15 μg/（kg·min）， 靜脈維持，36～72 h]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率 ①死亡；②心肌梗死：再發(fā)胸痛持續(xù)時(shí)間>30 min；新出現(xiàn)的Q波，束支傳導(dǎo)阻滯，肌鈣蛋白I（cTnI）>正常上限的3倍；③頑固性心肌缺血：休息狀態(tài)下心絞痛持續(xù)時(shí)間≥20 min，新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變；④靶血管重建術(shù)：因嚴(yán)重的心肌缺血癥狀須行急診CABG或PCI。

1.5.2 出血并發(fā)癥 采用心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（TIMI）標(biāo)準(zhǔn)，重度出血：血紅蛋白下降>50 g/L（已知或未知出血部位）；顱內(nèi)出血；心臟壓塞。輕度出血：30 g/L<血紅蛋白下降≤50 g/L的已知出血部位出血；自發(fā)性肉眼血尿、嘔血或咯血等；無失血部位的出血是指40 g/L<血紅蛋白下降≤50 g/L，無明確出血部位。

1.5.3 血栓并發(fā)癥 急性心肌梗死、急性腦血栓形成、肺及外周血管血栓或栓塞事件。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間MACE發(fā)生率的比較

2.2 兩組住院期間出血、血小板減少發(fā)生率的比較

3 討論

急性冠脈綜合征發(fā)病最常見的原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化易損斑塊破裂誘發(fā)血小板聚集及血栓形成，血栓形成和自溶過程的動(dòng)態(tài)不平衡過程，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生不穩(wěn)定的阻塞病變從而引起急性心臟事件[3]，因此，抗血小板、抗凝治療是急性冠脈綜合征治療不可缺少的重要策略，同時(shí)也是預(yù)防急性冠脈綜合征發(fā)生出血及血栓事件的重要環(huán)節(jié)。GOLD實(shí)驗(yàn)顯示，常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物治療的血小板抑制率<60%，不能有效降低MACE事件的發(fā)生率，而強(qiáng)化抗栓就需要更強(qiáng)有力的抗血小板及抗凝藥物[4-5]。鹽酸替羅非班為一種高效、高選擇性的可逆性非肽類血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，不僅可以通過抑制GPⅡb/Ⅲa受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷，還可以抑制血小板激活過程中釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎癥因子，改善微循環(huán)狀態(tài)[6-7]?；沁_(dá)肝癸鈉是第一個(gè)人工合成的Ⅹa因子選擇性抑制劑，以1∶1的比例與抗凝血酶（AT）上的戊糖結(jié)構(gòu)結(jié)合而抑制因子Ⅹa，并使AT抑制因子Ⅹa的速率增加約300倍，且不與血小板結(jié)合，不抑制血小板的聚集，不與血小板因子4相互作用，不影響出血時(shí)間及發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥[8-10]。本研究選擇急性冠脈綜合征高危患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素聯(lián)合替羅非班，觀察住院期間出血、血栓事件、血小板減少和MACE發(fā)生率，結(jié)果表明，兩組住院期間死亡、心肌梗死或頑固性缺血、靶血管重建發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組出血及血小板減少的發(fā)生率明顯低于對照組。觀察組無一例發(fā)生大出血，且輕度出血發(fā)生率明顯低于對照組。臨床發(fā)現(xiàn)輕度出血后，減小替羅非班用量為4～5 ml/h后，出血現(xiàn)象均消失；2例明顯血小板減少患者停用依諾肝素及替羅非班后逐漸恢復(fù)正常，均未出現(xiàn)不良事件。OASIS-5研究結(jié)果表明，磺達(dá)肝癸鈉在降低 NSTE-ACS 的缺血事件（死亡、心肌梗死、難治性出血）上不劣于依諾肝素，更為重要的是磺達(dá)肝癸鈉顯著降低了與死亡相關(guān)的大出血風(fēng)險(xiǎn)，而且提高了長期生存率[11-13]。endprint

綜上所述，磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)合替羅非班在急性冠脈綜合征高?；颊咧械膽?yīng)用療效顯著，且具有很好的安全性。

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（收稿日期：2014-06-03 本文編輯：許俊琴）endprint

綜上所述，磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)合替羅非班在急性冠脈綜合征高?；颊咧械膽?yīng)用療效顯著，且具有很好的安全性。

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（收稿日期：2014-06-03 本文編輯：許俊琴）endprint

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